Lorsqu’un fournisseur traite un patient Medicare, le fournisseur doit indiquer à Medicare quels services ont été fournis afin que Medicare puisse rembourser le médecin le montant correct. Certains services ont des montants de remboursement plus élevés que d’autres – une affection plus grave coûtera généralement plus cher au fournisseur à traiter et, par conséquent, le fournisseur reçoit un remboursement supplémentaire de l’assurance-maladie.
Les fournisseurs contraires à l’éthique peuvent dire à Medicare qu’ils ont fourni un service plus cher qu’ils ne l’ont fait en réalité, ce qui fait que le fournisseur reçoit plus d’argent de Medicare qu’il ne le devrait. Ceci est connu sous le nom de « upcoding » et constitue une violation de la Loi fédérale sur les fausses réclamations (« FCA »).
Qu’est-ce que l’assurance-maladie?
Medicare fournit une couverture de santé à des millions d’Américains. Lorsqu’un fournisseur de services médicaux fournit des services à un bénéficiaire de l’Assurance-maladie, le fournisseur soumet une facture à l’assurance-maladie pour être payé. D’une manière générale, les fournisseurs soumettent un formulaire de réclamation électronique à Medicare qui utilise des codes de procédure, appelés codes HCPC ou CPT, pour indiquer à Medicare quels services ont été fournis. Les fournisseurs doivent certifier que les informations figurant sur le formulaire de remboursement sont véridiques, exactes et complètes.
Après avoir reçu la demande de remboursement, Medicare examine la demande en fonction des informations soumises par le fournisseur, et si Medicare détermine qu’une demande est couverte, elle rembourse le fournisseur. Au cours de ce processus, l’assurance-maladie doit s’appuyer sur les informations soumises par le fournisseur, notamment sur le fait que les services que les fournisseurs disent avoir été fournis l’ont été et que le fournisseur a utilisé le code de procédure correct. L’assurance-maladie n’a pas les ressources nécessaires pour examiner toutes les demandes de remboursement soumises par un fournisseur et, par conséquent, il est extrêmement important que les fournisseurs soumettent des informations précises lors des demandes de remboursement.
False Claims Act Responsabilité en cas de fraude par Upcoding
En vertu de la FCA, il est illégal pour quiconque de soumettre une « réclamation fausse ou frauduleuse » pour le remboursement de Medicare. De plus, la FCA permet aux personnes ayant connaissance de la fraude à l’assurance-maladie de poursuivre au nom du gouvernement pour récupérer les fonds obtenus frauduleusement et, comme incitation à porter les réclamations, de conserver une partie du recouvrement.
Qu’est-ce que le Upcoding ?
Le « Upcoding » est « une forme courante de fraude à l’assurance-maladie » et « est la pratique consistant à facturer à l’Assurance-maladie des services médicaux ou de l’équipement désigné en vertu d’un code qui coûte plus cher que ce dont un patient avait réellement besoin ou était fourni. »Autrement dit, un fournisseur commet une fraude de surcodage s’il présente des réclamations avec des codes CPT représentant un niveau de soins supérieur à celui réellement fourni. »
Par exemple, si un médecin effectue une intervention thoracique mineure mais facture l’assurance-maladie en utilisant le code de facturation pour la chirurgie à cœur ouvert, le médecin a commis une fraude de surcodage car le code de facturation pour la chirurgie à cœur ouvert prévoit un remboursement plus élevé que le code de facturation pour la procédure thoracique mineure. Autrement dit, le médecin recevra plus d’argent qu’il n’aurait dû pour les services réellement fournis.
Les demandes upcodées sont de fausses demandes au sens de la CAF parce qu’un fournisseur facture à Medicare un service qui n’a pas été réellement fourni et demande à Medicare de fournir un remboursement plus élevé que celui auquel le fournisseur a droit.
Comme l’explique Medicare aux fournisseurs de soins médicaux, « lorsque vous soumettez une réclamation pour des services rendus pour un patient de Medicare, vous déposez une facture auprès du gouvernement fédéral et certifiez que vous avez reçu le paiement demandé et que vous vous êtes conformé aux exigences de facturation. »Un fournisseur qui facture l’assurance-maladie pour des services upcodés enfreint cette certification et est donc responsable en vertu de la FCA.
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HCPCS est l’acronyme de Healthcare Common Procedure Coding System. CPT signifie Terminologie procédurale actuelle.
Voir généralement CMS, Medicare Billing: 837P et formulaire CMS-1500.
Formulaire CMS 1500, disponible à https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/Downloads/CMS1500.pdf.
CMS, Éviter la fraude à l’assurance-maladie & Abus: Une feuille de route pour les médecins (Août. 2016) disponible à l’adresse https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/Downloads/Avoiding_Medicare_FandA_Physicians_FactSheet_905645.pdf (« Le gouvernement fédéral compte sur les médecins pour soumettre des réclamations exactes lorsqu’ils demandent le paiement d’articles et de services de soins de santé couverts par Medicare. »).
31 U.S.C. § 3729(a)(1).
31 U.S.C. §§ 3729, 3730.
États-Unis ex rel. Bledsoe c. Cmty. Système de santé., Inc., 501 F.3d 493, 498 n. 2 (6e Cir. 2007) (les guillemets internes sont omis).
États-Unis ex rel. Harris c. Bernad, 275 F. Supp. 2d 1, 4 (D.D.C. 2003).
États-Unis ex rel. Bennett c. Boston Sci. Société, 2011 WL 1231577, (S.D. Tex. Mar. 31, 2011).
CMS, Éviter la fraude à l’assurance-maladie & Abus: Une feuille de route pour les médecins, à 7 (août. 2016) disponible chez https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/Downloads/Avoiding_Medicare_FandA_Physicians_FactSheet_905645.pdf