Le trouble déficitaire de l’attention / hyperactivité (TDAH) et les troubles des tic coexistent souvent. Ils émergent également souvent pendant l’enfance. Ils sont courants, mais les pédiatres généraux qui rapportent des compétences dans leur prise en charge clinique des patients atteints de TDAH sont parfois confus par une controverse persistante sur une prise en charge clinique appropriée lorsque ces patients ont également, ou développent plus tard, des tics. Une préoccupation particulière découle souvent de la crainte que l’utilisation de médicaments stimulants dans le traitement du TDAH provoque ou exacerbe les tics. Par conséquent, ces enfants peuvent ne pas être traités de manière adéquate, ce qui compromet les résultats sociaux et scolaires optimaux.
TDAH et tics: Relations cliniques
Jacob est un enfant de 8 ans atteint d’un type combiné TDAH diagnostiqué il y a un an par son fournisseur de soins primaires. Depuis lors, les parents de Jacob ont choisi d ‘ »attendre et voir » avant de commencer un traitement médicamenteux. À partir d’il y a 1 mois, Jacob a commencé à cligner fréquemment des yeux.
Les troubles tic affectent jusqu’à 20% de tous les enfants à un moment donné.1 Pour la plupart de ces enfants, les tics sont légers en gravité et simples en complexité (par exemple, isolés des groupes musculaires ou des régions du corps et ne semblent pas imiter les mouvements intentionnels ou le langage parlé). Les tics passent souvent inaperçus et disparaissent dans l’année suivant leur apparition.
En revanche, les troubles chroniques du tic, y compris le trouble chronique du tic moteur ou vocal et le trouble de la Tourette (trouble chronique du tic moteur et vocal, également connu sous le nom de syndrome de la Tourette), durent plus d’un an2 et sont moins fréquents, touchant environ 1% de tous les enfants.3
Les troubles chroniques des tic persistent généralement au-delà de la première décennie et souvent jusqu’à l’âge adulte, atteignant habituellement une gravité clinique maximale lorsque le patient est âgé de 10 à 12 ans4, avec des symptômes qui s’estompent et s’atténuent naturellement avec le temps. Les tics chroniques sont souvent simples mais peuvent aussi être complexes (tableau 1).2 Tous les tics sont stéréotypés pour le patient, ce qui signifie que la personne affectée exécute les tics encore et encore de manière répétée et similaire.
Le TDAH et les tics coexistent généralement
Les enfants atteints de TDAH sont encore plus susceptibles que les enfants non affectés d’avoir des tics, et jusqu’à 20% des enfants diagnostiqués avec le TDAH développeront un trouble chronique des tic.5 Inversement, la moitié ou plus des enfants diagnostiqués avec le trouble de la Tourette présentent également un TDAH.6 Signes de TDAH apparaissent généralement avant l’apparition des tics.
Bien que les caractéristiques diagnostiques respectives des troubles du TDAH et des tic diffèrent, il existe d’importants phénomènes de chevauchement qui peuvent aider à expliquer leur cooccurrence fréquente et guider la prise en charge. Plus précisément, les actions impulsives dans le TDAH (comportements soudains et non préparés, non filtrés souvent provoqués par un sentiment d’urgence) et les tics (mouvements stéréotypés soudains ou bruits généralement provoqués par des sensations d’avertissement désagréables) peuvent suggérer une « désinhibition » ou une libération de schémas de comportement indésirables liés à l’émotion, à la sensation, au mouvement et à la cognition.
Le modèle physiologique de désinhibition se concentre en grande partie sur le dysfonctionnement des systèmes de neurotransmetteurs monoaminés dans les communications entre les ganglions de la base, les régions frontales et autres du cortex et le thalamus.7 Le mécanisme n’a pas été entièrement caractérisé, mais les enquêtes épidémiologiques, physiopathologiques et génétiques en cours soutiennent la relation entre le TDAH et les tics, ainsi que d’autres troubles du neurodéveloppement liés à la désinhibition, y compris les obsessions et les compulsions, l’anxiété et les attaques de « rage ».7-9
Conditions associées au TDAH et aux tics concomitants
Henry est un enfant de 11 ans diagnostiqué avec le TDAH et le trouble de la Tourette dont les symptômes du TDAH sont traités avec du méthylphénidate et un soutien à la gestion du comportement. Henry a bien performé sur les plans scolaire et social, mais depuis 2 semaines, il refuse d’aller à l’école. Sa mère déclare qu’Henry semble inhabituellement inquiet et qu’il est pris dans des rituels particuliers, notamment « compter et tout vérifier » encore et encore.
