Le laser Excimer pour le Psoriasis: Un examen de l’innocuité et de l’efficacité

Le psoriasis est une maladie dermatologique chronique affectant 2,6% de la population américaine.1 Il est débilitant à la fois physiquement et mentalement, et il est toujours nécessaire de développer des options de traitement avec de meilleurs taux de réussite, non seulement de manière aiguë, mais à long terme. Malgré le large éventail d’options de traitement disponibles, la photothérapie UVB reste l’une des modalités thérapeutiques les plus sûres pour le psoriasis.2 Le dernier développement de la photothérapie UVB est le laser excimer, une nouvelle option thérapeutique où un faisceau de lumière cohérente d’une longueur d’onde de 308 nm est transmis par un bras articulé portatif.3 L’appareil utilise un diamètre de tache de 14 à 30 mm, permettant une thérapie ciblée sur une petite zone de la peau et donc la capacité d’épargner une peau saine de l’exposition aux rayons UV. De plus, comme la peau psoriasique peut généralement tolérer une dose plus élevée d’UVB que la peau non affectée, le traitement peut être effectué à des multiples de la dose minimale d’érythème (MED). Cette thérapie agressive « supraérythémogène » améliore considérablement l’efficacité de la photothérapie UVB et se traduit par moins de séances nécessaires et une dose accumulée d’UVB plus faible.4,5

Bien que le mécanisme d’action de la photothérapie ciblée semble être similaire à celui d’autres modes de thérapie à base d’UV, à savoir l’induction de l’apoptose Tcell, la suppression de la synthèse de l’ADN et la génération de prostaglandines et de cytokines, des rapports ont démontré que le laser excimère à 308 nm est plus efficace que le NB-UVB.2 Les mécanismes proposés pour cette efficacité accrue comprennent une pénétration plus profonde de la peau et une capacité plus puissante d’induire l’apoptose des lymphocytes T.6,7 Pour cette raison, la photothérapie ciblée au laser excimère semble induire une rémission plus longue que les UVB traditionnels. Cet article examine l’efficacité et l’innocuité de la photothérapie au laser excimer et discute des utilisations potentielles dans le psoriasis localisé et généralisé.

Efficacité
L’utilisation du laser excimer dans le psoriasis a été documentée pour la première fois en 1997 par Bonis, et al., qui a décrit les effets supérieurs de l’excimer sur la photothérapie NB-UVB traditionnelle dans une comparaison non randomisée de gauche à droite chez six patients.8 Ils ont démontré que la dose cumulée pour une clairance complète était 6,47 fois moindre avec le laser excimer qu’avec le NB-UVB traditionnel et que le nombre de traitements nécessaires était 3,6 fois moindre, tandis que la durée de la photothérapie était 2,27 fois plus courte. Aucune valeur p n’a été rapportée. Des études plus récentes de Goldinger, et al. et Kollner, et coll. les deux suggèrent également des résultats au moins similaires avec le traitement au laser excimer par rapport au NB-UVB traditionnel.9,10

Par la suite, Asawonda, et al. réalisation d’un autre essai ouvert de 26 semaines pour déterminer la relation dose-réponse de l’irradiation générée par un laser excimer.11 Quatre plaques chez 13 patients ont reçu un, deux, quatre et 20 traitements, respectivement. Dans chaque plaque, huit doses basées sur des multiples de MED ont été testées dans des sites distincts (0.5, 1, 2, 3, 4, 6, 8, et 16 MED). Dans l’ensemble, le traitement avec des fluences plus élevées (8 et 16 fois MED) a produit des résultats significativement meilleurs que les fluences faibles ou moyennes (6 MED) aux semaines 4, 6, 8 et 10 (p < 0,05). De plus, au suivi de quatre mois, tous les sites ayant reçu des fluences faibles ou moyennes présentaient des récidives, tandis que ceux ayant subi un seul traitement à 8 et 16 MDE multiples restaient en rémission. Les auteurs ont conclu qu’avec un rayonnement UVB de 308 nm, il pourrait être possible d’éliminer le psoriasis avec aussi peu qu’un seul traitement, avec une rémission modérément longue. Cependant, un traitement avec des fluences plus élevées peut être associé à des cloques de la plaque de psoriasis et, par conséquent, la posologie doit être adaptée au patient.11

Depuis ce temps, plusieurs autres essais ont porté sur le traitement du psoriasis localisé en utilisant la dosimétrie basée sur des multiples du MED (Voir Tableau 1). Dans le plus grand essai multicentrique en ouvert de 124 patients par Feldman, et al., 84% des patients (IC à 95%, 79-87%) ont obtenu une amélioration de 75% ou mieux de leurs plaques cibles après 10 traitements ou moins et 50% des patients (IC à 95%, 35-61%) ont atteint une amélioration de 90% ou mieux après 10 traitements ou moins. 12 Des patients qui répondaient aux exigences du protocole, 72% ont obtenu une amélioration d’au moins 75% dans une moyenne de 6,2 traitements. En général, le dosage a été commencé à 3 MED, puis ajusté en fonction de la réponse clinique. Dans l’ensemble, le laser excimer de 308 nm semblait être très efficace pour le psoriasis, nécessitant moins de visites que la photothérapie conventionnelle.

