Endocardite de Streptococcus bovis et Son Association avec une Maladie Chronique du Foie: Un Facteur de Risque Sous-Estimé

Résumé

Streptococcus bovis comprend un groupe de cocci à gram positif qui appartiennent au groupe D de la classification de Lancefield et se trouvent dans la flore intestinale de 10% de la population saine et chez 29% à 55% des patients atteints de maladies inflammatoires de l’intestin ou de cancer du côlon. Sur la base d’études de réassociation de l’ADN, une nouvelle classification taxonomique du groupe S. bovis a été proposée : Streptococcus galloticus pour le biotype I de S. bovis (S. bovis I) et Streptococcus infantarius (récemment renommé Streptococcus lutetiensis) et Streptococcus pasteurianus pour les biotypes II/1 et II/2 de S. bovis, respectivement. Cependant, étant donné que les procédures permettant d’identifier avec précision les nouvelles espèces ne sont pas encore entrées en usage général, nous utiliserons la nomenclature traditionnelle de S. bovis I et de S. bovis biotype II (S. bovis II).

L. bovis est de plus en plus reconnu comme une cause d’endocardite infectieuse en Europe du sud mais pas aux États-Unis. Cependant, les connaissances actuelles concernant cette condition émergente semblent à la fois incomplètes et controversées. L’endocardite causée par S. bovis I mais pas S. bovis II a été associée à une malignité gastro-intestinale sous-jacente. Cependant, des rapports sporadiques ont également suggéré l’association possible d’une bactériémie ou d’une endocardite de S. bovis I avec une maladie du foie ou une maladie néoplasique en dehors du tractus intestinal.

Plusieurs centres cardiologiques ont récemment rapporté les caractéristiques cliniques de l’endocardite de S. bovis. Dans différents contextes, l’endocardite de S. bovis a été décrite soit comme une maladie « relativement bénigne » avec un risque embolique élevé mais une faible mortalité, soit comme une affection « grave » associée à un taux de mortalité élevé malgré la diminution du risque embolique. De plus, outre l’association reconnue avec des lésions intestinales, ces études n’ont pas étudié le rôle possible d’autres conditions prédisposantes pour S. dans le cadre d’une évaluation prospective de patients consécutifs atteints d’endocardite infectieuse traités à l’Hôpital universitaire de Naples (Italie), nous avons observé que S. bovis se classait comme le deuxième agent pathogène associé à l’endocardite depuis 2000. En conséquence, dans cette étude, nous avons évalué les caractéristiques épidémiologiques, microbiologiques et cliniques de l’endocardite de S. bovis chez une série de patients italiens traités entre janvier 1990 et août 2003. En particulier, nous avons étudié si, dans notre ville, l’endocardite de S. bovis est associée à des lésions gastro-intestinales uniquement ou également à une maladie du foie, et si cette infection cardiaque émergente ressemble ou a une évolution plus agressive que l’endocardite due à d’autres espèces streptococciques faciles à traiter (par exemple, les streptocoques du groupe viridans).

Patients et méthodes

Tous les patients atteints d’endocardite infectieuse hospitalisés dans notre centre de soins tertiaires ont été évalués de manière prospective pour identifier les agents pathogènes responsables, les susceptibilités aux antibiotiques, les complications et l’efficacité des traitements. Parmi les 199 patients consécutifs présentant une endocardite infectieuse définie observée depuis janvier 1990, 30 (15,1 %) présentaient une endocardite de S. bovis. Le diagnostic d’endocardite a été posé selon les critères Duke pour les patients admis depuis 1994 et a été revu avec les mêmes critères pour les personnes hospitalisées plus tôt.

Tous les patients ont subi un dépistage complet comprenant des hémocultures (3 over sur 12 h), des tests de réponse en phase aiguë, une numération formule sanguine complète et des évaluations biochimiques et virologiques, y compris des tests de détection des marqueurs du virus de l’hépatite B (VHB) et du virus de l’hépatite C (VHC). Pour tous les patients, une échocardiographie transthoracique et / ou transoesophagienne, une radiographie thoracique et une échographie abdominale complète ont été réalisées au cours des premiers jours d’hospitalisation.