Le TDAH et les tics exposent chacun les enfants, les adolescents et les adultes touchés à des problèmes psychosociaux et de neurodéveloppement.10 Le plus souvent, cependant, les personnes atteintes de TDAH et de tics concomitants ont une déficience fonctionnelle et de qualité de vie plus importante que celles qui sont uniquement atteintes de troubles des tics.11 Par conséquent, les cliniciens doivent être attentifs à ce défi accru et mettre l’accent sur le TDAH lorsqu’ils envisagent l’évaluation et la gestion.
Les enfants atteints d’un TDAH concomitant et d’un trouble de la Tourette présentent une moins bonne adaptation sociale et sont plus susceptibles d’être victimes d’intimidation que ceux qui ont un trouble de la Tourette seul et d’avoir des déficiences cognitives et d’autres troubles neuropsychiatriques.12-15 Les enfants à double affection sont plus enclins que les enfants atteints du seul trouble de la Tourette à souffrir d’anxiété et de dépression et à afficher de plus grands comportements inadaptés, y compris l’agressivité et la délinquance.9,16,17 À l’adolescence et jusqu’à l’âge adulte, les comportements et troubles intériorisants tels que la dépression, l’anxiété et le retrait social prédominent sur les comportements extériorisants, et les obsessions et les comportements compulsifs émergent ou s’intensifient souvent dans les deux groupes.18,19
De plus, les adultes atteints de TDAH concomitant et de troubles de la Tourette sont plus enclins que ceux atteints de troubles de la Tourette seuls à des comportements inadaptés.18 Ainsi, parce qu’il existe des défis importants lorsque le TDAH co-survient avec des tics, les cliniciens devraient envisager toutes les avenues potentiellement utiles; 1 une telle avenue est un médicament stimulant.
Utilisation de stimulants dans le TDAH et les TICS concomitants
Samantha est une enfant de 6 ans qui a reçu un diagnostic de TDAH le mois dernier et, peu de temps après, un essai à faible dose de méthylphénidate à courte durée d’action a été commencé. En quelques jours, sa mère et son professeur de maternelle ont remarqué que Samantha hochait la tête à plusieurs reprises à des moments irréguliers. La mère de Samantha a entendu un voisin dire que le méthylphénidate provoque des tics.
Préoccupation historique
Les familles d’enfants atteints de troubles concomitants du TDAH et des TIC peuvent avoir des questions ou de fortes préoccupations au sujet des médicaments psychotropes et des médicaments stimulants en particulier. L’impression populaire profane et professionnelle que les stimulants provoquent ou exacerbent les tics est pour la plupart fausse, et le contexte historique ainsi que la reconnaissance de certains principes physiologiques éclairent sur la base de ce malentendu.On pense que les stimulants
agissent de manière bénéfique dans le traitement du TDAH en grande partie en augmentant l’activité dopaminergique, alors qu’une transmission excessive de cette monoamine est censée provoquer ou contribuer aux tics. Actuellement, les traitements médicamenteux les plus efficaces pour réduire les tics fonctionnent en réduisant la neurotransmission de la monoamine dopamine.5 Plusieurs rapports de cas non contrôlés et séries de cas dans les années 1960 au début des années 1980, généralement basés sur des revues rétrospectives de graphiques, ont noté des associations entre l’utilisation de médicaments stimulants et l’apparition ou l’exacerbation subséquente de tic.5,12 En fin de compte, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a exigé que les notices d’emballage contre-indiquent l’utilisation de méthylphénidate chez les patients présentant des troubles tic préexistants ou ayant des antécédents familiaux de trouble de la Tourette, et pour l’utilisation d’amphétamines, un avertissement / précaution est fourni.20
Il est peu probable que les stimulants provoquent ou exacerbent les tics
À partir des années 1980, une série d’études prospectives adhérant à une conception scientifique rigoureuse, bien contrôlée et standard a examiné cette question. Malgré les hypothèses classiques et généralement incontestées d’une association stimulante-tic, les résultats de ces études n’ont presque pas permis de trouver une association fiable.21 Ces résultats surprenants ont inauguré notre compréhension contemporaine que les stimulants sont très peu susceptibles d’évoquer ou d’exacerber les tics et constituent maintenant une option principale dans la prise en charge du TDAH chez les patients atteints de troubles des tics ou prédisposés à ces troubles.
