Le problème persistant des Dysphotopsies

JACK T. HOLLADAY, MD, MSEE, FACS

La revue de Hu et de ses collègues 3 ignore les phénomènes entoptiques, mais la distinction entre ceux-ci et les dysphotopsies mérite d’être faite. Ensemble, les deux catégories expliquent l’étendue des symptômes visuels indésirables que les patients peuvent ressentir après une chirurgie de la cataracte (figure 1).

Figure 1. Symptômes visuels indésirables que les patients peuvent ressentir après une chirurgie de la cataracte. Crédit d’image: Jack T. Holladay, MD, MSEE, FACS.

Les dysphotopsies nécessitent une sorte de stimulus de l’extérieur de l’œil, et elles peuvent être classées en dysphotopsies positives (PD) et négatives (ND), qui ont été décrites en détail optiquement.4,5 En revanche, la source des phénomènes entoptiques se trouve dans l’œil lui-même. Habituellement, les phénomènes entoptiques résultent d’un effondrement partiel du vitré périphérique ou central, qui exerce une traction sur la rétine et entraîne la perception de la lumière sans aucun stimulus lumineux. Les flashs se produisent avec l’œil fermé dans l’obscurité totale lorsque la tête se déplace rapidement d’un côté à l’autre ou de haut en bas. Les phénomènes entoptiques n’ont rien à voir avec la LIO elle-même, mais ils surviennent fréquemment immédiatement après la chirurgie de la cataracte car la LIO occupe beaucoup moins de volume dans l’œil que le cristallin, laissant une plus grande partie du compartiment postérieur au vitré existant.

Une connaissance des catégories de phénomènes visuels indésirables aide les chirurgiens à diagnostiquer et à gérer correctement le problème en postopératoire.

JAMES A. DAVISON, MD

Je félicite Hu et ses collegues3 pour leur examen approfondi de la dysphotopsie pseudophakique. Il y avait deux raisons pour classer les dysphotopsies en PD et ND. Premièrement, il semblait qu’il devait y avoir des étiologies différentes car les symptômes de la MP et de la ND sont complètement différents, tout comme les cours cliniques et les réponses au traitement. Deuxièmement, les deux problèmes semblaient nécessiter une vulnérabilité anormale du système de vision pour que les symptômes se manifestent de manière significative.

Il semble que la PD soit associée à des IOL en matériau acrylique à indice de réfraction élevé qui ont une courbe de puissance antérieure relativement plate et une optique haute à bords carrés. Les symptômes ne s’améliorent généralement pas avec le temps et l’échange de la LIO contre une LIO avec des caractéristiques de conception opposées ou avec des caractéristiques significativement différentes semble résoudre le problème. Pour éviter le problème, je recommande de choisir des IOL sans toutes ou du moins sans certaines des caractéristiques associées à la PD susmentionnées, en particulier la surface antérieure plus plate et le plastique à indice de réfraction élevé, pour les patients qui ont des cataractes nucléaires modestes, des plaintes importantes d’éblouissement avant la chirurgie et des antécédents de difficulté à conduire la nuit. Ces personnes représentent environ 3% des patients dans ma pratique. Je ne recommande pas d’IOL multifocales pour ces patients, mais j’utiliserai des IOL toriques après quelques avertissements supplémentaires lors du consentement éclairé.

En raison de sa résolution presque toujours immédiate avec capture optique inverse secondaire, la ND semble être la plus associée au chevauchement capsulaire antérieur nasal, mais le phénomène est également plus fréquemment observé chez les patients ayant reçu une LIO avec une optique à bords carrés en plastique à indice de réfraction élevé. La ND peut être observée chez les patients qui n’ont pas de chevauchement capsulaire antérieur nasal et qui ont également été résolus par amputation de l’optique nasale éloignée. De petits degrés de ND sont couramment ressentis juste après la chirurgie. Ces observations sont généralement déclarées presque entre parenthèses et sont si courantes qu’elles peuvent être considérées comme un effet secondaire normal car elles se résolvent presque toujours spontanément. Je l’assimilerais à la sensation de raideur dans une nouvelle articulation après une chirurgie de remplacement total du genou. Les symptômes bénins disparaissent presque toujours en un mois ou 2. Plus les symptômes sont graves, plus ils risquent de persister.

