Par Nicolas Kristen & Benjamin Wolf
(Pièce d’archive, publiée pour la première fois en avril 2017)
Alors qu’il entre dans le bâtiment monumental, écouteurs dans les oreilles, et se dirige vers les ascenseurs verts au bout de la salle, Felix Wiesner est imperturbable par les scènes de hâte, de douleur et d’ennui qui se déroulent autour de lui.
Après une longue attente, il franchit les portes, remarquant avec désinvolture un vieil homme saignant abondamment du nez dans un bac à papier. L’ascenseur retentit à chaque étage, débordant les employés se précipitant vers leurs postes, naviguant dans les salles labyrinthiques aux carreaux orange et au sol gris. Arrivé sur son sol, Felix passe devant des personnes couchées en blouses bleues pour attirer l’attention des blouses blanches qui passent devant. Enfin, il atteint le dos, enfile son manteau blanc, attache ses baskets et sort dans le hall. Un autre quart de travail à l’AKH, l’Hôpital général de Vienne, a commencé pour le jeune résident en chirurgie.
En bonne santé le fait
« Au départ, je voulais étudier le droit », explique Félix, 25 ans. « Mais j’étais alors parmi les 100 candidats les plus performants sur 9 000 candidats au test d’entrée en médecine. Alors je l’ai essayé. »Après six mois dans un hôpital américain dans sa deuxième année, il était accro. « J’ai réalisé que j’étais vraiment bon dans ce domaine et que je pouvais accomplir de grandes choses, tout en aidant réellement les gens. »
Maintenant, Felix fait sa résidence chirurgicale à l’AKH. Avec plus de 9 000 employés et 1 500 médecins, l’hôpital est l’un des plus grands d’Europe.
Au fur et à mesure des systèmes de santé, l’Autrichien est un peu comme votre grand-mère : Parfois excentrique, un peu partout, mais toujours fervente attachée à votre bien-être et prête à mettre du temps, des efforts et de l’argent pour vous réparer, quels que soient vos maux réels (ou imaginaires). En 2016, l’Autriche en a dépensé 10.6% de son PIB sont consacrés aux soins de santé, soit environ 4 000 € par habitant, dont les quatre cinquièmes sont couverts par l’assurance maladie publique et publique, selon l’étude annuelle de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) » Coup d’œil sur la santé. »La couverture est presque universelle, grâce à la loi générale sur l’assurance maladie légale de 1956 (ASVG) stipulant que les soins de santé sont un « droit « . »L’État autrichien est à la hauteur de cette affirmation, obtenant une excellente 9e place de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS).
Avec le vieillissement de la population et des maladies chroniques comme le diabète, l’obésité ou la douleur à long terme qui se généralisent, le système autrichien, tout comme les services de santé nationaux en Europe, est de plus en plus sous pression. Les dépenses dans le secteur ont doublé depuis les années 1970 et bien que cela soit bien meilleur qu’aux États-Unis, où elles ont triplé, c’est un défi pour une société qui ne veut pas faire de compromis sur le principe des soins de santé universels.
Les médecins et les patients ont des griefs – de la nouvelle loi controversée sur les heures de travail au spectre insaisissable du redouté Zweiklassenmedizin (système médical à deux niveaux). Le débat autrichien, comme ailleurs, a ses propres particularités.
Ce qui est similaire, cependant, c’est le dilemme des politiciens: comment satisfaire les citoyens qui veulent d’excellents soins à des prix abordables, sans toucher aux structures dont ils sont devenus friands – de peur que les électeurs ne les punissent dans les urnes.
Le système de santé est une formidable énigme. Et même si le président Trump ne s’en rendait pas compte (« Personne ne savait que les soins de santé pouvaient être si compliqués! »28 février 2017), un homme le fait sûrement: le professeur Wolfgang Schütz, ancien recteur de l’Université de médecine de Vienne (MedUni) et critique sévère de la politique actuelle de soins de santé.
Faites-le jusqu’à ce que vous le cassiez
« Le système de santé en Autriche, comme dans toute l’Europe, est sur le point de s’effondrer, car nous manquons simplement de médecins. Mais la gravité de la situation n’a apparemment pas encore complètement saisi les personnes au pouvoir « , explique Schütz. Il déplore les politiques à courte vue visant à réparer les symptômes avec un plâtre rapide au lieu de traiter les causes.
