Les pratiques organisationnelles requises d’Agrément Canada
Agrément Canada est un organisme national qui établit des normes de sécurité dans les hôpitaux. Les pratiques organisationnelles requises sont jugées essentielles à la sécurité, et les hôpitaux doivent se conformer ou perdre leur accréditation. En 2011, Agrément Canada a mis en place un ROP exigeant que les hôpitaux identifient et fournissent une prophylaxie aux patients adultes admis à risque élevé de TEV. Étant donné le manque de clarté quant aux patients qui bénéficient de la prophylaxie, les hôpitaux canadiens avaient besoin de directives. En conséquence, un « Kit de démarrage » a été développé par « Safer Healthcare Now! » un programme phare autoproclamé de l’Institut canadien pour la sécurité des patients et un programme national qui aide les organismes de soins de santé canadiens à améliorer la sécurité grâce à l’utilisation de méthodes d’amélioration de la qualité et à l’intégration de données probantes dans la pratique « . Une « ressource gratuite conçue pour aider (les hôpitaux) à mettre en œuvre des interventions dans (leur) organisation the le kit de démarrage contient des informations cliniques, des informations sur la science de l’amélioration et tout ce que (les hôpitaux) doivent savoir pour commencer à utiliser l’intervention ».
Le kit de démarrage a le même premier auteur qu’AT8. Également basé sur des études qui ont dépisté la TVP asymptomatique, il rapporte des incidences de 10 à 40% pour les patients médicaux et de 15 à 80% pour les patients chirurgicaux et traumatisés (tableau 1). Pour un clinicien expérimenté, ces chiffres sont étonnamment discordants de la pratique clinique. Bien que les auteurs déclarent: « (Tableau 1) répertorie l’incidence de la TVP pour divers groupes de patients hospitalisés si aucune prophylaxie n’est administrée et si un dépistage de la TVP asymptomatique est effectué », ils concluent « sur la base des taux significatifs connus de TEV ainsi que de ses conséquences aiguës et à long terme, on peut voir que presque tous les patients hospitalisés devraient recevoir une thromboprophylaxie ».
Cette conclusion est très trompeuse. Peu de patients atteints de TVP asymptomatique développent une TVP clinique et l’incidence de la TVP clinique est d’un ordre de grandeur inférieure à l’incidence de la TVP asymptomatique. Dans la grande méta-analyse de patients chirurgicaux généraux référencés dans AT9 (n = 5400), le risque initial d’ETV clinique sans héparine était de 0,89%. Le risque commun de TVP symptomatique dans une autre grande méta-analyse de patients chirurgicaux mixtes était de 0,6%. Dans une étude de cohorte rétrospective utilisée pour valider un système de notation du risque chirurgical (N = 8216), le risque de base était de 0,28% pour les patients à risque modéré et de 0,9% pour les patients à risque élevé. L’incidence de la TEV symptomatique chez les patients chirurgicaux est inférieure au dixième de celle de la TVP asymptomatique. Dans les études randomisées sur l’HPMT chez plus de 25 000 patients ayant subi un traitement médical ou un AVC, l’incidence de la TVP symptomatique et de l’embole pulmonaire avec placebo était inférieure à 1% chacune, et de grands essais randomisés n’ont montré aucun bénéfice net de la prophylaxie de l’HPMT.
Cependant, rien de tout cela n’est mentionné dans le Kit de démarrage. De manière alarmante, l’arbre de décision préféré de la thromboprophylaxie est celui de l’opt out (Fig. 1). À l’exception des patients saignant activement ou présentant un risque élevé de saignement, il conseille à tous les patients de recevoir de l’HBMT à moins qu’ils ne soient complètement mobiles et admis pendant moins de 2 jours. Sans fournir de données, le risque de saignement est écarté: « Des données abondantes issues de méta-analyses et d’essais randomisés contrôlés en aveugle et contrôlés par placebo ont montré que les saignements cliniquement importants secondaires à la prophylaxie par LDUH ou LMWH sont un événement rare ». En fait, la prophylaxie LMWH provoque une augmentation significative des hémorragies, ce qui, pour de nombreux patients hospitalisés, équivaut probablement ou dépasse le risque de prévention de la TEV.
