L’hypertension (HTN) affecte une partie importante de la population dans le monde, plus de 7,5 millions de décès par an sont attribuables au HTN, et le HTN est le facteur le plus important de mortalité et de morbidité. Les personnes souffrant d’hypertension artérielle (TA) sont plus sensibles aux cardiopathies ischémiques, et les résultats des études ont montré que ces patients peuvent présenter un risque six fois plus élevé d’infarctus du myocarde. HTN est également associé à la prévalence de la fibrillation auriculaire et des arythmies ventriculaires. En effet, parmi ceux qui ont participé à l’étude Framingham Heart et qui n’avaient pas d’antécédents de HTN et de maladie cardiovasculaire (CV) (n = 6859), le risque de développer une maladie CV chez les personnes présentant un SPb ≥ 130/85 mmHg était presque le triple de celui des participants présentant un SPb < 120/80 mmHg. De plus, le diabète et la dyslipidémie coexistent fréquemment avec le HTN, ce qui augmente encore le risque de maladie CV.
Les résultats de différents essais ont démontré une association entre HTN de longue date et insuffisance cardiaque (HF). Une méta-analyse de 23 essais d’abaissement de la pression artérielle a montré que 28,9% des patients développaient de l’HF, ce qui représentait 8,5 événements pour 1000 patients. Parmi les personnes de la cohorte de l’étude Framingham Heart, 91% des participants atteints d’HTN avaient déjà reçu un diagnostic de HTN et, par rapport aux personnes normotensives, les patients masculins et féminins atteints d’HTN présentaient des risques accrus de 2 et 3 fois, respectivement, de développer une HTN. En outre, les risques de FH attribuables à la population étaient respectivement de 39 et 59% pour les participants masculins et féminins, et le risque était encore plus élevé pour les personnes âgées, la FH étant attribuable à une TA élevée chez jusqu’à 68% des patients.
Le HTN chronique provoque des changements structurels et fonctionnels dans le cœur qui conduisent finalement à l’HF, ce qui augmente encore la mortalité et la morbidité. Bien que le traitement intensif de la TA élevée prévienne et inverse les modifications myocardiques chez les patients à risque d’HF, définir la cible de TA optimale pour les patients atteints d’HF établie est difficile, car les preuves sont incohérentes et rares. Dans cette brève revue, nous visons à fournir un aperçu de la physiopathologie de la cardiopathie hypertensive et à résumer les preuves actuelles relatives au contrôle de la TA dans la prévention et le traitement de l’HF.
Physiopathologie de la cardiopathie hypertensive
Une pression artérielle élevée augmente la postcharge ventriculaire gauche (VG) et la résistance vasculaire périphérique, et une exposition prolongée à une charge accrue entraîne un remodelage structurel du VG médié par la pression et le volume. L’hypertrophie ventriculaire est un mécanisme compensatoire initial en réponse à la surcharge de pression chronique qui préserve le débit cardiaque et retarde l’insuffisance cardiaque. Cependant, le ventricule gauche remodelé est susceptible de se décompenser et l’HF peut se développer en raison d’une rigidité accrue du VG et de la présence d’un dysfonctionnement diastolique.