En 2003, Taneja, et al. puis introduit un nouveau schéma posologique pratique basé sur l’induration avec le laser excimer.13 Ils ont traité les plaques deux fois par semaine avec une dose initiale basée uniquement sur la composante d’induration du score PASI modifié pour cette lésion plutôt que de tester MED et de se fier à des multiples de MED pour le traitement. Les traitements ultérieurs étaient deux fois par semaine, avec des augmentations de dose allant jusqu’à 50%, en fonction du changement d’induration. Quatorze patients ont terminé l’étude avec une moyenne de 10 traitements en utilisant une dose cumulée moyenne de 8,8 J / cm2. Les plaques traitées ont montré une amélioration significative par rapport à l’inclusion (p < 0,001), et les auteurs ont pu démontrer que le ciblage sélectif de l’irradiation par excimère générée par laser avec ce schéma posologique pratique basé sur l’induration permet des plans de traitement individualisés pour chaque plaque.13 La plupart des protocoles laser utilisent maintenant le dosage basé sur l’induration plutôt que la détermination MED, compte tenu de ses bons résultats et de sa commodité par rapport au calcul des multiples de MED.

Le laser excimer peut également être utilisé dans les zones difficiles à traiter, telles que les paumes, les semelles et le cuir chevelu. Nistico, et coll. évaluation de 54 patients atteints de psoriasis palmoplantaire dans un essai ouvert traitant au laser excimer tous les sept à 10 jours.14 Un nombre moyen de 10 séances a été effectué. Après quatre mois de traitement, une rémission complète a été observée chez 31 patients, une rémission partielle chez 13 patients et une amélioration modérée chez 10 patients. Une amélioration supérieure à 75% a été observée chez 44 patients. Une autre étude de Han, et al. a également effectué le traitement du psoriasis palmoplantaire avec le laser excimer.15 Les 15 patients de l’étude ont suivi un total de 25 séances de traitement. À la fin du traitement, un seul patient (6,7%) a obtenu une clairance, sept patients (46,7%) ont montré une amélioration marquée et deux patients (13,3%) n’ont pas répondu. Cette efficacité erratique peut être due au fait que les UVB, même administrés par laser, peuvent encore ne pas pénétrer assez profondément chez certains patients atteints de psoriasis palmoplantaire.

Morison, et al. testé l’utilisation du laser excimer chez 35 patients atteints de psoriasis du cuir chevelu.16 patients ont reçu un traitement deux fois par semaine au laser avec séparation manuelle des cheveux pour accéder au site de traitement. Tous les patients se sont améliorés, avec 49% des patients éliminés avec une moyenne de 21 traitements. 45% supplémentaires des patients se sont améliorés de 50 à 95%. Une autre étude de Taylor, et al. évalué 13 patients atteints de psoriasis du cuir chevelu ne répondant pas aux stéroïdes topiques.17 Après 15 semaines de traitement sur la moitié du cuir chevelu avec le laser excimer et un dispositif de soufflage d’air pour éloigner les cheveux, les patients présentaient une amélioration statistiquement et cliniquement significative (p < 0,001). Une diminution moyenne du score PASI modifié de 4 a été observée du côté traité et une diminution de 2,61 du côté non traité.Le laser excimer

peut également être utilisé simultanément avec d’autres thérapies. Dans un vaste essai de 272 patients, Trott, et al. a montré que le traitement par PUVA suivi de quatre traitements avec le laser excimer plutôt que la PUVA seule ne modifiait pas l’efficacité, mais que les patients étaient en rémission dans la moitié du temps de traitement et avec la moitié de la dose cumulative d’UVA.18 Une autre étude a évalué l’utilisation du psoralène topique plus un traitement au laser excimer. Dix patients ont terminé l’étude. Trois concentrations différentes de 8-méthoxypsoralène (0,001%, 0,01% et 0,1%) ont été appliquées avant l’irradiation avec 4 médicaments de photothérapie ciblée UVB une fois par semaine pendant 12 semaines.19 Avec l’aire sous l’analyse de la courbe, 0.1% 8-MOP / NB-UVB avec laser excimer était supérieur à d’autres modalités, y compris la peinture topique traditionnelle PUVA, en réduisant l’indice de gravité du psoriasis chez les patients testés. Plus récemment, le Dr Klaus Fritz en Allemagne a testé la combinaison du laser excimer avec du calcipotriol topique. 20 Dans cet essai ouvert à un seul centre, 36 patients ont reçu des UVB de 308 nm sur toutes les lésions cibles, la moitié des lésions recevant également une pommade au calcipotriol deux fois par jour. L’élimination de l’infiltration, de l’érythème et des écailles a été obtenue chez 25% des patients après deux séances du côté traité au laser excimère sans calcipotriol et 40% du côté traité au calcipotriol plus excimère. Le traitement au calcipotriol nécessitait moins de séances de traitement au laser excimer, moins de jours pour obtenir une réduction du paramètre PASI et une dose cumulative plus faible. Aucune valeur p n’a été rapportée.

