Résumé
Cas. La lésion traumatique de l’anneau pelvien après l’accouchement est une affection rare mais débilitante. Nous présentons un cas d’une femme de 28 ans qui a subi une lésion traumatique de l’anneau pelvien après l’accouchement avec une séparation complète de la symphyse pubienne de 5,6 cm traitée avec succès avec une prise en charge non opératoire. Conclusion. Des traitements opératoires et non opératoires pour les lésions traumatiques de l’anneau pelvien après l’accouchement ont été décrits sans adoption universelle d’une modalité de traitement uniforme. Nous espérons que cette étude de cas s’ajoutera à la collecte de données pour aider à guider la prise de décision médicale à l’avenir lorsque les chirurgiens rencontreront des patients présentant des blessures orthopédiques similaires.
1. Introduction
La lésion traumatique de l’anneau pelvien avec diastase complète de la symphyse pubienne après l’accouchement par voie vaginale est une affection rare mais débilitante. L’élargissement de l’articulation cartilagineuse pendant la grossesse avant l’accouchement est physiologique et aide à élargir le canal de naissance pour un accouchement réussi. Cependant, les rapports de diastase pubienne non physiologique dépassant celle requise pour l’accouchement (généralement supérieure à 1 cm) peuvent laisser les mères avec une débilité et une douleur extrême. L’incidence de la séparation complète de la symphyse pubienne se situerait entre 1 sur 300 et 1:30 000, de nombreux cas n’ayant probablement pas été diagnostiqués. Le chirurgien orthopédiste est confronté à une décision difficile lors de la gestion de ces blessures car les femmes sont des candidates chirurgicales à haut risque en état de périgrossesse et une débilité prolongée peut affecter les soins pour leur nouveau-né. Nous présentons le rapport de cas suivant d’une femme de 28 ans qui a subi une lésion traumatique de l’anneau pelvien avec une diastase pubienne complète de 5,6 cm qui a été traitée avec succès avec une prise en charge non opératoire, retournant à sa pleine fonction un an après sa blessure. Nous présentons ce rapport de cas dans l’espoir de fournir des informations aux chirurgiens orthopédiques présentant ce diagnostic difficile et débilitant.
2. Déclaration de consentement éclairé
Notre patiente a été informée que des données relatives à son cas et à son traitement seraient soumises pour publication et elle a accepté.
3. Rapport de cas
Notre patiente est une femme G2PO de 28 ans qui s’est présentée à notre institution en travail pour la naissance de son premier enfant. Au moment de la présentation, la position du bébé était céphalique. Le patient nie les douleurs pelviennes antérieures ou les difficultés de déambulation avant l’accouchement. Le travail actif a été initié avec l’augmentation de la pitocine. Elle a reçu une anesthésie rachidienne épidurale. Après 3 heures de poussée, la patiente a accouché d’un petit garçon de 6 lb 11,2 oz (3040 grammes). Le patient a subi une déchirure péronière de grade 1 qui a été fermée principalement par une suture.
Deux heures après l’accouchement, la patiente a été évaluée par son médecin obstétricien pour des douleurs pelviennes antérieures persistantes et aggravantes et des douleurs lombaires avec incapacité à marcher. Elle a ensuite été évaluée avec une radiographie AP du bassin qui a révélé une diastase complète de la symphyse pubienne de 5,6 cm avec élargissement des articulations sacro-iliaques bilatérales en arrière (Figure 1) qui est redessinée avec reconstruction par tomodensitométrie 3D (Figure 2). Ce soir-là, l’équipe de chirurgie orthopédique a été invitée à évaluer le patient. Après évaluation, un liant pelvien générique a été placé sur la patiente et une imagerie répétée n’a montré aucune amélioration significative de sa diastase et la patiente n’a pas ressenti de réduction de sa douleur. Le patient a été laissé dans un liant pelvien avec des évaluations cutanées constantes et a été autorisé à supporter le poids tel que toléré. Des considérations ont été prises en compte à la fois pour la réduction ouverte opératoire avec fixation de la plaque interne antérieure et la poursuite de la prise en charge non opératoire; cependant, le patient et sa famille ont choisi de poursuivre la prise en charge non opératoire avec une observation attentive.
La patiente a été transférée à l’étage de chirurgie orthopédique de notre établissement le lendemain où elle a travaillé avec une thérapie physique deux fois par jour pour une aide à la mobilisation, à partir du lendemain après le diagnostic. La patiente avait des douleurs pelviennes persistantes et des difficultés à marcher. Le 8e jour de l’hôpital, comme la patiente n’a pu s’asseoir que sur le côté du lit et marcher sur plusieurs pieds à l’aide d’un dispositif de marche, elle a été transférée en réadaptation hospitalière où elle a passé 15 jours avant d’être renvoyée chez elle capable de marcher avec une douleur minimale avec l’aide du dispositif de marche. La patiente a été vue de retour au bureau pour son premier suivi clinique 6 semaines après son accouchement. À ce moment-là, la radiographie pelvienne AP du patient a révélé 2.0 cm de diastase pubienne résiduelle (figure 3), et le patient utilisait occasionnellement une marchette lorsqu’il était sur un sol inégal, mais capable de faire des escaliers et d’effectuer des ADL. Elle a continué à travailler en physiothérapie ambulatoire pendant un total de 6 mois avant de retourner au travail à temps plein. À son suivi de 1 an, elle est de retour au travail à temps plein, se déplace à l’intérieur et à l’extérieur de la maison sans assistance, et est capable de faire des escaliers, d’effectuer des ADL et de prendre soin de son bébé avec seulement de légères douleurs lombaires intermittentes gérées par des anti-inflammatoires en vente libre.