Arbre de décision « opt-out » préféré pour la prophylaxie des TEV. (extrait de la Trousse de démarrage de la TEV, Institut pour la sécurité des patients du Canada; source ouverte)
Incidence de la TEV et risque de saignement avec l’HTMT après une intervention chirurgicale
Le système de notation Caprini est utilisé pour identifier les patients présentant un risque postopératoire accru de TEV. Sa fiche de notation déclare des incidences asymptomatiques de l’ETV de 10 à 80% des études de dépistage et recommande une chimioprophylaxie chez les patients ayant un score de 2 (« risque modéré ») ou plus. Il a été démontré que le score Caprini permet de prédire quels patients subiront une TEV; cependant, dans la plus grande étude de validation, le risque de TEV symptomatique était inférieur à 1% chez les patients en chirurgie générale, vasculaire et urologique « modérée » et « à haut risque ». La majorité des patients en oto-rhino-laryngologie, en gynécologie et en chirurgie plastique présentent également un risque d’ETV symptomatique inférieur à 1% – une ampleur de risque nettement inférieure au seuil de 3% jugé nécessaire pour justifier une chimioprophylaxie dans AT9. Même chez les patients chirurgicaux généraux « à risque le plus élevé », le risque d’ETV n’était que de 2%. En revanche, presque tous les patients nécessitant des soins intensifs chirurgicaux présentent un risque d’ETV supérieur à 3%, justifiant une chimio-prophylaxie.
Pour qu’un outil de notation des risques soit pratique, il doit être simple. Le score Caprini comporte 35 facteurs de risque et est difficile à administrer. Un outil de notation des risques plus simple est très prometteur. Reconnaissant que le risque d’hémorragie lié à l’HBMT n’est pas négligeable, ses auteurs conseillent que les recherches futures devraient fournir « des données sur la réponse stratifiée au risque à la prophylaxie côte à côte avec les données stratifiées au risque sur les complications hémorragiques. »La méta-analyse des essais randomisés référencés dans AT9 a inclus 5400 patients chirurgicaux généraux ayant reçu de l’HBMT ou un placebo. Par rapport au placebo, l’HBMT a réduit le risque absolu d’ETV clinique de 0,68%, donnant un nombre nécessaire pour traiter (NNT) de 147. Cependant, l’HMT a augmenté les hémorragies majeures et les hémorragies nécessitant une transfusion par des augmentations du risque absolu (IRA) de 1,5% et 3,8%, donnant des nombres nécessaires pour nuire (NNH) de 67 et 26 – inférieurs au NNT. Plus de patients ont présenté des saignements causés par l’HMT que d’ETV évités: pour chaque TEV évitée, deux patients ont subi une hémorragie majeure et sept ont reçu une transfusion. Ces données appuient la recommandation de l’AT9 selon laquelle le risque de TEV postopératoire devrait être d’au moins 3 % pour justifier l’HMTF.
Le scepticisme des chirurgiens orthopédiques à l’égard de la thromboprophylaxie à haute puissance est remarquable. L’augmentation des complications des plaies et des articulations a incité un examen critique précoce des preuves et des recommandations plus prudentes. Une anticoagulation plus courte et moins puissante est maintenant considérée comme adéquate après un remplacement articulaire total, l’AAS 81 mg par jour étant non inférieur au rivaroxaban au-delà des 5 premiers jours.
Risque de TEV et de saignement avec l’HPMT chez les patients médicaux
AT9 recommande l’HPMT chez les patients hospitalisés gravement malades selon le Score de prédiction de Padoue. Cet outil d’évaluation des risques divise les patients en groupes à risque faible et élevé en fonction de 11 facteurs de risque. Son étude de validation a démontré une TEV clinique chez 11% des patients avec un score de 4 ou plus et de 0.3% chez les patients avec un score inférieur à 4 – un rapport de risque remarquable de 32 pour un phénomène complexe. Quarante pour cent de tous les patients ont été considérés comme « à risque élevé. »Quatre-vingt-dix-sept pour cent des personnes qui ont développé une TEV présentaient au moins l’un des quatre principaux facteurs de risque courants: antécédents de TEV; cancer actif; thrombophilie connue; ou repos au lit pendant au moins trois jours.