Bien que toutes les études antérieures se soient concentrées sur l’utilisation du laser excimer dans le psoriasis plus localisé, léger à modéré, les progrès de la technologie laser peuvent permettre le traitement d’une plus grande surface, c’est-à-dire un psoriasis généralisé de type plaque modéré à sévère. Gattu, et coll., dans un essai pilote en ouvert, a traité 13 patients avec une surface corporelle de 10 à 30% deux fois par semaine pendant 12 semaines, puis suivi ces patients pendant six mois après la fin du traitement.5 des 12 patients ayant terminé l’étude, 54% des patients ont atteint le PASI-75 à 12 semaines. Cependant, dans une analyse rétrospective qui a éliminé deux patients sous-optimaux (l’un était obèse morbide et l’autre avec un type de peau 1), 77% des patients ont atteint le PASI-75. Au cours de la période de suivi de six mois, 83% ont maintenu le PASI-50 sans aucun traitement. Cette étude suggère que le traitement au laser excimer devient une option thérapeutique viable même pour les patients atteints de psoriasis généralisé modéré à sévère.

Innocuité
Dans l’ensemble, aucun événement indésirable grave n’a été noté dans les essais avec le laser excimer 308 nm pour le traitement du psoriasis (voir tableau 1). Les traitements étaient généralement bien tolérés avec des effets secondaires courants généralement limités à un érythème, des cloques, une hyperpigmentation et un œdème péri-lésionnel secondaire à une réaction phototoxique. D’autres effets secondaires moins fréquents comprenaient une légère irritation, une douleur cutanée modérée et un prurit. La plupart de ces effets secondaires étaient transitoires et le plus souvent résolus dans les 12 à 24 heures suivant le traitement. Des brûlures graves causant une douleur ou un handicap importants n’ont été rapportées dans aucun des essais.

Une autre préoccupation majeure avec la photothérapie NB-UVB est le risque hypothétique d’augmentation du cancer de la peau. Bien qu’aucune étude laser à long terme n’ait été réalisée, en ce qui concerne les UVB en général, une analyse de Lee, et al., l’examen de 11 essais cliniques avec NB-UVB a conclu qu’aucune des études publiées n’a montré une augmentation du risque de cancer de la peau avec la photothérapie NB ou BB-UVB, à l’exception d’une cohorte de PUVA (qui ont également été exposées aux UVB) analyse sur le cancer génital.21 Par conséquent, sur la base des données actuellement disponibles, même pour les Caucasiens à peau claire, aucune limite précise quant au nombre de traitements UVB admissibles ne peut être définie. Cette préoccupation devrait être encore moindre pour les personnes à la peau plus foncée et non caucasiennes qui sont moins sujettes aux dommages causés par les rayons UV. Dans l’ensemble, ils suggèrent que la photothérapie UVB reste une option thérapeutique très sûre pour le psoriasis. Aucune étude spécifique n’a examiné le risque de cancer de la peau dans les traitements au laser excimer. Cependant, contrairement à la photothérapie UVB traditionnelle, l’irradiation UVB au laser excimer épargne la peau non impliquée et, par conséquent, il est théoriquement possible que le risque de cancer de la peau soit moindre avec les UVB au laser excimer par rapport à la photothérapie UVB traditionnelle.

Discussion
Des preuves croissantes soutiennent l’innocuité, l’efficacité et la rapidité de la clairance associées au laser excimer 308 nm pour la prise en charge non seulement du psoriasis en plaques localisé, mais aussi du psoriasis généralisé ainsi que du psoriasis inversé, palmoplantaire et du cuir chevelu. Le laser présente de nombreux avantages, notamment l’absence de toxicité systémique, la protection de la peau non affectée, la flexibilité du dosage, la capacité à traiter les zones difficiles d’accès grâce à la photothérapie conventionnelle et la commodité par rapport à la photothérapie traditionnelle, grâce à une meilleure efficacité, nécessitant moins de séances de traitement. Bien que des recherches plus approfondies soient justifiées, le laser excimer est susceptible de gagner en popularité à mesure que la technologie devient plus puissante et que la technique de traitement est affinée grâce à l’exploration de stratégies combinées, séquentielles ou rotationnelles à l’avenir.

Le Dr Bhutani n’a aucune divulgation pertinente. Le Dr Koo est consultant pour PhotoMedex.

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