La dysfonction diastolique est l’un des premiers changements observés dans un cœur exposé à une charge accrue. En réponse aux élévations de la pression diastolique terminale du VG, le ventricule gauche devient hypertrophié et plus rigide, et des changements supplémentaires sont induits par des voies neurohormonales activées par l’augmentation de la TA. L’hypertrophie ventriculaire peut être divisée en hypertrophie concentrique ou excentrique par épaisseur de paroi relative (RWT). L’hypertrophie concentrique (RWT > 0,42) est associée à une augmentation de l’épaisseur de la paroi BT, tandis que l’hypertrophie excentrique (RWT ≤0,42 est définie par la dilatation de la chambre BT. Une surcharge de pression de longue date est plus susceptible de se transformer en hypertrophie concentrique, tandis qu’une surcharge de volume est associée à une hypertrophie excentrique. Dans le HTN chronique, qui implique à la fois des surcharges de pression et de volume, l’hypertrophie BT peut être concentrique ou excentrique, et ces types sont associés à HF avec une fraction d’éjection préservée (HFpEF) et HF avec une fraction d’éjection réduite (HFrEF), respectivement. Les facteurs démographiques affectent la réponse du ventricule; par conséquent, les patients noirs sont plus susceptibles que les patients blancs d’avoir des réponses concentriques, et les patients féminins et plus âgés sont plus sujets aux changements concentriques. Les patients présentant un HTN systolique isolé et ceux présentant un BPs systolique plus élevé (SBPs) et un BPs ambulatoire sont également plus susceptibles de présenter une hypertrophie concentrique. Les conditions comorbides peuvent également affecter les schémas d’hypertrophie. Par exemple, les patients diabétiques sont plus sujets aux changements concentriques, tandis que les patients atteints de maladie coronarienne et ceux qui sont obèses sont plus susceptibles de présenter un remodelage excentrique. De plus, l’activation des voies neurohormonales, y compris le système rénine-angiotensine et le système nerveux sympathique, et les altérations de la matrice extracellulaire induisent des modifications de la masse et de la dimension ventriculaires.
La FH hypertensive se manifeste principalement par un dysfonctionnement diastolique, suivi d’une hypertrophie LV concentrique ou excentrique. La dysfonction diastolique augmente la pression de remplissage du VG et le volume auriculaire gauche (LA), ce qui, à son tour, augmente la pression artérielle pulmonaire.
La voie de l’hypertrophie du VG à l’HF manifeste est complexe et peu claire. La plupart des patients présentant une hypertrophie concentrique développent une HFpEF, mais malgré l’absence d’antécédents d’infarctus du myocarde, certains peuvent évoluer vers une HFrEF. Le développement de l’HFpEF semble être associé à des modifications de la matrice extracellulaire qui provoquent une fibrose progressive du myocarde et, par la suite, une augmentation de la rigidité du VG. Il est également possible que les patients présentant une hypertrophie excentrique du VG progressent en HFpEF ou en HFrEF. Les changements dans le cœur causés par HTN ont été classés il y a plus de 25 ans, comme suit: degré I: patients asymptomatiques sans hypertrophie du VG, mais présentant un dysfonctionnement diastolique du VG; degré II: patients asymptomatiques ou légèrement symptomatiques présentant une hypertrophie du VG; degré III: FH clinique avec une fraction d’éjection préservée (EF); et degré IV: cardiomyopathie dilatée ou FHH.
Pronostic des patients atteints d’hypertrophie ventriculaire gauche
Les changements structurels cardiaques sont principalement causés par une augmentation chronique de la TA, et ce sont des marqueurs de la maladie CV préclinique ou asymptomatique. La présence d’un profil de déformation du VG, c’est-à-dire d’une hypertrophie du VG, sur un électrocardiogramme à 12 dérivations est un prédicteur indépendant du résultat du CV. Les résultats de l’échocardiographie bidimensionnelle suggèrent que l’hypertrophie du VG est un prédicteur significatif de la mortalité. Les résultats de l’étude Framingham Heart ont montré que l’incidence des événements CV était significativement plus élevée chez les patients présentant un indice de masse du VG (IMVV) > 125 g / m2 que chez les patients présentant un IMVV normal. L’hypertrophie ventriculaire est également un facteur prédictif majeur des accidents vasculaires cérébraux et des résultats rénaux. L’échocardiographie peut également détecter un dysfonctionnement diastolique et fournit des informations sur la géométrie de la chambre et la fonction systolique. L’échocardiographie tridimensionnelle et l’imagerie par résonance magnétique fournissent des mesures plus fiables de la géométrie et de la fonction ventriculaires, mais moins de preuves sont disponibles concernant les pronostics des patients.