L’étude n’a pas été randomisée et les cliniciens n’étaient pas au courant des évaluations du risque de TEV de leurs patients. L’administration de la prophylaxie a été laissée au jugement clinique. Moins de 40% des patients à haut risque ont reçu une thromboprophylaxie adéquate. Les auteurs affirment que « la randomisation aurait été contraire à l’éthique »; pourtant, si les patients avaient été randomisés, 50 % au total auraient reçu de l’HPMT. Ils concluent que « l’absence de randomisation des patients à haut risque pour recevoir ou non une thromboprophylaxie empêche une comparaison correcte entre les deux groupes d’étude’s La validité du Score de prédiction de Padoue nécessite une confirmation et une validation appropriées d’autres grandes études prospectives. »D’autres études de validation n’ont pas été publiées.
Le score de prédiction de Padoue fournit des preuves observationnelles modestes selon lesquelles les patients médicaux présentant quatre facteurs de risque « très élevés » reconnus devraient recevoir de l’HPMT. Cependant, ces facteurs étaient présents chez une minorité de patients et la proportion peut être plus faible en milieu hospitalier général. Des essais randomisés beaucoup plus importants démontrent un risque initial d’ETV de 1% ou moins chez les patients en médecine générale, et peu ou pas d’impact de l’HMTF sur l’incidence de l’ETV clinique. Ceci est similaire à l’ampleur du risque après une arthroscopie ambulatoire du genou, pour laquelle la LMWH n’est pas recommandée. Le risque excessif de saignement grave chez les patients médicaux peut atteindre 0,5%. Ni l’outil de prédiction de Padoue ni les essais randomisés ne soutiennent les protocoles de TEV libéraux pour les patients médicaux ni la conclusion selon laquelle « presque tous les patients hospitalisés devraient recevoir une thrombo-prophylaxie ».
Risque d’ETV et de saignement avec l’HPMT post-partum
Les preuves de la prophylaxie de l’HPMT chez les femmes post-partum font défaut. Malgré les efforts déployés pour fonder AT9 sur des études d’ETV cliniques plutôt que asymptomatiques, la partie obstétricale a été négligée. D’après une analyse décisionnelle basée sur des études de dépistage, les estimations du risque de TVP après une césarienne sont dix fois plus élevées que l’incidence de la TVP clinique. Le risque post-partum n’est pas ajusté pour la courte période pendant laquelle l’HBMT est administrée, et les risques de l’HBMT ont été négligés. L’HBMT est recommandée chez les femmes présentant des facteurs de risque communs chez lesquelles le risque d’ETV clinique est inférieur à 0,1% au cours de la première semaine post-partum. En donnant LMWH pendant une semaine après la CS typique, le NNT pour éviter un TEV est de 4000. Environ 1% des TEV obstétricaux sont des EP mortelles, ce qui donne un NNT pour prévenir un décès d’EP de 400 000.
Des organisations obstétricales du Royaume-Uni, du Canada, de Suède, d’Australie et de Nouvelle-Zélande ont élaboré des lignes directrices non validées basées sur des facteurs de risque tirés d’études cas-témoins, avec peu d’attention à l’ampleur du risque. Les estimations de la réduction du risque absolu (RAR), de la NNT, de l’IRA et de la NNH font défaut. À l’exception des femmes ayant des antécédents d’ETV ou de thrombophilie connue, il n’existe aucune preuve observationnelle ou expérimentale que la prophylaxie de l’HMTM réduit l’ETV après la CS, même chez les femmes « à haut risque ».
