Impaction du cérumen: pourquoi il doit être traité en soins primaires

Introduction

L’impaction du cérumen est une accumulation de cire dans le conduit auditif (figure 1) qui provoque des symptômes allant de légers à graves. Il est de plus en plus courant que les pratiques générales britanniques ne fournissent pas de services d’enlèvement du cérumen, malgré le fait que le National Institute for Health and Care Excellence recommande que l’enlèvement du cérumen soit offert dans la communauté (NICE, 2018).

Dans une lettre au BMJ, Harvey (2018) a écrit que le retrait du cérumen était une véritable frustration pour les patients et les médecins généralistes. La fourniture de soins de l’oreille semble être une « loterie par code postal ». Dans les régions où il n’y a pas de cliniques dirigées par des infirmières, les patients doivent souvent utiliser des cliniques privées. Les médecins généralistes peuvent sentir que l’enlèvement de la cire n’est pas dans leur contrat et à moins qu’il y ait une infirmière dans la chirurgie qui se passionne pour les soins de l’oreille, c’est souvent le premier service retiré.

Étendue du problème

Le cérumen peut être un problème inoffensif qui provoque simplement une sensation de blocage dans l’oreille, mais il peut également provoquer des symptômes débilitants tels que perte auditive, vertiges, acouphènes, douleur, écoulement, infection et toux (Schwartz et al, 2017). Ce sont des symptômes importants qui peuvent nuire aux résultats sur la santé, à la sécurité et à la qualité de vie du patient.

Au Royaume-Uni, on estime que 2,3 millions de personnes ont chaque année des problèmes de cérumen, mais comme de nombreuses personnes ne subissent pas d’examens de routine de l’oreille, le chiffre risque d’être beaucoup plus élevé. Le cérumen touché est présent chez un enfant sur 10, un adulte sur 20, plus de 30% des personnes âgées et plus de 30% des personnes ayant des troubles d’apprentissage (Sevy et Singh, 2019).

Al Khabori et al (2007) ont averti que la cire dans le conduit auditif cause « un fardeau considérable » sur les ressources en soins de santé d’un pays. Ils ont mené une étude à Oman et ont constaté que 11,7% des 11 402 personnes avaient eu un impact sur le cérumen, dont 23,9% avaient plus de 60 ans. Le coût de la gestion du problème était alors estimé à 3,6 millions de dollars américains.

Perte auditive

L’audition diminue avec l’âge. La presbycusie est une perte auditive fréquente liée à l’âge causée par la dégénérescence des cellules de l’organe de Corti (l’organe récepteur de l’audition). Comme la perte auditive est progressive, progressive et souvent bilatérale, les personnes âgées peuvent ne pas se rendre compte que leur audition est réduite jusqu’à ce que d’autres le leur signalent. Il a été démontré que la perte auditive augmentait le risque d’isolement, de confusion, d’augmentation des accidents à la maison et de dépression.

La cire obstruant le conduit auditif aggrave la perte auditive liée à l’âge et pourrait transformer un niveau acceptable d’audition réduite en une perte auditive importante et invalidante. L’accumulation de cérumen se produit avec le temps, de sorte que la détérioration progressive de l’audition qu’elle provoque peut être confondue avec une partie du processus naturel de vieillissement.

De nombreuses recherches examinent l’incidence accrue de l’accumulation de cérumen chez les personnes âgées, ainsi que des preuves concluantes de l’association entre la perte auditive et l’isolement social (Mick et al, 2014) et entre l’impaction du cérumen et une fonction cognitive réduite (Dawes et al 2015).

Patients vulnérables

Les personnes âgées et les personnes ayant des troubles d’apprentissage ont une incidence élevée d’impaction du cérumen (Dy et Lapeña, 2018). Si des examens de l’oreille étaient effectués régulièrement dans ces groupes vulnérables, le cérumen pourrait être identifié et retiré avant qu’il ne soit touché. Il y a eu un certain nombre de cas où le cérumen chez les patients de ces groupes était devenu si dur qu’il s’était érodé dans le conduit auditif, provoquant une douleur extrême et nécessitant souvent une anesthésie générale pour être retiré.

Nakashima et al (2016) ont constaté que la fonction cognitive des personnes atteintes de démence s’améliorait une fois qu’elles avaient retiré du cérumen. Comme il est peu probable que les personnes de ce groupe de patients demandent à ce que leurs oreilles soient examinées, les auteurs ont conseillé qu’elles subissent des évaluations annuelles de l’oreille. La recherche menée en Israël sur l’impaction du cérumen chez les personnes âgées et les personnes ayant des troubles d’apprentissage a conduit à la mise en place de programmes de sensibilisation et de formation pour éduquer les professionnels de la santé (Roth et al, 2011).

Techniques d’enlèvement

Le cérumen peut être retiré en toute sécurité à l’aide de l’une des trois techniques suivantes:

• Irrigation avec de l’eau;
• Microsuccion;
• Retrait manuel à l’aide d’instruments spécialement conçus.

Chaque méthode a ses avantages et ses inconvénients. Michaudet et Malaty (2018) ont constaté qu’il n’y avait « pas assez de preuves soutenant la supériorité d’une option sur l’autre ». Il appartient au professionnel de la santé de s’assurer que la technique la plus appropriée est utilisée en fonction des antécédents du patient, des indications cliniques et de la présentation du cérumen.

