Le volvulus gastrique est une entité clinique rare et une cause cliniquement pertinente de douleurs abdominales aiguës chez l’adulte. Il peut s’avérer être un dilemme diagnostique pour les cliniciens compte tenu des symptômes cliniques non spécifiques. Le diagnostic d’imagerie reste également difficile.1
La tomodensitométrie abdominale (TDM) a été sous-utilisée dans le diagnostic du volvulus gastrique dans les séries précédemment rapportées.2 Le présent cas illustre la valeur et l’importance de la tomodensitométrie abdominale dans le diagnostic rapide de la pathologie abdominale aiguë et, en particulier, du volvulus gastrique aigu. Il est impératif que le diagnostic soit posé tôt au cours de la maladie, afin de permettre une intervention chirurgicale rapide et la prévention des complications potentiellement mortelles.
Présentation du cas
Une femme de 41 ans s’est présentée au service des urgences avec des antécédents de douleurs abdominales hautes sévères et de nausées pendant 1 jour. L’examen a révélé des caractéristiques d’un abdomen aigu avec la suspicion clinique d’une perforation intestinale. Elle n’avait aucun autre symptôme gastro-intestinal. Elle ne prenait aucun médicament chronique et n’avait aucun antécédent de chirurgie abdominale ou de traumatisme antérieur.
Au vu des symptômes aigus mais non spécifiques, un scanner de l’abdomen a été demandé. Aucun contraste par voie orale ou intraveineuse n’a été administré compte tenu de l’état clinique du patient et du diagnostic évident lors de l’analyse initiale non contrastée. Le patient a été emmené pour une intervention chirurgicale d’urgence peu de temps après. Le diagnostic de volvulus gastrique mésentéro-axial a été confirmé; heureusement, il n’y avait aucun signe d’ischémie, de nécrose ou de perforation. Le patient s’est rétabli sans incident.
La tomodensitométrie a montré un estomac inhabituellement positionné avec une perte de l’axe et de l’apparence gastriques normaux. L’ensemble axial d’images de la Fig. 1 démontre cet estomac d’apparence inhabituelle avec la jonction pylore et gastro-œsophagienne (GO) étroitement rapprochée l’une de l’autre. Le pylore et l’antre sont positionnés au-dessus du fond gastrique. L’estomac avait une orientation transversale anormale, mieux démontrée sur les images reformatées sagittales (Fig. 2). Les plis gastriques qui se forment secondaire à la torsion de l’estomac sont également visibles sur les images axiales et coronales (Fig. 3). La rate est également déplacée de manière inférieure, conformément à la » rate errante » décrite (Fig. 3). Aucune hernie diaphragmatique / défaut ou pneumopéritoine n’était présent. Aucune anomalie supplémentaire n’a été observée lors de l’examen tomodensitométrique de l’abdomen.
Fig. 1. Série axiale d’images à travers l’estomac distendu et anormalement orienté, progressant caudalement de l’image A à I. (a) Œsophage distal (flèche solide), ligament gastrohépatique (flèche brisée). (b) jonction GO (flèche pleine), pli gastrique (flèche brisée). c) Pylore (flèche pleine). (d) Jonction GO / cardia gastrique (flèche solide), jonction gastroduodénale (flèche brisée). La jonction GO et la jonction gastroduodénale sont étroitement rapprochées. (e) Plus grande courbure de l’estomac (flèches). Les courbures plus grandes et moins grandes maintiennent leur relation normale. (f) ALLER à la jonction (flèche). g) Ligament suspenseur gastrique (flèche). (h) Première partie du duodénum (flèche), ligament hépatoduodénal. (i) Duodénum (flèche solide), rate déplacée (flèche brisée).
Fig. 2. Image CT sagittale démontrant l’orientation horizontale anormale de l’estomac (flèche pleine). La rate est indiquée (flèche cassée).
Fig. 3. Image CT coronale montrant un pli gastrique anormal (flèche pleine). La « rate errante » déplacée inférieurement est également visible (flèche brisée).
