Résumé
On pense que les greffes de peau des membres inférieurs présentent des taux d’échec plus élevés que les greffes de peau dans d’autres sites du corps. Actuellement, il y a peu de littérature sur des facteurs spécifiques associés à l’échec de la greffe cutanée des membres inférieurs. Nous présentons une série de 70 greffes de peau des membres inférieurs chez 50 patients avec des résultats à 6 semaines. Un tiers des greffes de peau des membres inférieurs ont échoué avec une augmentation de l’IMC, une maladie vasculaire périphérique et l’utilisation de médicaments immunosuppresseurs identifiés comme des facteurs de risque importants.
1. Introduction
L’utilisation de greffes de peau pour aider à la cicatrisation des plaies a été décrite pour la première fois par les anciens Indiens il y a plus de 2 500 ans. Bien que les techniques opératoires aient évolué au fil du temps, les principes d’une greffe réussie sont restés les mêmes. Des facteurs intrinsèques et extrinsèques propres à chaque patient peuvent faire la différence entre le succès et l’échec. Cela est particulièrement évident dans le membre inférieur, où les greffes de peau ont des taux d’échec et de complication plus élevés que dans d’autres zones du corps. Actuellement, il y a peu de recherches axées sur les facteurs contribuant à l’échec de la greffe de peau des membres inférieurs, ce qui peut expliquer en partie l’hétérogénéité avec laquelle les cliniciens gèrent les patients nécessitant des greffes de peau des membres inférieurs. L’objectif de cette étude était de déterminer l’incidence de l’échec des greffes de peau des membres inférieurs et d’identifier les facteurs contributifs.
2. Méthodes
Une étude d’observation prospective de tous les patients consécutifs nécessitant une greffe de peau des membres inférieurs opérée entre décembre 2012 et décembre 2013 a été entreprise. Les greffes de peau ont été réalisées à l’aide de techniques bien établies. Toutes les opérations ont été réalisées sous anesthésie générale ou régionale avec des antibiotiques prophylactiques. Les greffes de peau d’épaisseur fendue (STSG) ont été récoltées à l’aide d’un dermatome à air (Zimmer, Warsaw, IN, USA) et les greffes de pleine épaisseur (FTSG) ont été récoltées à l’aide d’un scalpel avec un tissu sous-cutané retiré avant l’application. Les STSG étaient généralement maillés avant l’application et les greffons étaient fixés avec des sutures, des agrafes ou un Dermabond (Johnson & Johnson, Ethicon Inc., Somerville, New Jersey, États-Unis). La cuticérine (Smith & Nephew, Londres, Royaume-Uni) a été appliquée sur la greffe avec un traversin éponge standard ou un pansement à pression négative (PICO TM, Smith & Nephew, Londres, Royaume-Uni). Les patients ont ensuite été admis à l’hôpital pour une période de repos au lit de 3 à 7 jours avec de l’héparine de faible poids moléculaire ou ont été libérés avec une mobilisation immédiate à la discrétion du chirurgien. Les greffes ont été examinées 2 et 6 semaines après l’opération. Une peau a été jugée réussie si une greffe de plus de 80% a eu lieu lors de l’examen clinique. Les données ont été saisies dans Microsoft Excel (Microsoft Corp., Redmond, WA, États-Unis). L’analyse statistique a été effectuée avec SPSS 21 (Chicago, IL, USA). La distribution normale pour l’analyse statistique a été supposée avec un test paramétrique et l’analyse univariée exacte de Fisher a été utilisée pour déterminer la signification.
3. Résultats
Au total, 70 greffes de peau ont été réalisées sur 51 patients; 14 patients ont subi plusieurs greffes. Les données démographiques et de comorbidité de base sont présentées dans le tableau 1, l’âge médian des participants était de 79 ans (plage: 56-94 ans) et la majorité des patients étaient des femmes (57%). L’IMC médian était de 30 (plage: 20-69), et près de la moitié des patients présentaient une insuffisance veineuse et une cardiopathie ischémique. Il y avait également une forte proportion de patients sous immunosuppresseurs (8%,), et 11 patients (22%) avaient un diabète et une maladie vasculaire périphérique (PVD).
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La chirurgie élective a été réalisée dans la grande majorité des greffes (tableau 2) et la principale indication de la chirurgie était le traitement du cancer de la peau. Plus des 2/3 des greffons avaient un pansement à pression négative et étaient placés au repos au lit. Les taux de réussite globaux des greffes étaient de 94 %, 76 % et 67 % à la première inspection, respectivement 2 semaines et 6 semaines. 17 greffés (24%) ont développé une infection nécessitant des antibiotiques et 6 greffés (9%) ont développé un hématome ou un sérome.
