La Chlamydia pneumoniae est établie en tant qu’agent pathogène respiratoire depuis 1986, lorsque l’association de cet agent pathogène avec des infections respiratoires a été démontrée par culture dans une étude de patients séroconvertis à Seattle, aux États-Unis, en 1984 1. Depuis lors, la majorité des études évaluant l’étiologie de la pneumonie acquise dans la communauté (CAP) ont rapporté la survenue de C. pneumoniae chez ∼10 à 20% des patients 2 à 8. Les lignes directrices actuelles publiées par l’American Thoracic Society (ATS)9, l’Infectious Diseases Society of America (IDSA) 10, la Société canadienne des maladies infectieuses, la Société canadienne de Thoracique 11, la European Respiratory Society 12 et la British Thoracic Society (BTS)13 conviennent toutes que C. pneumoniae est un agent pathogène important qui devrait être couvert lors du ciblage du traitement antimicrobien initial empirique.
De toute évidence, la variation des taux d’incidence entre ces études n’est pas seulement due à des différences dans les populations et les zones géographiques étudiées, mais aussi à des incohérences dans les méthodologies utilisées pour établir les infections aiguës à C. pneumoniae. Alors que la plupart des études appliquaient des méthodes sérologiques, les critères de séropositivité différaient et seule une minorité d’études incluaient également des méthodes de culture et / ou moléculaires. Pour rendre les choses encore plus compliquées, il n’existe aucune technique généralement acceptée pour diagnostiquer fermement l’infection aiguë à C. pneumoniae. Alors que la fixation du complément n’est que spécifique au genre et non à l’espèce, la micro-immunofluorescence est difficile à réaliser, a un élément subjectif important en ce qui concerne la lecture et reste ouverte à diverses interprétations de la séropositivité 14. De plus, la séropositivité n’est pas un diagnostic irréfutable d’une infection aiguë, car des tests sérologiques positifs ont également été constatés chez des personnes asymptomatiques dans jusqu’à 20% des cas15. De plus, les techniques de culture et de réaction en chaîne par polymérase (PCR) présentent également des limites inhérentes en termes de spécificité. En général, il reste difficile, voire impossible, d’interpréter la signification de divers résultats de sérologie et de culture ou de PCR.
La signification de C. pneumoniae en tant que co-pathogène fait l’objet de nombreux débats. C. pneumoniae a été identifié comme faisant partie d’infections mixtes dans plusieurs études. Encore une fois, le taux exact varie considérablement, variant entre 25-60% et plus 16. En effet, puisque cet agent pathogène induit une ciliostase dans les cellules épithéliales bronchiques humaines 17, il peut favoriser une surinfection ultérieure avec d’autres agents pathogènes, en particulier Streptococcus pneumoniae. Cependant, la question reste de savoir si le rôle de C. pneumoniae se limite à une telle promotion de l’infection ou s’il agit comme un véritable agent pathogène indépendant. Cela a des implications cliniques importantes en termes de ciblage du schéma thérapeutique antimicrobien empirique.
Dans ce numéro de la Revue Respiratoire Européenne, Marrie et al. 18 présentent de nouvelles perspectives importantes sur le rôle de C. pneumoniae comme cause de la PAC. Dans une étude d’observation prospective de cohorte menée dans 15 centres d’enseignement de huit provinces canadiennes pendant une période de 22 mois, ils ont étudié 539 échantillons de sérum aigu et 272 échantillons de sérum de convalescence, examinant C. pneumoniae par le test de micro-immunofluorescence. En ce qui concerne la séropositivité, les données présentées correspondent bien aux résultats précédents en ce sens que la séropositivité est élevée (75% dans cette étude) et augmente avec l’âge. Le tabagisme, la race non blanche et un indice de masse corporelle plus élevé ont été identifiés comme facteurs de risque de séropositivité. Les résultats sont vraiment intrigants en termes d’infection aiguë. Premièrement, seulement 12 des 539 patients (2,2 %), dont 12 des 272 (4,4 %) étudiés par sérologie appariée, présentaient une infection aiguë à C. pneumoniae, jugée par une multiplication par quatre des titres d’anticorps ou un titre d’anticorps d’immunoglobuline (Ig) M ≥1:16. 32 autres cas (5,9 %) présentaient une infection aiguë possible définie par un titre d’IgG ≥512. Deuxièmement, les patients présentant une infection aiguë n’étaient pas différents de ceux présentant une infection possible. Troisièmement, sur les 44 patients, seulement 16 (38%) n’avaient aucun autre agent pathogène identifié, tandis que les 26 autres avaient un (n = 26 patients) ou deux agents pathogènes ou plus (n = 10 patients) identifiés. S. pneumoniae et les virus respiratoires représentaient la plupart de ces infections.