Il y a vingt à trente ans, il fallait jusqu’à huit ou neuf ans aux jeunes médecins pour devenir médecin spécialiste, explique Schütz. Le système les obligeait à devenir à la fois médecins généralistes et spécialistes dans leur domaine respectif, tout en accumulant les soins et le travail administratif. « Pour mal payés qu’ils étaient, ils étaient un moyen bon marché de faire fonctionner la tige sy
sans embaucher plus d’infirmières ou de secrétaires », dit-il. Dans les années 2000, cependant, cela a commencé à changer et les jeunes diplômés ont commencé à chercher à l’étranger pour terminer leurs études. « Aujourd’hui, nous sommes confrontés à une pénurie de médecins généralistes dans les campagnes et de spécialistes dans les hôpitaux, où la mise en œuvre bâclée des nouvelles heures de travail a encore compliqué les choses. »
La nouvelle loi, basée sur une directive de l’UE de 2003, limitait les quarts de travail hebdomadaires à 48 heures en moyenne, permettant certaines exceptions lorsqu’elles sont calculées sur six mois. Promulguées ostensiblement pour améliorer à la fois les conditions de travail des jeunes médecins (parmi d’autres professionnels) et la qualité des soins – qui souhaitent se faire opérer par un médecin épuisé à la fin d’un quart de travail atrocement long, dit–on – les nouvelles règles ont ébranlé le système de santé autrichien.
Après avoir repoussé les changements pendant des années, l’Autriche a été bousculée en 2014 à l’expiration de la période de transition et a adopté à la hâte la « Arbeitszeitgesetz » (loi sur le temps de travail) de 2015, qui réduisait le nombre maximal d’heures de travail hebdomadaires de 60 à 48. Les médecins, habitués à travailler de longues heures bien payées pour assurer le bon fonctionnement du système, ont soudainement subi des pertes de salaire importantes tandis que les hôpitaux luttaient pour remplir leurs quarts de travail, ce qui a conduit à l’Erezteproteste (manifestations de médecins) largement couvertes tout au long de 2015. L’impasse a pris fin avec une augmentation de salaire de 20 à 30% pour de nombreux médecins et des exclusions temporaires aux nouvelles règles pour certains groupes. Embaucher jusqu’à un tiers de médecins de plus pour combler certains quarts de travail est toujours un travail en cours.
Pratique, pratique, pratique
Chirurgien en résidence Felix comprend les protestations. » Les jeunes chirurgiens veulent recevoir la meilleure formation, pouvoir bien traiter nos patients et progresser dans nos carrières. Mais pour y arriver, il faut exactement une chose: pratiquer, pratiquer, pratiquer. Vous pouvez avoir deux mains gauches et devenir un bon chirurgien – si vous le faites 2 000 fois. »Ce matin-là, Félix a eu l’occasion d’effectuer une chirurgie de routine sous les yeux vigilants du résident en chef, sur un patient qu’il avait rencontré et préparé la veille. Lors de la conférence de l’après-midi, toute l’équipe a débriefé les chirurgies de la journée, examinant les résultats et les progrès de chaque patient. Être chirurgien, ce n’est pas seulement être un as de la salle d’urgence – les compétences analytiques, l’empathie et la confiance en soi pour inspirer la confiance sont tout aussi importantes.
Mais ce n’est jamais assez. « Nous ne pouvons pas obtenir les heures, maintenant encore moins qu’avant. Après six ans de formation ici, je peux facilement faire une chirurgie de routine par moi-même, mais les plus avancées que j’ai peut-être effectuées cent fois, les rares seulement quelques fois. Puis un chirurgien des États-Unis. balaie, et a probablement fait la procédure 500 fois – bien sûr, il ira mieux. »
Assis après la fin effective de son quart de travail à 17h30 (la fin officielle était à 15h30), Felix essaie de se familiariser avec toute la documentation, les lettres de congé et les rapports qu’il était censé rédiger pendant la journée mais ne pouvait pas s’il voulait s’engager activement auprès des patients.
« Ce serait déjà beaucoup mieux si nous n’avions pas ces énormes quantités de travail sur papier », a-t-il grommelé.