Tous les signes et symptômes suggérant un événement embolique (p. ex., un dysfonctionnement neurologique ou visuel soudain, des douleurs abdominales, une hématurie, une ischémie dans la circulation périphérique, une gêne thoracique et une dyspnée brutale) ont été évalués. Les patients présentant des embolies périphériques suspectées ou présentant une récidive de fièvre pendant le traitement antibiotique ont subi une tomodensitométrie ou une IRM, une scintigraphie osseuse ou pulmonaire, un examen Doppler échocolore vasculaire ou une échographie abdominale supplémentaire, selon les indications cliniques. Les événements emboliques majeurs ont été considérés comme ceux impliquant le cerveau, la rate, les reins, les yeux ou les poumons.

Patients atteints de S. l’endocardite bovis I a subi une coloscopie. Les polypes intestinaux ont été évalués histologiquement et le terme « adénome avancé » a été réservé aux adénomes d’un diamètre > 1 cm concomitants à des résultats histologiques tubulovilleux ou villeux, à une dysplasie de haut grade ou à un carcinome précoce.

Le diagnostic de cirrhose du foie a été établi sur la base des résultats des examens cliniques et biochimiques et de l’échographie (motif grossier, bordures irrégulières, hypertrophie du lobe gauche et hypertension portale). Les bactéries ont été identifiées à l’aide de méthodes conventionnelles (coloration de Gram et test de catalase), et la détermination des espèces a été effectuée à l’aide du Strep API 20 (BioMèrieux). Des études de sensibilité aux antibiotiques ont été effectuées par la méthode Kirby-Bauer; la détermination de la CMI et de la concentration bactéricide a été effectuée à l’aide d’une méthode de microdilution, conformément aux lignes directrices du NCCL.

Pour l’analyse statistique, les différences entre les variables continues, résumées en valeurs moyennes ± SD, ont été analysées avec le test t de Student lorsqu’elles sont normalement distribuées; sinon, ils ont été analysés à l’aide du test U de Mann-Whitney. Les différences entre les fréquences ont été analysées à l’aide du test χ2. Une valeur P de ⩽.05 a été supposé indiquer une signification statistique.

Résultats

Trente patients avaient une endocardite à S. bovis (28 cas étaient dus à S. bovis I et 2 à S. bovis II). Les caractéristiques démographiques et cliniques de ces patients et de 169 patients atteints d’endocardite non–S. bovis sont rapportées dans le tableau 1. L’âge était de 58,6 ± 12,4 ans pour le groupe endocardite de S. bovis et de 46,0 ± 17,0 ans (P =.001) pour tous les patients atteints d’endocardite. Il est à noter que 23 (77 %) des 30 patients atteints d’endocardite de S. bovis avaient été observés depuis 2000. L’endocardite de S. bovis avait une prévalence de 7% entre 1990 et 1999 et, depuis 2000, une prévalence de 25,3%. Les détails des patients atteints d’endocardite de S. bovis sont rapportés dans le tableau 2.

Études échocardiographiques. Vingt-sept patients avaient une valve native infectée et 3 avaient une valve prothétique infectée. Sur les 27 cas d’infection valvulaire native, 12 concernaient des valvules mitrales et aortiques, 8 des valvules aortiques, 4 des valvules mitrales, 1 des valvules aortiques et tricuspides et 2 des valvules tricuspides. Les 3 cas d’infection valvulaire prothétique concernaient 2 valvules aortiques et 1 valvule mitrale. Une atteinte bivalvulaire a été observée plus fréquemment chez les patients atteints d’endocardite de S. bovis que chez ceux atteints d’endocardite due à d’autres microorganismes (13 sur 30 contre 13 sur 169; P <.001). Tous les patients avaient au moins 1 végétation valvulaire et 14 avaient ⩾2 végétations. Neuf patients ont eu une valve rompue.

Évaluation du foie. Une maladie chronique du foie a été observée chez 17 (60,7%) des 28 patients atteints d’endocardite de S. bovis I. La maladie du foie était liée au virus chez 14 patients (12 avec une maladie à VHC et 2 avec une maladie à VHB), était associée à un abus d’éthanol chez 2 patients et était cryptogénique chez 1 (patient 19). Aucun des patients n’avait d’antécédents de toxicomanie. Onze patients présentaient une cirrhose du foie, 3 une fibrose diffuse et 3 une hépatite chronique. Parmi les patients cirrhotiques, 1 (patient 12) avait déjà subi une hépatectomie partielle pour un carcinome hépatocellulaire et 4 (patients 4, 25, 26 et 28) présentaient une cirrhose décompensée avec ascite à l’admission à l’hôpital.

