Lorsqu’il s’agit de patients âgés, une fréquence cardiaque lente peut être normale ou risquée. Des taux aussi bas que 40 battements / minute peuvent être normaux et résulter simplement d’une réponse diminuée à l’épinéphrine ou à la stimulation bêta-adrénergique. Ou de tels taux lents peuvent résulter d’une arythmie dangereuse. La clé pour déterminer rapidement si la fréquence cardiaque lente de votre patient âgé est inoffensive ou dangereuse consiste à écouter le premier son cardiaque (S1).
Comprendre S1
Lorsque vous entendez S1, vous écoutez le son de la fermeture des valves mitrale et tricuspide. Pour mieux entendre S1, écoutez soit le quatrième espace intercostal à gauche du sternum (la bordure sternale latérale gauche), soit le cinquième espace intercostal à la ligne claviculaire médiane (l’apex). Parce que S1 est un son à haute fréquence, vous l’entendrez mieux en appuyant fermement le diaphragme de votre stéthoscope contre la poitrine du patient.
L’intensité de S1 varie avec la forme et l’épaisseur de la paroi thoracique. C’est fort sur une poitrine fine et doux sur une poitrine en tonneau. Les positions des valves mitrale et tricuspide avant qu’elles ne commencent à se fermer modifient également l’intensité de S1. Ces positions avant fermeture dépendent de la longueur de l’intervalle PR avant le complexe QRS. Avec un court intervalle PR, les vannes à grande ouverture se ferment soudainement, provoquant un S1 fort. Avec un long intervalle PR, les vannes ouvertes mettent plus de temps à flotter fermées, ce qui donne un S1 doux. Ainsi, plus l’intervalle PR est court, plus le S1 est fort; et plus l’intervalle PR est long, plus le S1 est doux.
Reconnaître le rythme sinusal normal
Lorsque vous écoutez le cœur d’un patient avec un rythme sinusal normal, vous entendez un S1 qui est également fort à chaque battement. La fréquence cardiaque est comprise entre 60 et 100 battements / minute et le rythme est régulier. Sur un ECG, l’intervalle PR est normal — entre 0,12 et 0,20 seconde. Une onde P apparaît avant chaque complexe QRS, et les complexes QRS sont étroits (< 0,12 seconde). Sachant cela, vous pouvez estimer la longueur de l’intervalle PR sans lire un électrocardiogramme (ECG).
Identification de la bradycardie sinusale
Lorsque vous écoutez le cœur d’un patient atteint de bradycardie sinusale, vous entendez un S1 qui est également fort à chaque battement — tout comme vous le faites avec un rythme sinusal normal. La fréquence cardiaque est comprise entre 40 et 60 battements / minute. Le rythme est généralement régulier, mais il peut devenir irrégulier au rythme cardiaque plus lent.
Sur un ECG, l’intervalle PR est normal — entre 0,12 et 0,20 seconde. L’impulsion électrique provient du nœud sinusal, de sorte qu’une onde P apparaît avant chaque complexe QRS. Les complexes QRS sont étroits (< 0,12 seconde). (Voir Comparaison des ECG.) Fréquente chez les personnes âgées, une bradycardie sinusale peut survenir pendant le sommeil et avec une douleur intense, un infarctus du myocarde de la paroi inférieure et des médicaments tels que la digitale et les bêta-bloquants.
Les patients âgés ayant un cœur en bonne santé tolèrent bien les fréquences cardiaques lentes. Cependant, les personnes atteintes d’une maladie cardiaque grave peuvent ne pas être en mesure de compenser un rythme lent, ce qui entraîne un débit cardiaque faible. Sauf si le patient présente des signes et symptômes de mauvaise perfusion, l’observation est la seule intervention. Si le patient présente des signes et des symptômes de mauvaise perfusion — état mental altéré aigu, douleur thoracique continue, hypotension ou autres signes de choc — il aura besoin d’un stimulateur cardiaque. Avant que le patient ne reçoive une stimulation efficace, 0,5 mg d’atropine I.V. peut être prescrit. Cette dose peut être répétée à une dose totale de 3 mg. Ou 2 à 10 mcg / minute d’épinéphrine I.V. ou 2 à 10 mcg / kg / minute de dopamine I.V. peuvent être prescrits.
Identification d’un bloc cardiaque complet
Lorsque vous écoutez le cœur d’un patient âgé présentant un bloc cardiaque complet (bloc auriculo-ventriculaire du troisième degré), vous entendez un S1 dont le volume change à chaque battement. Il peut être doux, intermédiaire ou fort. La fréquence cardiaque est comprise entre 20 et 40 battements / minute, et le rythme est régulier mais lent.
Sur l’ECG, il n’y a pas de relation entre les ondes P et les complexes QRS. Ainsi, l’intervalle PR varie, ce qui fait varier la sonie de S1. Dans un bloc cardiaque complet, il n’y a pas de conduction entre les oreillettes et les ventricules. Sous le contrôle de stimulateurs cardiaques séparés, les oreillettes et les ventricules fonctionnent indépendamment l’un de l’autre. Les oreillettes restent en rythme sinusal, de sorte que les ondes P apparaissent à un rythme de 60 à 100 battements / minute. Les ventricules maintiennent généralement un taux de 20 à 40 battements / minute et de larges complexes QRS apparaissent sur l’ECG.
Chez les personnes âgées, un bloc cardiaque complet résulte généralement d’une maladie cardiaque ou d’une toxicité médicamenteuse. Il peut également résulter d’une blessure au système de conduction électrique lors d’une chirurgie cardiaque. Un bloc cardiaque complet peut être une urgence médicale, avec des signes et des symptômes graves de mauvaise perfusion, de choc et un risque grave d’arrêt cardiaque. Un patient avec une mauvaise perfusion aura besoin d’un stimulateur cardiaque.
Ecoutez
La prochaine fois que vous détecterez une fréquence cardiaque lente chez un patient âgé, gardez à l’esprit que vous n’avez pas besoin d’un ECG pour étudier plus avant. Une évaluation judicieuse du S1 du patient peut vous dire s’il présente un type inoffensif de bradycardie sinusale ou un bloc cardiaque complet dangereux.
Références sélectionnées
Cheitlin MD. Physiologie cardiovasculaire – Changements avec le vieillissement. Je suis Gériatre Cardiol. 2003;12(1):9-13.
Erickson BA. Des Bruits cardiaques et des murmures Tout au long de la vie. 4e éd. Saint-Louis : C.V. Mosby; 2003.
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Barbara A. Erickson, RN, PhD, APRN, CCRN-R est Analyste de recherche en information clinique pour le Département de Médecine, de Recherche et d’Éducation, Inc., à Youngstown, Ohio.