Quelle est la signification de ces résultats ? Bien que les auteurs concluent que C. pneumoniae est un agent pathogène important, l’exact contraire pourrait également être conclu. En appliquant des critères stricts, le taux de 2,2% (ou 4.4% si seuls les patients présentant une sérologie appariée sont pris en compte) n’est pas élevé, et certainement trois à 10 fois plus faible que précédemment rapporté. Par exemple, dans l’étude des auteurs, où seule la séroconversion a été jugée comme une infection aiguë à C. pneumoniae, l’incidence était de 15 sur 204 (7,4%)7. Étant donné que les taux globaux de séropositivité étaient très élevés, il n’y a qu’une confiance limitée dans l’importance des « infections aiguës possibles » restantes. Par conséquent, avant toute conclusion prématurée, il serait important d’inclure simultanément des méthodes de culture et d’amplification de l’acide désoxyribonucléique afin d’avoir une idée de la signification de ces infections possibles. Cependant, les données actuellement disponibles ont fourni des résultats contradictoires à cet égard. Dans une étude espagnole comprenant 184 patients atteints de CAP, C. pneumoniae a été détecté dans la PCR d’échantillons d’écouvillonnage de la gorge chez neuf patients, mais un seul a montré une séroconversion 19. À l’inverse, dans une étude provenant d’Allemagne, 46 patients atteints de pneumonie ayant connu un échec thérapeutique dans la majorité des cas et ayant donc été soumis à une bronchoscopie et à un lavage broncho-alvolaire (BAL) ont été étudiés. Ces auteurs ont trouvé une PCR positive du liquide BAL dans sept cas, entraînant une incidence de 15% 20. Cependant, la culture était positive dans un seul cas et, malheureusement, la sérologie n’a pas été réalisée. Sans aucun doute, cette dernière étude met en évidence la pertinence de cet agent pathogène dans cette population particulière avec des échecs de traitement. En fait, le sujet des infections mixtes, y compris C. pneumoniae, est difficile à régler et, par conséquent, différentes approches doivent être appliquées pour améliorer la compréhension du rôle particulier de cet agent pathogène.
La présente étude confirme l’observation d’études antérieures selon lesquelles C. pneumoniae peut fréquemment être impliqué dans des infections mixtes. Malheureusement, les auteurs ne rapportent pas la fréquence des infections mixtes chez les 12 patients atteints d’une infection aiguë définie, laissant leur étude ouverte à la conclusion que les infections mixtes peuvent être causées par une grande quantité d’artefacts en raison des critères de titre d’anticorps unique appliqués. Une autre préoccupation lors de l’examen des infections mixtes établies principalement par des méthodes sérologiques est la réactivité croisée possible des mesures sérologiques. Cependant, des différences cliniques intéressantes entre les patients atteints de C. pneumoniae comme seul agent pathogène et le groupe d’infections mixtes sont apparues. La durée des symptômes avant l’hospitalisation était considérablement plus courte dans le groupe précédent et ce groupe était plus susceptible d’avoir de l’asthme, des nausées et des vomissements. Ces observations ressemblent à la présentation clinique des infections virales des voies respiratoires inférieures et cela peut constituer le véritable tableau clinique de l’infection pure à C. pneumoniae.
Une autre lacune de cette étude est que les auteurs ne rapportent pas séparément la mortalité d’une infection aiguë définie par C. pneumoniae. La mortalité déclarée de l’ensemble du groupe (4,9 %) est faible et inférieure à celle des 9,4 % du reste de la cohorte. À la connaissance des auteurs, il n’existe aucune donnée dans la littérature analysant l’impact de l’infection à Chlamydia sur la mortalité par pneumonie.
La Chlamydia pneumoniae devrait-elle être régulièrement incluse dans le traitement antimicrobien initial des patients hospitalisés pour une pneumonie acquise dans la communauté? Les infections mixtes, y compris la Chlamydia pneumoniae, sont-elles importantes? De toute évidence, les réponses exactes sont inconnues. En plus des préoccupations exprimées ici, certaines données anecdotiques suggèrent que le traitement peut ne pas être efficace ou même nécessaire chez tous les patients. Par exemple, les patients peuvent avoir des résultats de culture positifs persistants malgré un traitement adéquat et une récupération clinique 21. De plus, les patients peuvent se rétablir bien qu’ils aient reçu un traitement antimicrobien approprié 22, 23. La présente étude est importante en ce sens qu’elle montre comment les questions sans réponse devraient être abordées dans les études futures. Premièrement, il faut recruter de grandes populations. Deuxièmement, les méthodes d’amplification sérologique et désoxyribonucléique doivent être appliquées simultanément. Troisièmement, l’analyse doit diviser strictement les patients présentant des infections définies et possibles, en particulier lors de l’analyse d’infections mixtes. Enfin, l’impact indépendant de l’infection à Chlamydia pneumoniae sur la morbidité et la mortalité doit être abordé. Seules les données de ces études établiront fermement le rôle de ces agents pathogènes chez les patients atteints de pneumonie acquise dans la communauté.