Il passe environ 50% de son temps sur ce Papierkram et une à deux heures au téléphone, organisant des analyses par CHAT, consultant des collègues, organisant des rendez-vous. » Quand je reviens de mes rondes, j’ai besoin de 40 minutes pour documenter. » La solution ? « Des secrétaires et des infirmières plus qualifiées aideraient déjà beaucoup! »
En attendant, rattraper le travail pendant ses heures de repos doit suffire. « Nous avons tous signé les opt-out, mais nous sommes aussi ici pendant notre temps libre », avoue Felix. « Nous voulons faire des choses et nous voulons la pratique, alors nous sommes ici. »Mais les heures supplémentaires non payées ne sont bien sûr pas assurées, ce qu’il considère comme « ridicule. »
Se sent-il surmené? Pas le moins du monde. » J’adore mon travail. »
Salle d’urgence rechargée
Une autre façon de résoudre les problèmes épineux des hôpitaux comme l’AKH est de convaincre davantage de patients de consulter un médecin généraliste avant de se rendre aux urgences. Mais comme ceux–ci sont ouverts 24 heures sur 24 et sont gratuits pour tout assuré – c’est-à-dire presque tout le monde – de nombreux Autrichiens ont pris l’habitude de s’y rendre en premier. En conséquence, le pays compte 7,7 lits d’hôpitaux pour 1 000 habitants, soit 60% de plus que la moyenne de l’OCDE, moins que le Japon, la Corée du Sud, la Russie et l’Allemagne. Les temps d’attente peuvent être longs, mais les Autrichiens semblent rouler avec.
« Quand je vais aux urgences d’une clinique universitaire, je sais que je reçois le meilleur traitement », explique Thomas Horvath, professeur d’éducation physique de 35 ans à Vienne et père de deux enfants. « Lorsque des enfants se blessent à l’école, je peux d’abord demander son avis au médecin de l’école. Mais nous finirons toujours aussi à la clinique de l’hôpital. Qui sait si quelque chose peut être cassé? »
Les experts ont proposé des frais de salle d’urgence pour tenter de changer cette tendance, mais se sont heurtés à une résistance féroce. Dans de nombreux endroits, les infrastructures alternatives n’existent pas – et certains ne sont même pas sûrs que c’est une bonne idée.
Libérer les médecins?
« Les politiciens veulent mettre en place des centres de soins de santé primaires (SSP), que ce soit l’enfer ou les hautes eaux », explique le Dr. Thomas Szekeres, généticien humain, spécialiste de la chimie clinique, du diagnostic de laboratoire, membre du conseil d’administration de l’ AustrianZtekammer autrichienne (Association médicale), ainsi qu’ancien chef du conseil des travailleurs de l’AKH, il est l’un des leaders des manifestations des médecins.
» Nous sommes tous d’accord pour dire que les soins locaux sont essentiels au bon fonctionnement d’un système. Mais les propositions sur la table veulent ouvrir les SSP aux investisseurs privés et même au personnel non médical, et établir des contrats séparés avec les médecins. Cela affaiblirait la solidarité et ouvrirait la voie à un Zweiklassenmedizin. » Certains assureurs privés proposent déjà leurs propres salles d’urgence, note-t-il.
« Mais avec les niveaux de rémunération actuels des médecins généralistes, nous ne pouvons même pas garder nos propres médecins dans le pays, encore moins attirer davantage pour des centres de soins régionaux mal conçus. »
L’idée d’un Zweiklassenmedizin est le cauchemar perpétuel du débat autrichien sur les soins de santé, décrié par les médecins et les patients et méprisé par les politiciens désireux de ne pas contrarier leurs électeurs. La réalité est cependant plus complexe, comme le sait d’expérience la fonctionnaire Karin Steiner, 61 ans.
Après des années de douleurs chroniques au genou, elle a finalement accédé aux conseils de son médecin généraliste pour se faire opérer. Avec un état non critique, elle avait le choix d’attendre quelques mois ou de payer quelque chose en plus pour le faire immédiatement dans une clinique privée. « Heureusement, mon assurance privée l’a couvert et tout s’est bien passé. J’ai même une chambre pour moi « , rapporte-t-elle. Pourtant, « le service n’était pas meilleur que dans les hôpitaux publics, je dois dire. »
Le choix entre Kassenärzte (la grande majorité, dont les honoraires sont entièrement pris en charge par l’assurance maladie publique), Wahlärzte (à qui vous devez payer une recharge) et Privatärzte (où vous payez tout vous-même) reflète également ce système en couches. En Autriche, ainsi, une assurance privée supplémentaire vous aide principalement à obtenir plus de confort, plus de choix de médecin (souvent ceux qui ont une expertise non traditionnelle comme la médecine chinoise) et des rendez-vous plus rapides, mais pas un meilleur traitement en soi.
Tant les critiques que les accusés sont d’accord sur ce point et insistent avec ferveur sur le fait que personne n’ayant besoin de soins urgents ne sera jamais refusé.