Œdème pulmonaire
Les patients atteints d’HTN de longue date sont plus sensibles aux changements de pression, de volume et de tonus sympathique. Bien que l’HF décompensée soit généralement considérée comme un état de surcharge volumique provoqué par une mauvaise fonction systolique, l’excès de volume peut ne pas toujours être nécessaire pour qu’un patient présente une HF chez ceux présentant une hypertrophie du VG et un dysfonctionnement diastolique. La compliance réduite du ventricule et du système vasculaire chez les patients présentant une HF hypertensive entraîne des interactions ventriculaires-vasculaires anormales. Le retour prématuré des ondes de pouls aortiques augmente la résistance à la sortie ventriculaire, ce qui, à son tour, entrave le flux veineux pulmonaire vers le cœur. Par conséquent, de petites modifications de la précharge, de la postcharge ou du tonus sympathique peuvent augmenter davantage la pression de remplissage du VG, perturbant ainsi la barrière capillaire pulmonaire entre le sang et les gaz, ce qui entraîne un œdème pulmonaire flash.
La FH aiguë hypertensive survient lorsque des conditions défavorables entraînent une redistribution du volume et un déplacement du système vasculaire splanchnique et périphérique vers la circulation pulmonaire. Ce découplage ventriculaire-vasculaire se manifeste par l’apparition rapide d’un œdème pulmonaire chez les patients présentant une hypertrophie du VG et un dysfonctionnement diastolique. Bien que les diurétiques intraveineux soient le premier choix dans le traitement de l’HF aiguë avec surcharge volumique (classe I), la réduction de la précharge et de la postcharge à l’aide de vasodilatateurs (classe IIa, LOE B) doit également être envisagée, car la surcharge volumique pourrait ne pas être impliquée dans la congestion clinique chez certains patients. La congestion pulmonaire résiduelle persiste chez 30 à 40% des patients après un traitement hospitalier, ce qui suggère que les patients relativement euvolémiques nécessitent des diagnostics et un traitement adéquats de l’œdème pulmonaire.
Prévalence de l’hypertension chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque
La prévalence du HTN en tant qu’étiologie HF varie géographiquement et temporellement (tableau 1). Les résultats de l’étude coréenne sur l’insuffisance cardiaque (KorHF), qui a recruté 3200 patients atteints d’HF de 2004 à 2009, ont montré que 36,7% des patients présentaient une HF hypertensive. Plus récemment, les résultats de l’étude coréenne sur l’insuffisance cardiaque aiguë (KorAHF), qui a inclus 5625 patients de 2011 à 2014, ont montré que seulement 4% des patients présentaient une FH causée par HTN. Jusqu’à 30% des patients du Registre National de l’Insuffisance cardiaque décompensée Aiguë (ADHERE) présentaient une étiologie hypertensive, plus répandue chez les patients présentant une EFs normale. Les résultats d’études sur d’autres grands registres dédiés à l’HF ont montré que le HTN était la principale cause d’HF chez 11 à 23% des patients.
En revanche, la présence de HTN en tant qu’affection comorbide chez les patients atteints d’HF est devenue plus prononcée au fil du temps. Les résultats des études des registres KorHF et KorAHF ont montré que la prévalence du HTN est passée de 47 à 59% en 10 ans. Les résultats d’une étude de l’ADHERE ont montré que 69% des patients atteints d’HFrEFs et 77% des patients atteints d’HFpEFs présentaient une SPb élevée. La coexistence fréquente de HTN et de HF est observée dans toutes les régions. En effet, 55,4% des patients du registre Asiatique de la Mort Subite Cardiaque en Insuffisance Cardiaque et 65,6% des patients du registre Européen de l’Insuffisance Cardiaque à Long Terme de la Société de Cardiologie ont reçu un diagnostic de HTN et d’HF. Les données sur les réclamations d’assurance des États-Unis d’Amérique suggèrent que le HTN était l’état clinique le plus souvent concomitant chez les bénéficiaires de l’assurance-maladie atteints d’HF.
Il n’est pas clair si HTN est une cause ou un contributeur au développement de HF. Bien qu’une élévation de la TA seule puisse ne pas être suffisante pour déclencher l’HF, elle augmente le risque de progression des maladies CV vers l’HF. Par exemple, l’activation des voies neurohormonales induite par une élévation persistante de la pression artérielle en plus de l’hypertrophie du VG pourrait entraîner des modifications défavorables du remodelage ventriculaire post-infarctus, rendant le cœur vulnérable au développement de l’HF après un infarctus du myocarde. Des facteurs, notamment une postcharge accrue, une compliance artérielle réduite et l’absence de réponse aux vasodilatateurs, affectent également le débit cardiaque dans le contexte de l’HF.
