Les personnes subissant une intervention chirurgicale pour remplacer une valve cardiaque aortique rétrécie (sténose aortique) ont une espérance de vie légèrement inférieure à celle des personnes sans maladie. La chirurgie était également associée à un faible taux d’AVC.
Cette revue a recueilli les données de 93 études d’observation qui ont suivi les résultats à long terme chez les personnes atteintes de sténose aortique sévère dont la valve a été remplacée par une valve biologique ou tissulaire (bioprothétique).
Après la chirurgie, la survie variait de 16 ans en moyenne pour les personnes âgées de 65 ans ou moins, à six ou sept ans pour les personnes de plus de 75 ans. Moins d’un sur 100 a développé un AVC chaque année.
Dix ans après la chirurgie, la plupart des personnes (94%) avaient toujours une valve qui fonctionnait bien. En 20 ans, le taux de détérioration des valves était passé à 48 %.
Les valves bioprothétiques semblent sûres et sont liées à la durée de vie moyenne de cette population, mais il peut y avoir un besoin de surveillance et de remplacement possible après les dix premières années.
Pourquoi cette étude était-elle nécessaire?
Le cœur pompe le sang à travers la valve aortique autour du corps. Chez de nombreuses personnes, la valve devient plus étroite et moins souple avec l’âge, ce qui peut exercer une pression sur le cœur car il travaille plus fort pour pomper le sang. Les symptômes comprennent la fatigue, l’essoufflement, les douleurs thoraciques, les étourdissements et les évanouissements. Finalement, la sténose aortique peut entraîner une insuffisance cardiaque.
Les personnes présentant des symptômes graves peuvent être aidées en remplaçant la valve par une valve mécanique ou une valve bioprothétique. Cette revue systématique a exploré les résultats à long terme du remplacement chirurgical par une valve aortique bioprothétique, y compris la mortalité et la détérioration de la valve. Le remplacement de la valve aortique transcathéter, une technique peu invasive plus récente qui peut convenir mieux à certaines personnes, n’a pas été couvert par cette revue.
Qu’a fait cette étude?
Cette revue systématique a permis d’identifier 93 études d’observation, dont un total de 53 884 adultes subissant un remplacement de la valve aortique bioprothétique pour une sténose aortique sévère. Seules les études publiées après 2006 ont été incluses pour s’assurer de leur pertinence par rapport aux technologies actuelles. Les patients ont été enrôlés entre 1977 et 2013. L’âge moyen des patients était de 53 à 92 ans.
Les chercheurs ont effectué plusieurs analyses en sous-groupes pour examiner l’influence de différents facteurs. Ceux-ci comprenaient l’âge du patient, si l’étude comprenait également des valves mécaniques et le risque de biais de l’étude.
Dans l’ensemble, le risque de biais a été évalué comme faible dans 51 études, modéré pour 21 et à risque élevé pour 21 études.
Qu’a-t-il trouvé ?
- Les données regroupées de 85 études ont estimé que 89,7% des personnes ont survécu pendant deux ans après la chirurgie, 78,4% à cinq ans, 57,0% à 10 ans, 39,7% à 15 ans et 24,7% à 20 ans. L’analyse de sous-groupes a montré que la survie à cinq ans diminuait avec l’âge des patients (de 83,7% chez les moins de 65 ans à 52,5% chez les plus de 85 ans).
- La survie moyenne (médiane) estimée après la chirurgie était de 16 ans pour les patients âgés de 65 ans ou moins. Cela se compare à une espérance de vie de 22,2 dans la population générale comparée des États-Unis. Chez les personnes âgées de 65 à 75 ans, la médiane de survie était de 12 ans (15,6 dans la population générale), de sept ans chez les personnes âgées de 75 à 85 ans (8,7 dans la population générale) et de six ans chez les personnes âgées de plus de 85 ans (3,5 dans la population générale).
- Une détérioration structurelle de la valve a été rapportée dans 12 études, incluant 7 703 personnes. Il y a eu 418 cas de détérioration de la valve au cours d’un suivi médian de 6,4 ans, ce qui donne un taux de détérioration estimé de 6% à 10 ans, de 19,3 % à 15 ans et de 48 % à 20 ans.
- Huit études ont rapporté 64 AVC chez 6 702 personnes. Cela donne un taux d’AVC de 0,26 pour 100 années-personnes (intervalle de confiance à 95% de 0,06 à 0,54), soit moins d’un pour 100 personnes chaque année.
- Deux études ont rapporté 21 cas de fibrillation auriculaire (rythme cardiaque anormal) chez 177 personnes. Cela donne un taux de 2,90 pour 100 années-patients (IC à 95% de 1,78 à 4,79), soit environ trois pour 100 personnes chaque année.
- La durée moyenne (moyenne) du séjour à l’hôpital dans ces études était de 12 jours (IC à 95% de 9 à 15), comme indiqué par sept études comprenant 6 405 personnes.
Que disent les directives actuelles sur cette question?
2014 Les lignes directrices de NICE sur la prise en charge de l’insuffisance cardiaque recommandent le remplacement chirurgical de la valve aortique pour les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque due à une sténose aortique sévère, qui sont évaluées comme adaptées à la chirurgie.
NICE recommande l’implantation de la valve aortique transcathéter pour les personnes qui ne conviennent pas à la chirurgie. Cela implique l’accès à l’aorte via un cathéter inséré dans une artère de l’aine ou de la poitrine. Cependant, les risques liés à cette procédure signifient qu’elle n’est actuellement pas recommandée comme alternative pour les personnes autrement adaptées à la chirurgie. Cette orientation est à l’étude.
Quelles en sont les implications ?
Cette vaste revue indique que le remplacement valvulaire bioprothétique pour une sténose aortique sévère est sûr et donne des résultats de survie comparables à ceux de la population générale sans sténose aortique.
La détérioration à long terme des valves suggère la nécessité d’une surveillance régulière pour identifier les personnes qui pourraient avoir besoin d’un remplacement supplémentaire des valves, en particulier après dix ans.
Des données comparables sur les résultats à long terme des patients à la suite d’approches chirurgicales de remplacement de valves mécaniques ou de transcathéter seraient précieuses.
Citation et financement
Foroutan F, Guyatt GH, O’Brien K, et al. Pronostic après remplacement chirurgical par une valve aortique bioprothétique chez les patients présentant une sténose aortique symptomatique sévère: revue systématique des études d’observation. BMJ. 2016; 354: i5065.
Les auteurs ne déclarent aucun soutien financier d’aucune organisation pour cette revue.
Bibliographie
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Choix NHS. Remplacement de la valve aortique. Londres: Ministère de la Santé; 2016.
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NICE. Transcatheter aortic valve implantation for aortic stenosis. IPG421. London: National Institute for Health and Care Excellence; 2012.
NICE. Transcatheter valve-in-valve implantation for aortic bioprosthetic valve dysfunction. IPG504. London: National Institute for Health and Care Excellence; 2014.
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