Prendre soin, c’est partager
De nombreux problèmes existants dans le système pourraient être atténués en embauchant plus d’ambulanciers paramédicaux, de soignants et d’infirmières professionnelles, souligne Szekeres. Actuellement, cependant, les emplois dans le secteur des soins sont si mal payés que la plupart sont occupés par des étrangers, dont beaucoup viennent des nouveaux États membres de l’UE. Le nouveau régime gouvernemental proposé par le ministre des Affaires étrangères et prodige de l’ÖVP, Sebastian Kurz, pour limiter les paiements des allocations familiales autrichiennes pour les citoyens de l’UE travaillant ici et dont les enfants vivent à l’étranger, équivaut à une nouvelle réduction de la rémunération des employés de ces secteurs et pourrait aggraver la compression, avertit Szekeres.
« Un véritable « New Deal » « , dit Szekeres, faisant allusion aux réformes promises par le chancelier SPÖ Christian Kern, « serait un pas décisif vers un système intégré où les soins de santé, le soutien social, les soins aux personnes âgées et le conseil aux jeunes sont tous interconnectés. »Cela permettrait aux différents services « de mettre en commun les ressources, les informations et les responsabilités et de travailler ensemble vers des objectifs communs » – certainement une vision dans un pays où les dépenses de santé sont réparties à 40/60 entre impôts et cotisations sociales. Dans le système actuel, chacun est redevable au gouvernement fédéral et aux régions, et les réformateurs sont souvent pris dans le réseau de 18 Krankenkassen publics indépendants (assurance maladie légale). Celles-ci vont des Gebietskrankenkassen (GKK) pour les salariés de chaque Bundesland (État), aux fonds spéciaux pour les fonctionnaires, les travailleurs indépendants, les agriculteurs ou les curiosités comme l’assurance maladie (mandatée publiquement) des industries autrefois publiques comme le groupe sidérurgique Voestalpine, la branche autrichienne du géant papetier britannico-sud-africain Mondi et le Wiener Linien de la ville de Vienne.
Alors que la plupart des commentateurs semblent suggérer qu’il faut plus d’argent, d’une manière ou d’une autre, ils appellent en fait à une refonte intelligente mais audacieuse de l’ensemble de la structure.
Ramenez-les à la maison
» Nous avons eu dix ans pour mettre en place cette nouvelle infrastructure, cela n’a tout simplement pas eu lieu « , se plaint Félix. Pendant son quart de nuit de 12 heures de garde, il aime s’arrêter au poste des infirmières pour discuter. Le sous-effectif et les bas salaires sont des préoccupations qu’ils expriment, ainsi que la confusion croissante des patients avec les changements fréquents de quart de travail. « Souvent, les gens ne se sentent pas suffisamment appréciés », dit-il. « Surtout si vous n’êtes officiellement même pas autorisé à « travailler » mais que vous êtes toujours là, car, bien sûr, vous voulez aider vos patients. »La pénurie de médecins est un problème fait maison, pense Felix. « Nous avons 1 600 étudiants en médecine qui commencent chaque année dans les universités de Vienne, Graz, Linz et Innsbruck. Cela suffirait à lui seul pour un pays de notre taille – mais il faut les convaincre de rester, en particulier les ambitieux. Cela n’arrive tout simplement pas. Si vous voulez devenir un chirurgien de haut niveau, vous devez vous rendre en Suisse où ils ne limitent pas votre temps de travail et de formation. »
L’ancien directeur de MedUni, Schütz, est d’accord. « Vous pouvez réorganiser les quarts de doctorat comme ils le font en Allemagne, afin que les chirurgiens reçoivent plus de formation. Vous pouvez soulager les médecins de la bureaucratie et vous pouvez mettre en place des SSP sensés avec des soignants, des pharmaciens, des psychologues, des travailleurs sociaux, des ergothérapeutes et de jeunes médecins généralistes mieux payés None Rien de tout cela ne coûte plus d’argent, il suffit de cerveaux et de tripes pour le faire. »Thomas Szekeres est d’accord: « La santé coûte de l’argent. Mais plus important encore, il faut de l’imagination et le courage d’appeler les choses par leur nom. »
Délivrance
A 9h00, exactement l’heure à laquelle il est arrivé à l’AKH la veille, Felix Wiesner se détache de son quart de nuit de garde et prépare le transfert de ses patients au prochain chirurgien en résidence. Il enlève son manteau blanc, attrape l’un des ascenseurs verts en mouvement incessant et atteint le grand hall d’entrée, où l’agitation des médecins prenant une collation rapide, des patients en blouse d’hôpital bleue déambulant et des nouveaux arrivants se dirigeant vers le bon bureau bat à nouveau son plein.
Branchant ses écouteurs, Felix sort des grandes portes vitrées pour entrer dans le soleil de la place et prend une grande bouffée d’air frais. « Il n’y a vraiment pas de travail dans le monde entier que je préfère faire », dit-il encore avec un sourire et se dirige vers le U-Bahn.
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