Prévention de la pression artérielle et de l’insuffisance cardiaque
Deux problèmes se posent concernant l’HF lors du traitement du HTN. La première consiste à contrôler strictement la BP élevée pour empêcher le remodelage structurel et le développement de l’HF. La présence d’une association de courbe en J entre les résultats de BP et de CV a longtemps été débattue, mais les preuves ont été controversées. Le consensus actuel est que le contrôle strict est principalement bénéfique pour les patients hypertendus présentant un faible risque de CV, tandis que le risque de résultat de CV augmente chez les patients présentant un risque élevé de maladie coronarienne. Récemment, les résultats de l’Essai d’intervention sur la Pression artérielle Systolique (SPRINT), qui évaluait le rôle d’un traitement HTN intensif sur un résultat composite incluant l’HF, ont montré qu’une SBP cible < 120 mmHg était associée à une réduction du risque relatif de l’HF de 38%. L’abaissement de la pression artérielle chez les patients présentant une hypertrophie ventriculaire peut retarder le remodelage et réduire l’incidence de l’HF. L’hypertrophie du VG induite par le HTN n’est pas unidirectionnelle et une régression de la masse du VG a été observée après le traitement pharmacologique de la TA élevée. Des améliorations de l’hypertrophie du VG ont également été associées à une réduction des risques d’événements CV, notamment de décès CV, d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral.
Il est important d’identifier les patients présentant un risque accru de développer une HF hypertensive pour permettre une surveillance attentive et commencer un traitement en temps opportun. L’élargissement de LA en l’absence de maladie de la valve mitrale pourrait être un marqueur de dysfonctionnement diastolique; ceci a été démontré par la corrélation entre le volume de LA et les niveaux de peptides natriurétiques chez des patients asymptomatiques avec une fonction systolique préservée. Des biomarqueurs tels que l’acide urique, les métalloprotéinases et les peptides natriurétiques peuvent également prédire le développement de l’HF chez les patients atteints de HTN. Les patients atteints de HTN et présentant un risque clinique élevé d’HF doivent être dépistés régulièrement pour un dysfonctionnement diastolique ou une hypertrophie du VG afin de prévenir la progression vers une maladie avancée.
Le traitement HTN repose sur de nombreuses classes de médicaments, y compris les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) / bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine (ARA), les bêta-bloquants, les bloqueurs des canaux calciques (CCB) et les diurétiques. Une méta-analyse des essais cliniques randomisés qui analysaient l’HF comme un résultat a montré des réductions significatives des taux d’HF nouveaux en association avec toutes ces classes de médicaments, à l’exception des ARA, ce qui peut avoir été une conséquence du petit nombre d’essais examinés. Les résultats des comparaisons en tête-à-tête des différentes classes de médicaments ont montré que les CCB semblent être inférieurs à la prévention de l’HF par rapport aux inhibiteurs de l’ECA / ARA, aux bêta-bloquants et aux diurétiques; cependant, l’infériorité des CCB était largement attribuable aux différences dans l’utilisation de médicaments concomitants. Les diurétiques de type thiazidique, qui sont largement utilisés pour traiter la HTN, mais qui ne sont pas fréquemment utilisés chez les patients atteints d’HF, ont également réduit le taux d’HF nouveau par rapport au placebo, ce qui suggère que la réduction de la TA elle-même est probablement le facteur le plus important dans la prévention de l’HF. En effet, pour chaque réduction de 10mmHg de SBP, le taux de HF diminue de 12%. Actuellement, aucune classe spécifique de médicaments n’est recommandée pour la prévention de l’HF chez les patients atteints de HTN, et les patients doivent être traités conformément aux directives.