Cependant, l’HPMT après CS est associée à une séparation accrue de la plaie et à une ré-hospitalisation pour complications de la plaie, avec des IRA de 3,8% et 1,3% respectivement (NNH = 26 et 77). Étant donné que le NNT pour prévenir un TEV après une CS typique est d’environ 4 000, environ 50 femmes peuvent présenter des complications de la plaie dues à l’HMMT pour chaque TEV évitée. Le risque d’hémorragie sévère de l’HBMT chez les patientes post-partum est inconnu. Après CS, AT9 suggère un risque supplémentaire de 2% de « saignement majeur » défini comme « entraînant la mort, la transfusion, la réopération ou l’arrêt du traitement par (héparine) ». En réalité, les femmes qui accouchent sont plus jeunes et en meilleure santé que la plupart des patientes chirurgicales, de sorte que le risque est probablement plus faible. Cependant, si le risque n’était que d’un dixième de l’estimation de l’ACCP (0,2%), le NNH serait de 500, et environ huit femmes souffriraient d’une hémorragie grave due à l’HPMT pour chaque TEV évitée.
Lignes directrices canadiennes et internationales en matière de TEV dans les hôpitaux
En réponse à la demande d’Agrément Canada, la plupart des hôpitaux canadiens ont mis en œuvre des lignes directrices en matière de TEV basées sur la Trousse de démarrage. À partir d’un échantillon pratique de protocoles, de procédures et de fiches de commandes de TEV provenant de 12 hôpitaux de 9 provinces et territoires, tous, sauf un, recommandent l’HMT libéral pour la plupart des patients hospitalisés admis (dossier supplémentaire 1). À l’instar de la trousse de mise en route, beaucoup recommandent l’HBMT pour tous les patients ayant un » opt out » pour des exclusions très limitées (dossier supplémentaire 2). Les autres ont adopté des systèmes de notation des risques non validés contenant des dizaines de facteurs cliniques, avec un seuil de traitement bas (dossier supplémentaire 3). Tous, sauf un, ne disposent pas d’estimations de l’ampleur des avantages ou des inconvénients que les patients pourraient subir de la prophylaxie de l’HMTM.
Les lignes directrices sur la TEV pour les patients hospitalisés du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) du Royaume-Uni recommandent une approche similaire. Pour les patients médicaux et chirurgicaux, un lien vers un département britannique. de l’outil d’évaluation des risques de TEV pour la santé est fourni: « Toute tique de risque de thrombose devrait déclencher une thromboprophylaxie selon les directives de NICE … (sauf si) le risque de saignement est suffisant pour empêcher une intervention pharmacologique ». Pour les patients obstétricaux, la directive RCOG non validée est recommandée.
La ligne directrice de l’Agence américaine pour la recherche et la qualité des soins de santé (AHRQ) : Prévention de la thromboembolie veineuse acquise en milieu hospitalier est basée sur l’AT8. La première édition 2008 est similaire au Kit de démarrage. La 2e édition (2016) continue de recommander » the le modèle qualitatif le plus utilisé aux États-Unis, le modèle de l’Université de Californie à San Diego derived dérivé directement des tables de la directive AT8″. Tous les patients sont admissibles à l’héparine à moins qu’ils ne soient entièrement mobiles et restent à l’hôpital pendant moins de 48 h. Comparé à des systèmes de pointage individualisés plus compliqués, impopulaires, « ce modèle d’évaluation des risques a été considéré comme intuitif et facile à utiliser. »
Conflits d’intérêts
Les premières lignes directrices de l’ACCP ont alimenté l’enthousiasme mondial pour la prévention de l’ETV et ont conduit à des recommandations pour une prophylaxie libérale de l’HBMT chez les patients hospitalisés. Dans l’AT8 et les lignes directrices qui en découlent, la plupart des patients hospitalisés étaient qualifiés pour l’HMTM. Le premier auteur d’AT8 a révélé « qu’il avait reçu des subventions de l’Institut canadien de recherche en santé, de Sanofi-Aventis et de Pfizer fees des honoraires de consultants de Bayer, Eisai, Glaxo Smith Kline, Lilly, Merck, Pfizer, Roche et Sanofi-Aventis, ainsi que des honoraires de conférenciers de Bayer, Calea, Oryx, Pfizer et Sanofi-Aventis ». Sanofi-Aventis, Pfizer, Bayer, GlaxoSmithKline, Lilly et Merck produisent (d) les anticoagulants énoxaparine, daltéparine, rivaroxabane, nadroparine, fondaparinux et héparine non fractionnée.
