Le Syndrome Os Trigonum

Définition /Description

Image M. sagittale pondérée en T1 en flexion plantaire montrant le « phénomène casse-noisette ». L’os trigonum ainsi que les tissus mous environnants sont coincés entre le talus, le calcanéum et le tibia.

Le syndrome Os Trigonum fait référence à une douleur postérieure de la cheville et à une flexion plantaire réduite causée par « le phénomène casse-noisette ». Lorsqu’un os trigonum est présent, cet osselet accessoire ainsi que les tissus mous environnants peuvent se coincer entre le tibia, le talus et le calcanéum. Cela peut entraîner une inflammation des structures impliquées.

Le syndrome du trigone de l’os peut également être nommé trigone symptomatique de l’os, syndrome de compression du talar ou syndrome d’impact du talar tibial postérieur.

Anatomie cliniquement pertinente

Embryologiquement, le corps du talus et le processus talaire postérieur sont des centres d’ossification distincts. Entre la 7e et la 13e année de vie, le processus talaire postérieur apparaît comme un osselet séparé: l’os trigonum. Normalement, dans l’année qui suit son apparition, il fusionne avec le talus, mais environ 7% de la population adulte a encore cet os trigonum. Il peut être présent unilatéralement ou bilatéralement, avec des marges lisses ou dentelées. L’os trigonum est généralement considéré comme un os individuel, mais peut également exister de deux pièces ou plus. Sa taille est inférieure à 1 cm, mais cela peut varier.

Vue supérieure de talus

L’os trigonum est généralement triangulaire avec une surface antérieure, inférieure et postérieure. La surface antérieure se connecte au tubercule latéral par synchondrose cartilagineuse. Le côté inférieur peut s’articuler avec le calcanéum. La surface postérieure est non articulaire, mais est utilisée comme point de fixation pour les structures capsuloligamenteuses. L’os trigonum peut également être rond ou ovale.

Le tendon fléchisseur hallucis longus est situé médial au trigone de l’os, dans le sulcus entre le tubercule médial et latéral.

Épidémiologie / Étiologie

Il existe trois mécanismes pour le développement d’un os trigonum:

1. défaillance de fusion d’un centre d’ossification
2. fracture du bord postérieur du tibia
3. fracture du processus postérieur du talus.

La présence d’un trigone os n’est pas suffisante pour créer le syndrome. Il doit être combiné avec un événement traumatique.

Le syndrome os trigonum peut être causé par une surutilisation ou un traumatisme. Quand il est dû à une utilisation excessive, il est principalement trouvé par les danseurs de ballet et les coureurs. La flexion plantaire puissante qui se produit lors d’une position « en pointe » ou « demi-pointe », ainsi qu’en descente, produit une compression sur la face postérieure de l’articulation de la cheville. En raison d’un traumatisme, le trigonum de l’os peut être déplacé par une flexion plantaire forcée.

Les structures des tissus mous, y compris la capsule articulaire de la cheville et les ligaments environnants, peuvent réagir en formant une masse hypertrophique.

Caractéristiques / Présentation clinique

Une douleur persistante dépendante de la charge entre le tendon d’Achille et les tendons péroniers est le premier indicateur du syndrome. Une raideur, une faiblesse et un gonflement peuvent également être observés dans cette zone. Le deuxième symptôme principal est une diminution de la flexion plantaire par rapport à la cheville non affectée. Dans certains cas, la proéminence osseuse peut être palpable.

Les mouvements d’éversion ou d’inversion peuvent causer de l’inconfort. La douleur à l’aspect postérieur de la cheville sera ressentie par une flexion plantaire du pied ou une dorsiflexion du grand orteil.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic suivant doit être pris en compte:

• Tendinite fléchisseur hallucis longus; * Syndrome du tunnel tarsien; * Pathologie subtalaire; * Tendinopathie d’Achille; * Tendinopathie péronière; * Bursite du tendon d’Achille; * Ostéochondrite dissécane du talus.

Procédures de diagnostic

• Radiographie latérale, éventuellement portante, avec le pied en pleine flexion plantaire.
• tomodensitométrie
• L’IRM est la technique préférable pour établir la présence et la taille de l’osselet, les pathologies coexistantes et les lésions des tissus mous et des os. L’IRM de flexion / extension donne des informations sur la mobilité de l’os trigonum.
• L’analyse osseuse au technétium montre une absorption accrue dans la région du trigone de l’os.

radiographie latérale du pied montrant os trigonum

Scanner osseux au technétium

Examen

À la palpation postéro-latérale, entre le tendon d’Achille et les tendons péroniers, des douleurs et un gonflement peuvent être constatés.

Le test de flexion plantaire forcée passive: Il doit être exécuté avec des mouvements d’hyperplantarflexion rapides et passifs répétitifs en position neutre, éventuellement avec un mouvement d’exo- ou d’endorotation au point de flexion plantaire maximale. Broie ainsi l’osselet entre le tibia et le calcanéum.

Prise en charge médicale

Des anti-inflammatoires non stéroïdiens ou des injections de corticostéroïdes sont utilisés pour réduire l’inflammation des tissus mous.
En cas de fracture, un plâtre sous le genou est utilisé pendant 4 à 6 semaines.

Si les symptômes persistent, une intervention chirurgicale est appliquée. (preuves élevées, toutes les études mentionnent de bons résultats.)
Cela implique la suppression de l’os trigonum. Après l’opération, nous appliquons un plâtre pendant 5jours. Ci-après, la physiothérapie commence pendant 4 à 8 semaines. Ensuite, les activités sportives complètes peuvent être reprises. Cela prendra jusqu’à 6 mois jusqu’à un rétablissement complet.

Gestion de la physiothérapie

Le repos, la glace, le massage et le traitement par ultrasons réduiront l’inflammation.

Des exercices isométriques et excentriques pour renforcer et étirer les muscles du bas de la jambe sont utilisés dans un traitement physiothérapeutique.

Des exercices pour améliorer l’action musculaire profonde pendant la flexion plantaire sont également désignés. Les muscles profonds de la partie inférieure de la jambe, tels que le tibial postérieur, le fléchisseur digitorum longus, le fléchisseur hallucis longus et les péronaires sont les opposés du M.gastrocnemius. En utilisant les muscles profonds, le talus est déplacé vers l’avant lors de la flexion plantaire, ce qui réduira l’impact de l’os trigonum sur le tibia postérieur, contrairement à l’utilisation du M.gastrocnemius, ce qui entraîne une levée du calcanéum et une compression de l’os trigonum.

Fig. 5: Renforcement des muscles profonds. Effectuer une demi-pointe (2) et une pointe en pointe (3) tout en maintenant le calcanéum en place avec les mains. Flexion du genou à 90° pour empêcher la contraction du M.gastrocnemius.

Des exercices proprioceptifs sur une planche inclinable sont également appliqués pour corriger les malalignements du membre inférieur.
Tous ces exercices ont été trouvés dans une seule étude de 11 danseurs avec un impact postérieur à la cheville dont 6 cas avec un os trigonum. Neuf d’entre eux ont eu de bons résultats avec ces exercices, les deux autres ont subi une excision chirurgicale.

voir le tutoriel ajout de références.

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