Parmi les 169 patients atteints d’endocardite non liée à S. bovis, une maladie hépatique chronique a été observée chez 26 (15,3%; 25 avaient une maladie à VHC et 1 une maladie à VHB); 3 patients avaient une cirrhose du foie et 14 avaient des antécédents de consommation de drogues injectables. Ainsi, la prévalence des maladies chroniques du foie chez les patients atteints de S. l’endocardite de bovis I était significativement plus élevée que chez les personnes atteintes d’endocardite avec une autre étiologie (60% vs 15,3%; P <.001).

Évaluation de la coloscopie. Vingt-sept des 28 patients atteints d’endocardite de S. bovis I ont subi une coloscopie et des polypes ont été trouvés chez 14 (52%). Un patient (patient 9) n’a pas subi cette intervention en raison de conditions cliniques sévères (insuffisance cardiaque congestive et embolies multiples) et est décédé 7 jours après son hospitalisation. Parmi les 14 patients atteints d’adénome, 5 avaient des polypes adénotubulaires, 8 avaient un adénome avancé (dont 4 avaient plusieurs polypes) et 1 avait un adénocarcinome du côlon. Quatre patients (patients 10, 17, 26 et 27) présentaient à la fois des lésions du côlon et une maladie chronique du foie (tableau 2).

Les 2 patients atteints d’endocardite de S. bovis II avaient une fonction hépatique normale. Un (patient 6) a subi une coloscopie et aucune lésion intestinale n’a été trouvée. Il avait un très mauvais état dentaire, ce qui était une porte d’entrée possible pour les agents pathogènes. L’autre (patiente de 18 ans) était une femme de 21 ans avec des rhagades anales enflammées.

Événements emboliques. Trente-quatre événements emboliques sont survenus chez 22 (73,3 %) des 30 patients (tableau 2). L’incidence des événements emboliques chez les patients atteints d’endocardite de S. bovis était plus élevée que chez ceux atteints d’endocardite en raison d’une autre étiologie (22 sur 30 contre 68 sur 169 patients; P =.002). Parmi ces 22 patients, l’embolie a impliqué le cerveau chez 40,9%, la rate chez 27,3% et les reins et les poumons chez 9,1%. Aucune différence dans la distribution des embolies périphériques n’a été notée entre les patients atteints d’endocardite de S. bovis et les patients non atteints d’endocardite de S. bovis.

Des embolies étaient déjà présentes à l’admission chez 14 (46,7%) des 30 patients. Des événements emboliques à l’hôpital sont survenus chez 18 patients (60%), malgré un traitement antibiotique approprié. La plupart de ces événements emboliques ont été observés 8 à 21 jours (15,6 ± 9,8 jours) après le début du traitement. Il est intéressant de noter que 9 patients présentant des embolies à l’hôpital avaient eu un événement embolique avant leur admission. De plus, les embolies survenant pendant l’hospitalisation semblaient être plus fréquentes chez les patients atteints d’une maladie du foie.

Diskite. À l’admission, 7 patients atteints d’endocardite de S. bovis (23.3%) présentaient des signes et des symptômes de diskite, et 5 d’entre eux avaient également connu des événements emboliques majeurs avant l’hospitalisation. En revanche, seul 1 patient (qui avait une endocardite à Staphylococcus aureus) parmi les 169 patients atteints d’une endocardite causée par d’autres agents présentait une atteinte vertébrale (P <.001). Il est intéressant de noter que pour les 7 patients atteints d’atteinte de la colonne vertébrale, les symptômes de la diskite étaient les manifestations cliniques initiales de la maladie. L’IRM de la colonne vertébrale du patient 16 atteint de diskite sévère est illustrée à la figure 1.

Études de sensibilité aux antibiotiques. Toutes les souches étaient sensibles à la pénicilline, à l’ampicilline, à la vancomycine et à la teicoplanine. Une résistance à plusieurs antibiotiques a été notée: 73% des souches étaient résistantes à la tétracycline, 63% à l’érythromycine, 40% au triméthoprime-sulfaméthoxazole, 23% à la ciprofloxacine et 17% à l’ofloxacine. Parmi les aminoglycosides, 57% des souches étaient résistantes à l’amikacine, 53 % à la tobramycine, 13 % à la gentamicine et 10 % à la nétilmicine; aucun cas de résistance élevée. Vingt-deux (73%) des 30 souches étaient résistantes à la streptomycine; parmi celles-ci, 6 (27%) présentaient une résistance élevée (CMI de la streptomycine, > 2000 mg /L).