La participation de cet auteur a été restreinte à partir de AT9 en raison de conflits d’intérêts financiers et intellectuels; cependant, il est le premier auteur de la Trousse de mise en route et demeure le principal consultant d’Agrément Canada en matière de TEV. Publié trois mois après AT9, le Kit de mise en route présente des données de dépistage asymptomatiques qui exagèrent les avantages de la LMWH. Cependant, il fait référence à la fois à l’AT8 et à l’AT9, ce qui indique que l’auteur était au courant de la conclusion largement acceptée selon laquelle la plupart des TVP asymptomatiques ne sont pas cliniquement pertinentes. Cette conclusion n’est pas mentionnée dans le Kit de démarrage. La Trousse a été en partie financée par une « subvention éducative sans restriction de Pfizer. » Il ne contient pas de déclaration de conflit d’intérêts.
Les conflits d’intérêts minent les lignes directrices depuis des années. Avec AT9, l’ACCP a fait un effort sans précédent pour résoudre les conflits d’intérêts, remplaçant presque complètement la paternité. La présence d’un conflit d’intérêts ne signifie pas nécessairement que les conclusions des auteurs sont biaisées; cependant, la divulgation transparente permet aux éditeurs, aux comités de lignes directrices, aux cliniciens et aux patients d’évaluer les biais potentiels et d’ajuster leurs décisions en conséquence. Des différences frappantes dans les recommandations d’AT8 et d’AT9 sont parallèles à une différence frappante dans les conflits d’intérêts des auteurs. Six des sept auteurs d’AT8 ont déclaré des relations financières avec plusieurs entreprises qui produisent des médicaments antithrombotiques. En revanche, l’un des cinq auteurs d’AT9 a déclaré une relation financière.
Les problèmes surgissent » non seulement du point de vue financier (des auteurs), mais également ou peut-être plus important encore, de leur conflit d’intérêts intellectuel « . Dans l’enthousiasme des praticiens et des chercheurs à aider les patients, on a tendance à croire que nos recommandations et nos actions sont bénéfiques. Lorsque des données probantes remettent en question des conclusions antérieures, une réévaluation objective peut être difficile, peut-être encore plus lorsque des carrières en recherche et en conseil commercial sont impliquées.
Médecine fondée sur des données probantes
L’enthousiasme pour les nouveaux traitements est un stimulant essentiel pour l’innovation en médecine et a motivé les lignes directrices de la TEV. Cependant, de nombreuses nouvelles thérapies adoptées sans évaluation adéquate se sont révélées par la suite dépourvues de bénéfices ou même de dommages aux patients. Bien que tous les patients hospitalisés soient à risque de TEV clinique, pour la plupart, l’ampleur du risque et notre capacité à le prévenir ont été exagérées. La TVP asymptomatique n’est pas un résultat de substitution significatif pour l’ETV clinique, et le risque d’HPMT a été négligé.
Il y a quarante ans, Archie Cochrane mettait au défi la profession médicale de critiquer les nouveaux traitements et de les évaluer soigneusement avant une adoption généralisée. La médecine fondée sur des preuves était notre réponse collective. La médecine fondée sur des preuves vise à équilibrer des preuves de haute qualité avec les valeurs des patients et l’expertise clinique pour obtenir des résultats optimaux. L’estimation des grandeurs absolues des avantages et des inconvénients est essentielle à cet effort: l’ARR, l’IRA, le NNT et le NNH pour la prévention de l’ETV avec l’HMMT chez les patients médicaux, chirurgicaux et post-partum.
Les essais contrôlés randomisés (ECR) sont l’étalon-or accepté pour mesurer les avantages et les inconvénients de la thérapie médicale. Étant donné que l’incidence de l’ETV clinique chez la plupart des patients hospitalisés est faible, les essais doivent être importants pour avoir le pouvoir de détecter les avantages de l’HBMT. La logistique est intimidante; cependant, l’impératif est grand. Pour la majorité des patients hospitalisés, un faible risque initial d’ETV signifie une plus grande probabilité que les dommages causés par l’HMT l’emportent sur les avantages. Un grand NNT signifie également un coût élevé pour peu d’avantages. Pour ces raisons, le Dr. Cochrane a conseillé que les avantages des thérapies soient prouvés dans des ECR suffisamment alimentés avant leur dissémination.