Discussion
Le volvulus gastrique est défini comme une rotation anormale et acquise de l’estomac de plus de 180 degrés, créant une obstruction en boucle fermée. Le volvulus gastrique aigu est moins fréquent et constitue une urgence chirurgicale aiguë mettant la vie en danger. Si elle n’est pas reconnue et traitée rapidement, elle peut entraîner des complications telles qu’une ischémie gastrique, une nécrose et une perforation.3 La triade clinique de symptômes de Borchardt (douleur épigastrique, nausées et incapacité à passer une sonde nasogastrique) sont des indications utiles et précieuses pour le diagnostic suspecté.1 , 4 , 5
Le volvulus gastrique peut être classé en fonction de l’axe de rotation, de la gravité (aiguë ou chronique), de l’étendue (totale ou partielle) ou de l’étiologie (primaire ou idiopathique).6 Le système de classification le plus fréquemment utilisé décrit 3 types de volvulus gastriques: organoaxial, mésentéro-axial et combiné non classifié.5, 6 Ceci est basé sur l’axe de rotation. L’organoaxial est la variante la plus courante, représentant environ les deux tiers des cas, et se produit lorsque l’estomac tourne le long de son grand axe (Fig. 4).1, 6 La plus grande courbure est déplacée supérieurement et la courbure inférieure se trouve plus caudalement dans l’abdomen. Si la torsion est > 180o, une obstruction de la sortie gastrique se produit. La jonction GO et le pylore conservent leurs positions anatomiques normales et ne sont pas à proximité.
Il y a également moins de risque d’ischémie dans le volvulus organoaxial.7 L’un des facteurs prédisposant au volvulus est la présence d’un défaut diaphragmatique; chez l’adulte, le volvulus organoaxial survient généralement dans le cadre d’un défaut diaphragmatique post-traumatique ou d’une hernie para-œsophagienne.1, 6
Un autre facteur prédisposant au volvulus est la présence d’une anomalie relative à l’ancrage de l’estomac et des ligaments environnants.6 On pense qu’il s’agit d’un facteur prédisposant au développement du deuxième type de volvulus, et de la variante rencontrée chez notre patient – le volvulus mésentéro-axial. Le ligament gastrohépatique est démontré sur les images coronales et axiales (Fig. 1 BIS). Un mésentère gastro-hépatique inhabituellement long a été mentionné comme facteur prédisposant au développement du volvulus gastrique mésentéro-axial.8 Le volvulus mésentéro-axial est beaucoup moins fréquent, représentant environ 29% des cas, et se produit lorsque l’estomac tourne autour de l’axe transgastrique / court (une ligne reliant le milieu de la courbure inférieure au milieu de la courbure supérieure) (Fig. 4).6 La paroi gastrique antérieure se retourne sur elle-même et l’antre est déplacée au-dessus de la jonction GO. Les courbures les plus grandes et les moins grandes sont dans leurs positions habituelles l’une par rapport à l’autre.7 Il y a inversion de la relation entre la jonction GO et le pylore, et ils peuvent se trouver à proximité l’un de l’autre (Fig. 1); cela crée un pédicule conique sur lequel l’estomac peut se tordre, ce qui rend l’ischémie gastrique plus probable dans le volvulus mésentéro-axial.
Le troisième type de volvulus est le type combiné qui présente des caractéristiques de volvulus mésentéro-axial et organoaxial.3, 5, 6 Mésentéro-axial et le type combiné ont tendance à se présenter de manière aiguë.3 , 7
Fig. 4. Esquisse démontrant le mécanisme du volvulus (a) organoaxial et (b) mésentéro-axial. En (a), le volvulus organoaxial se développe secondaire à la torsion de l’estomac le long de son grand axe (ligne rouge). En (b), il y a rotation de l’estomac autour de l’axe court (ligne rouge) entraînant un volvulus mésentéro-axial.
Fig. 5. Image CT coronale démontrant la relation étroite entre la jonction GO (flèche brisée) et la jonction gastroduodénale secondaire au volvulus. La première partie du duodénum est représentée par la flèche solide.
Imagerie
Le volvulus gastrique peut présenter une présentation clinique non spécifique, augmentant ainsi la dépendance à l’imagerie pour aider à établir le diagnostic correct. Il est également impératif que, dans le contexte aigu, les études d’imagerie n’entraînent pas de retards dans le diagnostic et la prise en charge ultérieure.3 La radiographie, les études de contraste du tractus gastro-intestinal supérieur et la tomodensitométrie sont les modalités d’imagerie les plus souvent utilisées pour poser le diagnostic de volvulus. La tomodensitométrie a été sous-utilisée dans les séries de volvulus gastriques précédemment rapportées et n’a pas été préconisée comme étude d’imagerie primaire. Il existe des rapports dans la littérature démontrant l’utilisation de la tomodensitométrie dans le diagnostic du volvulus gastrique. Le patient gravement malade peut également ne pas tolérer le contraste oral pour l’examen fluoroscopique, ce qui fait de la tomodensitométrie une alternative viable.