La perspective clinique est importante. Dans une étude non publiée, j’ai répertorié de manière prospective les cas de dysphotopsie significative et persistante de 2010 à 2015 et n’ai enregistré que 21 (12 PD et neuf ND) occurrences de symptômes pouvant mériter une réopération sur 14 726 chirurgies (0,16%). Environ la moitié de chaque catégorie a nécessité une intervention chirurgicale, ce qui a guéri complètement ou presque la plupart des patients.

Après 69 ans d’évolution, l’apparition des lentilles prothétiques modernes n’imite guère celle de la lentille naturelle. Il est étonnant que les IOL fonctionnent aussi bien qu’elles le font. Cela dit, grâce à Sir Harold Ridley et à d’innombrables autres chirurgiens et ingénieurs, la chirurgie de la cataracte avec implantation de LIO continue de restaurer en toute sécurité la vision de millions de patients dans le monde chaque année. Tout bien considéré, c’est l’une des meilleures histoires de réussite en médecine aujourd’hui, et j’attends avec impatience la disponibilité de nouveaux modèles de LIO, en particulier celui développé par Samuel Masket, MD (voir section suivante), qui devrait réduire le risque de PD et de ND pour les patients.

SAMUEL MASKET, MD; NICOLE R. FRAM, MD; ET ZSÓFIA RUPNIK, MD

Hu et ses collègues ont fourni un excellent résumé de la littérature sur la dysphotopsie jusqu’en septembre 2017. Dans leur article complet, quoique quelque peu court, ils incluaient la PD, la ND, la dysphotopsie multifocale et la dysphotopsie annulaire. Parmi ceux-ci, la ND reste la condition la moins bien comprise. Malheureusement, notre rapport sur la plus grande série d’yeux nécessitant à ce jour une intervention chirurgicale pour la ND chronique et la justification des stratégies chirurgicales n’a pas été inclus car il a été publié en janvier 20186. Dans cette recherche, nous pensons avoir découvert plusieurs mythes sur la ND et nous avons tenté de les dissiper dans le rapport (voir Vidéo).

Nicole R. Fram, MD, partage ses détails de sa présentation à la réunion 2018 de l’American Society of Cataract and Refractive Surgeons.

Un tel mythe est que la ND est induite principalement par des IOLs acryliques hydrophobes à bords carrés qui ont un indice de réfraction élevé. Sur les 40 yeux nécessitant une intervention chirurgicale pour la ND dans notre étude, 77% avaient des IOL acryliques et 23% avaient des IOL en silicone. Plus précisément, 13% des lentilles avaient des bords arrondis, et tous les cas impliquaient des IOL placées dans le sac avec une capsulotomie antérieure sus-jacente. Cette dernière constatation est vraie dans toute la littérature concernant la ND. Une étude antérieure de Burke et Benjamin a amplifié le concept; le retrait de diverses IOL du sac capsulaire et leur remplacement par des IOL acryliques à indice élevé dans le sulcus ont guéri les cinq cas de ND.7 De même, Vámosi et al ont démontré une guérison de la ND lorsque les IOL ont été déplacées du sac vers le sulcus, quel que soit le matériau IOL.8 Nous pensons également que l’augmentation de la profondeur de la chambre postérieure n’est pas un facteur causal principal, étant donné que le retrait au laser Nd: YAG de la capsule nasale et le retrait de l’aspect nasal d’une LIO dans le sac ont été rapportés pour soulager la ND sans modifier la position de la LIO.9-11 Il est clair pour nous que la ND est énigmatique à bien des égards et que l’étiologie est probablement multifactorielle, mais les preuves indiquent fermement que la ND est associée à toute LIO dans le sac avec une capsulotomie antérieure circulaire continue sus-jacente.

Conformément à notre concept initial, nous avons constaté que la capture optique inverse (antérieure) était une stratégie de traitement et de prophylaxie très efficace.6,12 L’un d’entre nous (SM) a conçu une LIO antidysphotopique (Masket ND IOL Type 90S, Morcher) qui a reçu le marquage CE et fait l’objet d’essais cliniques en Europe; le dispositif semble réussir à prévenir la ND.2

ND reste difficile à étudier car il n’existe pas de moyen véritablement objectif d’évaluer les observations des patients. Les chercheurs ont utilisé le traçage de rayons pour aider à comprendre l’étiologie de la ND et la contribution des différentes caractéristiques de la LIO, mais les résultats de ces investigations n’ont pas été entièrement corrélés ou cohérents avec les manifestations cliniques de la ND.