Traitement. Dix-huit patients ont été traités avec un traitement médical seul et 12 avec un traitement médical et une chirurgie. Trois patients (patients 13, 28 et 30) ont nécessité une chirurgie cardiaque précoce peu de temps après leur hospitalisation. Le traitement antibiotique était, dans la plupart des cas, une combinaison d’ampicilline (12 g iv) et de gentamicine (3 mg / kg par jour iv) ou de nétilmicine (5 mg / kg par jour iv) pendant les 2 premières semaines, suivie de l’ampicilline seule pendant 2 semaines supplémentaires. Pour les patients atteints de diskite, la ciprofloxacine ou la lévofloxacine ont remplacé l’aminoglycoside après la deuxième semaine de traitement. Ces derniers patients ont été traités pendant 2 mois.

Cinq (16,7%) des 30 patients sont décédés; 3 avaient reçu un traitement médical seul et 2 avaient subi une intervention chirurgicale. Le décès a été le résultat d’une embolie cérébrale sévère chez les patients 9 et 28, d’une cirrhose du VHC décompensée chez les patients 4 et 25 et de complications post-chirurgicales chez le patient 5.

L’intervalle entre l’apparition de la fièvre et le diagnostic était de 118,3 ± 55,3 jours (intervalle, 42-240 jours) pour les patients nécessitant une intervention chirurgicale et de 73,7 ± 40,2 jours (intervalle, 30-180 jours) pour ceux qui se rétablissaient avec un traitement médical seul (P =.028).

Discussion

Cette étude a été réalisée pour mieux élucider certains aspects importants de l’endocardite de S. bovis, une maladie qui a récemment suscité de l’intérêt pour son incidence apparemment croissante au cours des dernières années. En effet, 77% des patients de cette série ont été vus au cours des 4 dernières années.

Nous avons confirmé que l’endocardite due à une infection à S. bovis I était associée à un âge avancé et à une atteinte plus fréquente des valves indigènes (aortique seule ou en association avec d’autres valves). Cependant, la découverte la plus intéressante chez nos patients atteints de S. l’endocardite bovis I était que, outre l’association déjà établie avec des lésions du côlon (47% dans cette série), nous avons trouvé une association remarquable avec une maladie chronique du foie (60%). Ces données sont plus remarquables si l’on considère que la prévalence de la maladie du foie chez nos patients atteints d’endocardite due à d’autres microorganismes était de 15,3% et, si les toxicomanes sont exclus, de 7,1%.

L’association d’une bactériémie ou d’une endocardite de S. bovis avec une maladie chronique du foie n’a été précédemment rapportée que dans des rapports de cas anecdotiques ou des études rétrospectives. Dans des séries récentes, l’association avec une maladie du foie n’a pas été évaluée. Une étude rétrospective portant sur 92 patients présentant une bactériémie ou une endocardite due à S. bovis a montré la présence d’une maladie du foie chez 50% des patients en tant qu’affection associée unique ou, moins souvent, associée à des lésions coliques. Nous avons également observé que les maladies du foie et les adénomes du côlon s’excluaient mutuellement chez tous nos patients sauf 4.

S. bovis I est un habitant normal du tractus gastro-intestinal, et le port fécal est encore plus élevé chez les patients atteints de néoplasmes du côlon. Par conséquent, il est concevable que la bactériémie spontanée, via la néoangiogenèse tumorale et la nécrose de la paroi vasculaire, puisse entraîner une colonisation valvulaire et une endocardite. En outre, des maladies autres que le cancer du côlon, telles que la cirrhose du foie, peuvent prédisposer les patients à une bactériémie systémique due à un shunt sanguin intrahépatique et à une clairance bactérienne altérée du sang porte. Des conditions de microenvironnement favorables à la prolifération des bactéries anaérobies et de S. bovis peuvent être induites par le TNF-α. Des taux élevés de cette cytokine sont trouvés chez les patients atteints d’une maladie hépatique virale chronique et sont corrélés à la gravité de la maladie.