Chez notre patient, la tomodensitométrie a été réalisée tôt et le diagnostic et la prise en charge ont été accélérés. La tomodensitométrie abdominale est souvent effectuée dans le cadre de douleurs abdominales et de vomissements et peut aider à confirmer une rotation anormale de l’estomac.1 Les résultats de la tomodensitométrie d’un estomac présentant une position anormalement élevée, un axe anormal ou une relation anormale entre la jonction GO et le pylore devraient susciter une suspicion de volvulus gastrique (Figures 1 et 5).6, 8 Les reconstructions multiplanaires facilitent l’affichage de la torsion de l’estomac dans différents plans, aidant à confirmer le diagnostic (Figures 2 et 5). L’approximation rapprochée précitée de la jonction GO et du pylore, ainsi que les plis antraux anormaux pouvant se développer secondaire à la torsion, sont mieux visibles sur les images coronales (Figures 3 et 5). La rate errante est fréquemment associée à un volvulus gastrique et est facilement identifiable par tomodensitométrie (Fig. 3);3 ceci est secondaire à l’absence de connexion ligamentaire entre l’estomac et la rate.8
La tomodensitométrie présente d’autres avantages par rapport aux autres modalités d’imagerie :
1. détection de la pneumatose gastrique et du pneumopéritoine, suggérant une nécrose et une perforation, respectivement
2. détection de facteurs prédisposants, par exemple défauts diaphragmatiques ou hernies, adhérences denses
3. détection d’autres anomalies associées au volvulus gastrique, à savoir. rate errante, rein intrathoracique, malrotation avec asplénie
4. à l’exclusion des autres causes extra-gastriques ou vasculaires d’ischémie gastrique
5. détection d’autres causes de douleurs abdominales en l’absence de volvulus gastrique.2 , 6
Parfois, les résultats peuvent être équivoques sur la tomodensitométrie. Dans de tels cas, une étude de contraste du tractus gastro-intestinal supérieur peut être réalisée pour confirmation. Le volvulus chronique ou intermittent (principalement la variante organoaxiale), qui représente les deux tiers des cas adultes, peut être asymptomatique et peut être signalé comme une découverte accidentelle lors d’études d’imagerie de routine.5 Il est important de noter que les tomodensitogrammes effectués dans l’intervalle asymptomatique (état « sans torsion ») peuvent complètement manquer le diagnostic.2
Conclusion
Le volvulus gastrique aigu est une urgence chirurgicale rare, et souvent non reconnue, qui doit être envisagée chez les patients qui se présentent au service des urgences avec une douleur épigastrique sévère et des signes d’obstruction de la sortie gastrique. En cas de doute sur le diagnostic (et c’est souvent le cas), les études d’imagerie sont importantes. Ce rapport de cas souligne l’utilité d’un scanner abdominal pour aider à diagnostiquer cette maladie potentiellement mortelle. La tomodensitométrie permet une démonstration multiplanaire d’une torsion anormale de l’estomac et fournit également des informations précieuses sur les étiologies possibles et les facteurs prédisposants. La tomodensitométrie est facilement disponible de nos jours et devrait être considérée comme l’outil de diagnostic de choix dans tout volvulus gastrique suspecté.
1. Peterson MC, Anderson JS, Hara AK et coll. Volvulus du tractus gastro-intestinal: Apparitions à l’imagerie multi-modalité. Radiographies 2009; 29: 1281-1293.
2. Woon CY, Chung AY, Low AS, Wong W. Diagnostic retardé du volvulus mésentéro-axial intermittent de l’estomac par tomodensitométrie: Un rapport de cas. Journal des rapports de cas médicaux 2008; 2:343.
3. Casella V, Avitabile G, Segreto S, Mainenti PP. CT findings in a mixed-type acute gastric volvulus. Emergency Radiol 2011;18:483-486.
4. Chandrasekhar C, Khanejaa S, Banullab P, Scheina M. CT diagnosis of acute gastric volvulus. Dig Surg 2003;20:497-499.
5. Van der Merwe DJ, Louw HB, Dekker G. Volvulus gastrique – une explication par imagerie. S Afr J Radiol 2007; 11(4): 105.
6. Sevcik NOUS, Steiner IP. Volvulus gastrique aigu: rapport de cas et examen de la littérature. CJEM 1999; 1:200-203.
7. Oh SK, Hon BK, Levin TL, et al. Volvulus gastrique chez les enfants: Les rebondissements d’une entité inhabituelle. Pediatr Radiol 2008; 38 (3): 297-304.
8. Dahnert W. Manuel d’examen de radiologie. 7e éd. Il est le fils de Lippincott Williams & Wilkins, 2011 : 852-853.