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Le repos au lit et le pansement à pression négative ne semblaient pas être associés à une augmentation du succès de la greffe. Les facteurs associés à l’échec du greffon étaient la PVD, l’augmentation de l’IMC et l’utilisation de médicaments immunosuppresseurs (tableau 3). Toutes les greffes de peau ayant échoué ont été guéries par intention secondaire et aucun patient n’a eu besoin de procédures de greffe de peau révisées.
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4. Discussion
Selon notre expérience, un tiers des greffes de peau des membres inférieurs ont échoué à 6 semaines. La littérature a rapporté des taux d’échec dans les greffes des membres inférieurs compris entre 0 et 33%. Cependant, ces taux sont dans une population hétérogène avec une variété d’indications, de techniques opératoires et de suivi différents. En plus de l’utilisation de PVD et d’immunosuppresseurs, nous avons constaté qu’une augmentation de l’IMC était fortement associée à l’échec de la greffe de peau. L’association de l’augmentation de l’IMC et de l’échec de la greffe de peau n’a pas été décrite auparavant. Penington et Morrison avaient identifié un rapport taille / hanche associé à une défaillance du FTSG dans la région de la tête et du cou chez 14 patients. Les personnes obèses courent un risque accru de complications de la plaie, y compris l’infection de la plaie, la déhiscence, l’hématome et la formation de séromes. Des facteurs locaux et cellulaires, y compris une réduction de la microperfusion et une diminution de l’oxygénation des tissus, ont été considérés comme jouant un rôle dans cela. Des études visant à explorer des mécanismes spécifiques et l’impact de l’obésité en tant que facteur de risque indépendant d’un mauvais résultat opérationnel sont encore un domaine de recherche très nécessaire pour de futures recherches.
Dans notre étude, il n’y avait aucune différence dans les taux de réussite de la greffe entre STSG et FTSG. À notre connaissance, aucune étude n’a comparé directement les résultats entre STSG et FTSG dans le membre inférieur. Une étude prospective a randomisé 68 patients subissant des opérations électives nécessitant des lambeaux radiaux sans avant-bras pour recevoir STSG ou FTSG au site donneur de lambeaux radiaux sans avant-bras. Aucune différence de résultats n’a été observée entre les deux groupes, bien que les patients atteints de STSG aient eu besoin de beaucoup plus de changements de pansement que ceux qui avaient un FTSG. On pense que les FTSG sont supérieurs aux STSG en termes de cosmèse et de diminution des complications du site donneur. Cependant, les STSG restent la méthode la plus courante de couverture cutanée lors de la greffe des membres inférieurs en raison de la meilleure qualité de cicatrice que la guérison par intention secondaire, de la facilité d’utilisation et de la capacité à étendre la couverture par maillage. Les défauts de la plaie dans le membre inférieur sont souvent trop importants pour être fermés principalement et la réparation locale du lambeau peut être difficile à réaliser, en particulier chez les populations âgées. Il est également plus simple d’entreprendre une chirurgie de révision et une surveillance oncologique chez les patients qui ont subi des réparations de greffe de peau par rapport à ceux qui ont subi des réparations locales de lambeaux.
Aucune différence de résultats ou de complications n’a été observée entre les patients alités et ceux immédiatement mobilisés. La grande majorité des patients nécessitant des greffes de membres inférieurs ont été placés au repos au lit par le chirurgien opérant dans notre étude. Le repos au lit est encore largement utilisé dans le monde entier malgré un nombre croissant de preuves ne montrant aucun avantage significatif dans les résultats. Sa popularité peut être en partie due à l’observation clinique d’une diminution de l’œdème tissulaire et à la perception d’une moindre perturbation du greffon avec l’élévation des membres et le repos au lit, en particulier dans cette population présentant des taux élevés d’insuffisance veineuse. De même, aucun avantage dans le taux de réussite de la greffe n’a été observé avec l’utilisation de pansements à pression négative; une récente revue Cochrane n’a trouvé aucune preuve pour soutenir ou réfuter l’efficacité du pansement à pression négative commercial pour améliorer les taux de guérison des greffes de peau.
5. Conclusion
Les greffes de peau des membres inférieurs présentent des taux d’échec élevés. L’augmentation de l’IMC, l’utilisation d’immunosuppresseurs et la PVD semblent être des facteurs de risque importants associés à l’échec du greffon. La connaissance de ces facteurs est importante dans l’évaluation préopératoire pour identifier les patients à risque accru de complications postopératoires. Un essai prospectif plus vaste évaluant l’efficacité comparative de différentes stratégies visant à minimiser les complications des membres inférieurs est nécessaire.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.