4. Revue de la littérature
Il y a actuellement beaucoup de débats sur la modalité de traitement appropriée pour la diastase de la symphyse pubienne post-partum. Kharrazi et coll. décrit quatre patients présentant une diastase moyenne de la symphyse pubienne de 6,4 cm, tous traités non opérativement avec un liant pelvien. Ces patients ont eu une réduction de leur diastase à 1,7 cm; cependant, tous les quatre avaient des douleurs articulaires sacro-iliaques persistantes. Ils suggèrent d’envisager un traitement opératoire à une diastase > 4 cm. Dunivan a décrit l’utilisation d’un fixateur externe avec succès sur une femme avec une diastase de 6,2 cm avec la capacité de peser le deuxième jour post-opératoire et déchargée le quatrième jour post-partum, capable de marcher avec un déambulateur.
Des cas de fixation interne à réduction ouverte (ORIF) de la diastase de la symphyse pubienne ont également été décrits dans la littérature. Najibi et coll. décrire dix patients traités en chirurgie avec fixation interne. Trois patients ont eu un excellent résultat, quatre ont eu un bon résultat et trois ont eu un résultat passable ou médiocre. Rommens a décrit la fixation interne réussie de trois patients présentant une diastase allant de 15 mm à 45 mm qui ont échoué à une prise en charge conservatrice. Yoo et coll. a identifié que les femelles primigravides présentaient un risque plus élevé de diastase.
La thérapie physique pour la prise en charge de la diastase de la symphyse pubienne a été bien documentée. L’étirement et souvent la rupture complète des ligaments pubiens supérieur et inférieur entraînent la séparation de la symphyse. Le renforcement des tissus mous environnants, y compris le droit abdominal, la musculature et le fascia thoraco-lombaires, les quadriceps et les ischio-jambiers, aide à stabiliser et à réduire le stress par la symphyse pubienne. Une symphyse stable sans stress récurrent à travers l’articulation permet un retour lent vers la position anatomique avec une cicatrisation des ligaments déchirés vers leurs attaches. Une combinaison d’exercices en chaîne fermée ciblant ces groupes musculaires ainsi qu’un positionnement du sommeil modifié (oreiller entre les jambes pendant le sommeil) sont recommandés pour accélérer le processus de guérison.
5. Discussion
L’élargissement de la symphyse pubienne pendant l’accouchement est physiologique et constitue une adaptation avantageuse à l’élargissement du canal génital pour l’accouchement. Cependant, un élargissement excessif de la symphyse pubienne peut être pathologique et entraîner une douleur débilitante. Une séparation de plus de 1 cm après l’accouchement est historiquement considérée comme pathologique et symptomatique. De plus, la littérature suggère d’envisager un traitement opératoire pour les séparations supérieures à 4 cm. La relaxine, une hormone sécrétée par le placenta pendant la grossesse, atteint un pic au cours du premier trimestre et à nouveau du péripartum. Modulateur de la compliance artérielle et du débit cardiaque pendant la grossesse, la relaxine sert également à détendre les ligaments pelviens et contribue au ramollissement du cartilage de la symphyse pubienne pour la préparation du canal génital à l’accouchement. Les facteurs de risque identifiés pour la diastase de la symphyse pubienne post-partum comprennent les femmes primigravides, les gestations multiples et le travail actif prolongé. Lors de la prise en charge opératoire de la diastase de la symphyse post-partum, il est important de considérer et de respecter les changements physiologiques de la grossesse qui pourraient compliquer la chirurgie. La grossesse et le repos au lit du péripartum sont associés à un risque accru de thrombose veineuse profonde. De plus, l’anatomie pelvienne peut être déformée après la naissance et des taux élevés de relaxine ont également été associés à une augmentation des saignements utérins, ce qui complique le traitement chirurgical. Les traitements décrits pour la diastase pelvienne comprennent un traitement non opératoire avec application de liant pelvien couplé à une thérapie physique et une prise en charge immédiate, une prise en charge non pondérale avec repose-lit, une réduction fermée avec application de liant, une application de fixateur externe antérieur avec ou sans fixation par vis sacro-iliaque et une fixation interne antérieure avec plaque et vis. Alors que notre patient présentait initialement une diastase de 5,63 cm, nous avons poursuivi une prise en charge non opératoire avec l’application d’un liant pelvien et une thérapie physique immédiate avec une prise en charge sans restriction. Au suivi de 6 semaines, une imagerie répétée a montré une amélioration de la diastase à 2,0 cm avec une amélioration significative des symptômes. Au suivi de 1 an, notre patiente se déplace sans assistance et reprend toutes les activités de la vie quotidienne et s’occupe de son enfant.
Le pronostic est bon pour la majorité des patients qui présentent une diastase de symphyse pubienne post-partum et, dans la plupart des cas, un rétablissement complet sans douleur persistante est attendu. Les radiographies de suivi dans la plupart des études de cas examinées montrent une fermeture presque complète de la symphyse pubienne et une résolution complète des symptômes dans les 3 mois. Certains patients ont eu besoin d’une thérapie physique supplémentaire jusqu’à 6 mois, y compris notre patient présenté ci-dessus. Aucune séquelle significative à long terme n’a été identifiée. Il n’existe pas de recommandations définitives concernant la modification des soins pour les grossesses futures, et ce serait un bon domaine pour une étude future. Nous espérons que cette étude de cas fournira un aperçu pour les futurs médecins traitants.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.