Une autre observation importante qui a émergé de cette étude est le taux particulièrement élevé d’atteinte bivalvulaire (43%) et d’embolie (73,3%) chez les patients atteints d’endocardite de S. bovis, par rapport à ceux atteints d’endocardite causée par d’autres agents. Des données similaires ont récemment été rapportées par d’autres. L’endocardite infectieuse impliquant plusieurs valves est peu fréquente. Dans notre série, la participation bivalvulaire était de 12,3% dans la population générale (43,3% chez S. endocardite bovis et 7,7% dans d’autres endocardites). Une bactériémie continue et la capacité de S. bovis à adhérer au collagène, à la fibronectine et à la laminine peuvent expliquer la tendance de S. bovis à infecter > 1 valve.

L’endocardite causée par S. bovis I était fréquemment compliquée par un taux élevé d’événements emboliques (73,3% des patients), souvent multiples. En raison de leurs taux d’albumine plus faibles, les patients cirrhotiques semblaient plus sujets aux embolies. Cette constatation est conforme à notre rapport précédent selon lequel de faibles taux d’albumine peuvent être un prédicteur de l’embolie. Bien que la plupart de ces embolies majeures se soient produites dans une phase antérieure de la maladie, il n’était pas rare de les observer même dans une phase ultérieure, malgré un traitement antibiotique approprié. Cela contraste avec l’hypothèse selon laquelle le risque d’embolie devrait diminuer à mesure que le traitement spécifique se poursuit. Le taux élevé d’embolie tardive dans notre série peut s’expliquer, au moins en partie, par le taux élevé d’atteinte bivalvulaire, la présence de végétations multiples et le taux élevé d’embolies déjà présentes à l’admission. En effet, une incidence élevée d’embolies tardives a été rapportée chez des patients ayant déjà eu un événement embolique au cours de l’évolution de la maladie.

Un aspect particulier de l’endocardite infectieuse de S. bovis semble être l’atteinte vertébrale, ce qui est rare dans les cas d’endocardite infectieuse due à d’autres agents pathogènes. Dans cette série, il était de 23,3 %, ce qui est similaire à celui observé ailleurs. Une spondylodiskite due à S. bovis lors d’une bactériémie avec ou sans endocardite a été rapportée. À ce jour, la pathogenèse de l’atteinte de la colonne vertébrale pendant l’endocardite est controversée. En particulier, on peut se demander si la diskite doit être considérée comme un phénomène embolique ou le résultat de l’ensemencement pendant la bactériémie. Dans notre série, la diskite était toujours le premier signe de maladie. Il semble que ce microorganisme puisse avoir un tropisme particulier pour la colonne vertébrale, et on peut soutenir que la colonisation osseuse se produit simultanément à la colonisation valvulaire lors d’une bactériémie prolongée plutôt que comme conséquence d’une embolie périphérique. Les symptômes de la diskite peuvent entraîner un diagnostic retardé d’endocardite et le risque de complications graves qui en découle.

Une découverte particulière de cette série a été l’observation de 2 patients atteints d’endocardite de la valve tricuspide. L’endocardite valvulaire tricuspide due à S. bovis semble être une affection peu fréquente; à ce jour, seuls 7 cas ont été rapportés dans la littérature. La virulence des organismes et des défauts septaux ou des résultats valvulaires anormaux peuvent jouer un rôle.

La mortalité hospitalière due à l’endocardite de S. bovis a été rapportée à 2% -18%; dans notre série, elle était de 16,7%. Il est logique de supposer que la mortalité dans cette série peut être influencée par une combinaison de différents facteurs, tels que les conditions cliniques sous-jacentes, le retard dans le diagnostic et la gravité de l’embolie et de l’atteinte valvulaire. En effet, il y avait un retard important dans le diagnostic pour les patients décédés ou nécessitant une intervention chirurgicale.

En conclusion, ce rapport souligne qu’en plus de l’atteinte colique, il existe une relation étroite entre la maladie du foie et l’endocardite de S. bovis I, du moins dans notre ville; par conséquent, une étude attentive de la fonction hépatique chez ces patients est recommandée. S. l’endocardite bovis est caractérisée par un taux élevé d’atteinte bivalvulaire et d’embolie. L’apparition de la maladie peut être atypique, avec des complications inhabituelles telles que la diskite qui peuvent retarder le diagnostic et aggraver le pronostic. Dans un avenir proche, des études spécifiques sur la diversité des sous-espèces pourraient clarifier les différents comportements épidémiologiques et cliniques des souches appartenant au groupe S. bovis.

Remerciements

Nous remercions le Prof. Bruno Hoen et le Dr. Chistopher H. Cabell d’avoir examiné l’article de manière critique et Geltrude Fiorillo pour son aide technique précieuse.