Le processus de diagnostic en médecine générale: a-t-il une structure en deux phases?

Baerheim A. Le processus de diagnostic en pratique générale: a-t-il une structure en deux phases? Pratique familiale 2001; 18:243-245.

Le processus de diagnostic est un processus de transition complexe qui commence par les antécédents médicaux individuels du patient et aboutit à un résultat pouvant être catégorisé. Un patient qui consulte le médecin au sujet de ses symptômes commence un processus complexe qui peut l’étiqueter, classer sa maladie, indiquer certains traitements spécifiques de préférence aux autres et le placer dans une catégorie pronostique. Le résultat du processus est considéré comme important pour un traitement efficace, à la fois par le patient et le médecin.

Différents modèles ont été proposés pour le travail diagnostique en pratique clinique. Sackett décrit quatre stratégies principales.1 La reconnaissance de formes est la reconnaissance instantanée d’une maladie, par exemple le diagnostic du syndrome de Downs après un regard sur le patient. Dans la stratégie hypothético-déductive, on effectue une forme de test pour vérifier une hypothèse, un diagnostic provisoire. Les deux dernières stratégies qu’il mentionne sont la stratégie de l’algorithme et la stratégie de « l’historique complet ».

La présentation de ses symptômes par le patient sera colorée par ses expériences et sa compréhension de ses symptômes, et par son articulation. Dans le modèle de Sackett, la transition des indices individuels à un diagnostic provisoire adapté à une stratégie hypothético-déductive reste obscure. Une série de symptômes simplement énumérés conduit rarement à un diagnostic. Dans une certaine mesure, une liste de symptômes peut se chevaucher entre les maladies.2 Pourtant, cette diversité individuelle ne trompe généralement pas le médecin, comme le montre le fait qu’un diagnostic médical dans > 70% des cas est basé sur les seuls antécédents du patient.3 Ce sera à peu près la même chose si le patient a une maladie somatique ou non. Dans la discussion suivante, je vais, par souci de simplicité, me concentrer sur le processus de diagnostic lorsque le patient a une maladie somatique. Le raisonnement sera analogue pour d’autres maladies.

Le récit de sa maladie par le patient sera en grande partie structuré par le processus pathologique qui se déroule dans son corps, c’est-à-dire que le processus pathologique a un impact sur comment et dans quel ordre le patient éprouve et décrit ses symptômes. Lors de la consultation, le médecin travaille sur la manière dont le patient a involontairement regroupé les symptômes en fonction de ses expériences de maladie, et sur la façon dont il les laisse se développer chronologiquement dans son histoire de maladie. Ces facteurs donnent beaucoup plus d’informations sur lesquelles fonder le diagnostic qu’une simple liste de symptômes.

Le regroupement des signes et leur développement dans le temps est, en théorie narrative, défini comme l’intrigue.4 Il est donc tentant de faire un parallèle entre le processus pathologique constituant un faisceau d’événements interdépendants et leur développement dans le temps, et l’intrigue de l’histoire de la maladie du patient constituant un faisceau de symptômes interdépendants se développant dans le temps. Le médecin travaille avec l’intrigue du récit du patient, et Hunter soutient que l’intrigue est le diagnostic,4 indiquant que le travail narratif fait partie du processus de diagnostic.

Cela aura un anneau familier à de nombreux médecins. Nous travaillons avec l’historique de la maladie du patient, en commençant par quelques indices sur ce qui peut être faux, puis, souvent, tout à coup, nous reconnaissons quels diagnostics possibles poursuivre. Parfois, ce processus est rapide, comme dans la catégorie « reconnaissance de formes » de Sackett. À d’autres moments, une plus longue période de travail non directif est nécessaire avant que nous ne voyions soudainement quelques possibilités de diagnostic qui pourraient être testées plus avant.

Les critères diagnostiques sont valables pour des groupes de patients (atteints d’une maladie spécifique), tandis que le travail diagnostique dans la pratique signifie travailler avec des particularités individuelles dans le processus vers la catégorie non individuelle d’un diagnostic. Dans ce processus, le médecin recherche à la fois des généralités et des indices spécifiques et idiosyncratiques.5 Ginzburg soutient que dans une réalité opaque, il y a certains points — indices, symptômes — qui nous permettent de la déchiffrer.6 Ces points sont souvent situés « en marge » de l’image, et Ginzburg appelle le processus de lecture de ces points une pensée conjecturale.

Ces points peuvent souvent être négligés par le novice, mais peuvent constituer un outil de diagnostic principal pour l’expert. Fonder le diagnostic sur les antécédents du patient nécessite des connaissances et une expérience cliniques.7 Nous apprenons par expérience comment et où regarder. Personne n’apprend à être diagnosticien simplement en appliquant des critères explicites.6 Eco théorise que les médecins conjecturent sur une série d’éléments apparemment déconnectés, opérant une reductio ad unum d’une pluralité.5 Le docteur travaille avec tous ces petits indices apparemment sans rapport. Compte tenu de leur regroupement et de leur développement au fil du temps, il atteint certains diagnostics possibles.