PÉTER VÁMOSI, MD, PHD, MED HABIL

Je suis d’accord avec Hu et ses collègues pour dire que la PD est mieux comprise que la ND, mais au cours des dernières années, plus d’informations sont devenues disponibles sur cette dernière. Je m’intéresse particulièrement à la recherche sur la ND. Un de mes patients était architecte, et il a illustré l’ombre qu’il observait avec son œil droit dans différentes positions de regard. Dans le regard nasal, l’ombre associée à la ND s’est élargie, tandis que dans le regard temporal, l’ombre a presque complètement disparu (Figure 2).

Figure 2. Représentation d’une dysphotopsie négative dans différentes positions du regard par l’un des patients du Dr Vámosi. Crédit d’image: Péter Vámosi, MD, PhD, Med Habil.

Dans ma pratique quotidienne, j’essaie de calmer les patients affectés et de leur conseiller de ne rien faire dans les 6 premiers mois car il y a une réelle chance de résolution spontanée. Après cela, je suggère une thérapie étape par étape. Cela commence par une capture optique inverse nasale ou par la mise en place d’une LIO piggyback, suivie d’un échange de LIO dans lequel je place une IOL de chambre postérieure en trois parties avec un bord antérieur rond dans le sillon ciliaire.

La capture optique inverse primaire est une méthode permettant de prévenir la ND dans le deuxième œil opéré d’un patient. Récemment, j’ai participé à une étude du masque ND IOL Type 90S, qui a été développé pour la prévention de la ND. La LIO a deux haptiques classiques pour la fixation dans le sac et une rainure circonférentielle sur le bord optique pour la fixation capsulorhexis. Le but de la rainure est de gêner la ND en contrôlant l’interaction entre la capsule antérieure et le bord optique. Sur les 61 patients chez lesquels j’ai implanté cette LIO, aucun n’a connu de ND, bien que trois aient déjà eu une ND après une intervention chirurgicale antérieure dans leur œil avec implantation d’un autre type de LIO.

James A. Davison, M.D.

• Président du conseil d’administration, Wolfe Eye Clinic, Marshalltown, Iowa
• [email protected]
• Information financière : Aucune

Nicole L. Fram, MD

• Membre du Comité consultatif de rédaction du CRST
• Cabinet privé, Advanced Vision Care, Los Angeles
• Instructeur clinique d’ophtalmologie, Jules Stein Eye Institute, Université de Californie à Los Angeles
• [email protected]
• Information financière : Consultant (Alcon/ Novartis, Bausch + Lomb/Valeant, Johnson & Johnson Vision)

Jack L. Holladay, MD, MSEE, FACS

• Professeur clinique d’ophtalmologie, Baylor College of Medicine, Houston
• [email protected]
• Informations financières : Consultant (AcuFocus, Alcon, ArcScan, Carl Zeiss Meditec, Elenza, Johnson & Johnson Vision, Oculus, RxSight, Visiometrics); Participation (AcuFocus, ArcScan, Elenza, RxSight, Visiometrics)

Samuel Masket, M.D.

• Cabinet privé, Advanced Vision Care, Los Angeles
• Professeur clinique d’ophtalmologie, École de médecine Geffen, Université de Californie à Los Angeles
• [email protected]
• Information financière: Intérêts financiers (Masket ND IOL Type 90S)

Zsófia Rupnik, MD

• Médecin résident, Département d’ophtalmologie, Hôpital Péterfy Sándor, Clinique et Centre de traumatologie, Budapest, Hongrie
• [email protected]
• Information financière: Aucun

Péter Vámosi, MD, PhD, Med Habil

• Professeur associé, Hôpital Péterfy, Budapest, Hongrie
• Président, Société Hongroise d’Implantation de Lentilles Intraoculaires et de Chirurgie Réfractive
• [email protected]
• Information financière : Aucune