Chez les enfants, Propst et al (2012) préconisent l’utilisation de l’irrigation, bien qu’ils reconnaissent que chaque patient a besoin d’une évaluation individuelle. Les enfants peuvent avoir du mal à garder la tête immobile, de sorte que l’irrigation peut être beaucoup plus sûre, car la pointe du dispositif d’irrigation reste à l’entrée du conduit auditif, tandis que la pointe d’un dispositif de microsuccion atteint le conduit auditif. Les enfants autistes peuvent trouver la sensation et le bruit de la microsuccion effrayants, mais ils peuvent également profiter de la « cascade » dans leur oreille.

Situation actuelle

L’accumulation de cérumen et la perte auditive associée peuvent être facilement traitées, à condition que les services d’enlèvement du cérumen soient accessibles localement et rapidement. Cependant, c’est loin d’être le cas partout au Royaume-Uni. Malgré le fait que le Centre de soins de l’oreille primaire forme des infirmières, des assistants de santé, des audiologistes et des pharmaciens à l’irrigation avec de l’eau et à la microsuccion (Mills, 2018), il existe actuellement peu de pratiques générales du NHS où les deux techniques sont disponibles.

Dans les cabinets généraux qui n’offrent pas de microsuccion, on dit souvent aux patients qu’ils devraient s’auto-traiter à l’aide de gouttes auriculaires, être dirigés vers des services spécialisés en soins secondaires (si cette voie leur est accessible) ou dirigés vers des services privés qui fournissent une microsuccion à un coût moyen de £ 70 pour les deux oreilles. Il semble que, dans certaines régions, les soins de l’oreille soient secrètement privatisés. Si tel est le cas, les patients doivent être informés de manière honnête et rapide, afin qu’ils puissent se faire retirer leur cérumen avant que les symptômes n’augmentent.

Bien qu’il n’y ait aucune incitation financière pour les pratiques générales à éliminer le cérumen, le confort, la sécurité et la qualité de vie des patients mis à part, il y a des avantages financiers à tirer du fait de ne pas orienter les patients vers des soins secondaires et de ne pas avoir à traiter les effets néfastes de l’impaction du cérumen.

Comment résoudre le problème

Les patients présentant des oreilles normales et une accumulation de cérumen ne doivent pas être dirigés vers le service des oreilles, du nez et de la gorge. Le cérumen doit être éliminé dans la communauté par irrigation avec de l’eau, à moins qu’il n’y ait une contre-indication à cette méthode. Chaque chirurgie doit avoir une infirmière ou une assistante de santé formée et disposée à effectuer l’irrigation avec de l’eau et des instruments. L’étalon-or de la fourniture de soins de l’oreille est également la disponibilité de la microsuccion pour la sécurité des patients, le choix et les besoins cliniques. L’encadré 1 contient des conseils généraux sur les soins de l’oreille pour les patients; L’encadré 2 détaille les conseils sur les soins de l’oreille pour les patients avant et après l’irrigation; et l’encadré 3 contient des conseils sur les adoucisseurs de cérumen.

Lors de leur premier rendez-vous, les nouveaux patients doivent être interrogés sur leur audition, conseillés sur la façon de prendre soin de leurs oreilles et recevoir des informations écrites. Tous les patients âgés de plus de 50 ans doivent être interrogés sur leur audition et faire vérifier leurs oreilles à chaque occasion. Les enfants, les personnes ayant des troubles cognitifs et les personnes ayant des troubles d’apprentissage devraient faire examiner leurs oreilles à chaque rendez-vous, que ce soit par un médecin généraliste, une infirmière praticienne, un assistant de santé ou un audiologiste. Les pharmaciens se rendent compte du besoin de services de soins de l’oreille et suivent des cours offerts par le centre de soins de l’oreille primaire sur la microsuccion et l’irrigation avec de l’eau. Le matériel de promotion de la santé de l’oreille devrait être affiché dans la pratique.

Si les patients ont une perte auditive mais que leurs conduits auditifs ne contiennent pas de cire, ils doivent être dirigés vers les services d’audiologie. Il peut également leur être conseillé de passer le test auditif téléphonique proposé par Action on Hearing Loss. Face à l’augmentation de la demande, les services d’audiologie modifient leurs critères de référence. Beaucoup offrent maintenant un accès direct aux patients âgés de ≥18 ans qui ont une perte auditive en l’absence d’autres symptômes liés à l’oreille (tels que vertiges, acouphènes, pertes auditives unilatérales et douleurs) et dont les canaux auditifs et les membranes tympaniques semblent normaux à l’examen.

Conclusion

Il n’existe toujours pas de voie standardisée de soins de l’oreille au Royaume-Uni. Il est temps d’établir une norme nationale de référence sur les soins de l’oreille qui comprend des évaluations annuelles pour les enfants et pour toute personne ayant une forme de déficience cognitive. Il faut également mettre davantage l’accent sur les soins de l’oreille dans la formation en soins de santé. Pour le professionnel de la santé, il peut s’agir simplement de cérumen, mais pour le patient, il peut être une source de symptômes débilitants. Nous devons nous assurer qu’il existe des options pour un retrait rapide et sûr du cérumen dans les soins primaires.