La connaissance implicite de l’expérience clinique a été appelée  » connaissance dans la pratique »8 et est largement composée de connaissances tacites.9 La connaissance tacite, telle qu’elle s’exerce dans les soins du patient, peut être considérée comme une question de raison narrative et pratique, 10 ce qui implique que le travail diagnostique peut être considéré comme un travail narratif tacite sur l’histoire du patient.4,11

Cela nécessite l’habileté complexe de comparer les parcelles. Schmidt et coll. démontrer que l’expertise médicale est basée sur des « structures cognitives qui décrivent les caractéristiques des patients prototypes », plutôt que sur un raisonnement médical supérieur.12 Il est intéressant de noter le parallèle entre l’hypothèse de Hunter « L’intrigue est le diagnostic »,4 et les conclusions de Schmidt sur l’expertise comme étant dépendante de structures cognitives, décrivant des patients prototypes à utiliser dans le travail de diagnostic. Le stockage basé sur l’expérience des parcelles, basé sur les histoires de cas d’autres patients, peut-il créer des structures cognitives nécessaires pour maîtriser la phase pré-hypothétique du processus de diagnostic à un niveau expert?8,13 Dans l’affirmative, cela a des conséquences importantes pour la formation médicale, tant pour les étudiants de premier cycle que pour ceux en formation professionnelle. Les compétences complexes ne peuvent être acquises que par la pratique réflexive, c’est-à-dire que la formation à la compétence diagnostique nécessite un cadre éducatif qui rend possible la « réflexion dans la pratique ».9

Umerto Eco se réfère à Peirce, qualifiant le travail de diagnostic dans un contexte médical d’enlèvement sous-codé.5 Un abduction est le processus de passage des signes (cliniques) à l’entité construite d’un diagnostic médical, qui fait déjà partie des connaissances médicales actuellement à la disposition du médecin.5 Le processus est sous-codé car le médecin déduit un diagnostic probable à partir de symptômes et de signes subjectifs: des données qui, individuellement et ensemble, contiennent moins d’informations que la catégorie diagnostique.

Nous pouvons considérer l’hypothèse comme inférant une propriété du cas (i.e. le patient) de la théorie et du résultat du test.5 En d’autres termes, lorsque nous sommes arrivés à un diagnostic provisoire suffisamment probable ou significatif pour valoir la peine d’être testé, nous le faisons en appliquant un test spécifique, généralement une question fermée. Le résultat que nous obtenons est déduit comme une propriété du patient. Par conséquent, la déduction d’une hypothèse est le processus consistant à utiliser la logique pour vérifier les détails du patient par rapport à une théorie médicale donnée.

L’abduction, cependant, est le processus qui consiste à passer des détails du patient au domaine diagnostique de la théorie médicale. Ce processus est très différent de l’hypothèse déductive, qui commence par une théorie basée sur des critères (le diagnostic) qui est ensuite vérifiée par un test approprié. Dans la phase abductive du processus de diagnostic, nous commençons par échantillonner les données. Nous pouvons écouter jusqu’à ce que nous voyions les éléments comme une image complète. Une partie du travail consiste également à co-éditer le récit du patient. La plupart de cela, nous le faisons probablement à un niveau inconscient.

Les connaissances médicales fondées sur des preuves des propriétés épidémiologiques cliniques du test sont basées sur des déductions d’un étalon-or connu.14 Lorsqu’un test donné est utilisé de manière déductive, sur la base du diagnostic encore provisoire D1, il n’est pas certain de l’étalon-or à utiliser. Ainsi, les propriétés épidémiologiques cliniques d’un test en situation clinique réelle ne sont pas connues avec précision.

On dit que la médecine fondée sur des preuves commence et se termine avec le patient.14 Il semble cependant y avoir un no man’s land ouvert entre le moment où le patient commence à présenter son problème et le moment plus tard dans le processus de diagnostic où le médecin a acquis suffisamment de connaissances pour décider d’un ou de quelques diagnostics possibles, en appliquant des connaissances fondées sur des preuves pour décider d’utiliser ou non un test. Cela laisse les connaissances dérivées de techniques fondées sur des preuves inaccessibles pour une grande partie du travail de diagnostic.

En résumé, il semble logique de considérer le processus de diagnostic comme se divisant en deux phases. Le médecin commence le processus en se frayant un chemin à travers des signes groupés ou l’intrigue du récit du patient. Il en déduit un ou plusieurs diagnostics possibles (phase abductive). Ensuite, après s’être fait une idée du diagnostic à poursuivre, il commence à vérifier ses hypothèses avec des tests spécifiques (phase déductive). Si l’on considère le processus de diagnostic comme étant en deux phases, il y a des implications pour la recherche, la formation médicale et la façon dont nous devrions effectuer et réfléchir au processus de diagnostic dans la pratique. Chacune des deux phases nécessite sa propre stratégie de travail spécifique, et les deux phases sont essentielles au travail de diagnostic.