Traitement de l’hypertension chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque: le phénomène de courbe en J
L’autre problème concernant HF et HTN est la prise en charge de la BP élevée chez les patients HF établis. Le traitement d’une TA élevée est plus compliqué chez les patients avec une HF établie, mais il reste important en ce qui concerne la progression de l’HF et les pronostics des patients. Comme tous les médicaments qui ont des effets favorables sur les résultats de l’HF abaissent la TA dans une certaine mesure, nous pouvons supposer qu’une relation étroite existe entre la TA et les résultats de l’HF. Cependant, les données décrivant la TA optimale chez les patients atteints d’HF sont limitées et contradictoires. Les résultats de l’essai OPTIMIZE-HF (Programme Organisé pour Initier un traitement Salvateur chez les patients hospitalisés souffrant d’insuffisance cardiaque) ont suggéré que les élévations de la TA chez les patients atteints d’HF étaient associées à des taux de mortalité hospitalière plus faibles. Une méta-analyse de 8000 patients atteints d’HF chronique a également confirmé une tendance à de meilleurs résultats chez les patients présentant un BPs plus élevé. Résultats des études COPERNICUS (Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival) et CHARM (Candésartan dans l’insuffisance cardiaque: Évaluation de la réduction de la mortalité et de la morbidité) a montré que les avantages de ces traitements persistaient, quelle que soit la TA d’un patient, mais la signification statistique des résultats était marginale chez les patients présentant une BP inférieure. Enfin, les résultats de l’étude PARADIGM (Comparaison prospective de l’inhibiteur du récepteur de l’angiotensine-néprilysine (ARNI) avec un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) pour déterminer l’impact sur la mortalité et la morbidité mondiales dans l’insuffisance cardiaque) montrent que, bien que le bénéfice du sacubitril / valsartan par rapport à l’énalapril était toujours évident chez les patients présentant une SBP < 120 mmHg, il était significativement plus diminué que chez ceux présentant une SBP ≥120 mmHg. Cependant, les résultats d’une récente étude de cohorte prospective ont démontré qu’une pression artérielle basse, une pression artérielle diastolique et une pression pulsée plus élevées étaient associées à des taux plus élevés d’événements indésirables chez les patients présentant une HF incidente.
La relation entre la BP et le pronostic HF n’est pas nécessairement toujours linéaire. Une courbe en J similaire à celle qui décrit la relation entre les résultats de la TA et du CV a été indiquée à plusieurs reprises chez les patients atteints de HTN. Les résultats d’une étude du registre KorAHF ont montré qu’une relation inverse de la courbe en J était évidente entre le traitement de la TA et les résultats des patients hospitalisés pour une FH, et que les risques de mortalité et de réadmission augmentaient à des SPb faibles et élevées, avec des tendances similaires pour les patients atteints de FHF et de FHFPEF (Fig. 1).
Modèle de Splines Cubiques Restreintes pour la Mortalité Toutes Causes Confondues Selon BP en cours de traitement. a SBP : toute la population. b SBP: insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite (EF). c PB: insuffisance cardiaque avec EF préservé. d DBP : toute la population. e DBP: insuffisance cardiaque avec EF réduite (EF). f DBP: insuffisance cardiaque avec EF préservée. SBP, pression artérielle systolique; DBP, pression artérielle diastolique. Réimprimé de JACC: Heart Failure, Vol 5, Lee SE, et al., Relation Inverse de La Courbe en J Entre La Pression Artérielle en Cours de Traitement et la Mortalité chez les Patients Atteints D’Insuffisance Cardiaque, 810-819 No.11, 2017, avec l’autorisation d’Elsevier
Le compromis entre la prescription de doses adéquates de traitements médicaux dirigés par les directives et le maintien d’un seuil de TA inférieur est un problème que de nombreux médecins rencontrent dans la pratique quotidienne. Les avantages du traitement par rapport aux résultats doivent être mis en balance avec les effets indésirables induits par une BPs plus faible. Bien que les médicaments ayant des avantages pour la survie restent efficaces à des seuils de TA inférieurs, aucune preuve définitive n’est disponible pour soutenir un traitement intensif de TA. Les données actuelles suggèrent que tous les patients atteints d’HF devraient recevoir une trithérapie comprenant des inhibiteurs de l’ECA ou des ARA, des bêta-bloquants et des diurétiques, les doses étant ajustées pour maintenir une TA adéquate, et si un patient reste hypertendu, des diurétiques de type thiazidique peuvent être ajoutés. Sur la base des preuves disponibles, les directives de la Société coréenne d’hypertension recommandent une TA optimale proche de 130/80 mmHg lors du traitement de patients atteints d’HF établie.