Évaluer le TDAH chez les enfants atteints de tics concomitants
Recueillir des informations
L’évaluation du TDAH et des tics est guidée par une attention particulière aux antécédents médicaux, au neurodéveloppement et à la famille; les influences psychosociales, y compris le style parental, le tempérament et les performances scolaires; et la réalisation d’un examen physique, avec une attention accrue aux éléments neurologiques.
Une approche standard de l’évaluation, du diagnostic et de la prise en charge est justifiée chez tous les enfants soupçonnés d’avoir un TDAH, que les tics cooccurrents soient présents. Le paradigme selon lequel le TDAH est un diagnostic d’exclusion est le suivant: Identifiez soigneusement les autres sources potentielles d’inattention, d’impulsivité et d’hyperactivité qui peuvent imiter et / ou exacerber le TDAH, y compris les obsessions et les compulsions, les troubles d’apprentissage, l’anxiété, les troubles de l’humeur ou la somnolence.22
Antécédents de Tic
Toute incertitude diagnostique concernant les tics nécessite une évaluation appropriée pour clarifier. De nombreux enfants et presque tous les adolescents atteints de tics peuvent identifier la présence d’une sensation prémonitoire involontaire, désagréable ou distrayante qui est unique à chaque type de tic. Ce phénomène sensoriel d’alerte est vécu comme une envie et est spécifique aux tics, souvent assimilés à une sensation de pression, de tension ou de démangeaison. La sensation est réduite ou éliminée, temporairement, en commettant le tic semi-volontaire. La conscience de cette sensation est pratiquement pathognomonique pour les tics.
Au moment de l’apparition des tic, il n’est pas possible de prédire si les tics suivront un bref cours (comme c’est le cas pour la plupart des enfants qui développent des tics) ou s’ils persisteront au-delà de 1 an pour devenir un trouble chronique des tic. D’autres inconnues incluent la complexité prévue, les interférences ou le nombre d’éventuels types de tic.
Une attention particulière aux tics et à leurs influences perçues sur les caractéristiques fondamentales des comportements liés au TDAH est primordiale. Des tics mineurs variés fréquents (clignement des yeux, haussement d’épaules, poussée des bras ou tension abdominale) ou des épisodes d’un seul type de tic peuvent être confondus avec une agitation ou une hyperactivité.23 Les tentatives d’un enfant de supprimer les tics peuvent exacerber les symptômes du TDAH en augmentant la tension émotionnelle ou en distrayant l’enfant.
Lors de l’examen des tics chez les enfants diagnostiqués avec un TDAH, déterminez qui soulève des préoccupations comportementales et délimitez ses préoccupations. Les perspectives de l’importance et de l’interférence des comportements tic varient probablement d’une situation sociale à l’autre et d’une personne à l’autre. Étant donné que les représentations médiatiques du trouble de la Tourette ne comportent souvent que des exemples cliniques très graves, peu flatteurs ou exagérés, il est souvent utile de demander aux familles leur compréhension des troubles du tic pour déterminer les idées fausses ou les inquiétudes spécifiques.
Conditions comorbides
Une mention particulière du trouble obsessionnel-compulsif (TOC) et des troubles anxieux associés est essentielle pour comprendre la complexité clinique des troubles tic chez les enfants. Bien que les enfants atteints de TDAH seulement soient sensibles aux troubles anxieux, ceux qui ont également des troubles chroniques concomitants des tic sont beaucoup plus susceptibles d’avoir un TOC et peuvent également être plus sensibles au trouble anxieux généralisé que ceux atteints de TDAH seulement.16 Pour compliquer les choses, ceux qui ont également des troubles anxieux courent en outre un risque accru de dépression.
Les cliniciens doivent être conscients d’autres conditions concomitantes fréquentes telles que l’agression, le comportement oppositionnel, les troubles de l’humeur, 22 troubles d’apprentissage spécifiques et les troubles du sommeil, chacune pouvant conférer un comportement et un fardeau psychosocial supplémentaires et pouvant aggraver ou imiter les signes et symptômes du TDAH et nécessiter un dépistage, une surveillance et une prise en charge appropriés.
Une fois qu’une évaluation complète a été terminée et qu’une détermination initiale des conditions concomitantes avec d’autres influences a été identifiée, la priorité dans la prise en charge devrait généralement être accordée au TDAH et, le cas échéant, au TOC et à d’autres troubles anxieux, plutôt qu’aux tics. Des traitements efficaces de ces affections peuvent également réduire secondairement la gravité des tic, car une amélioration de la concentration mentale et de l’attention peut permettre une meilleure participation sociale et une réduction du stress et moins de distraction ou d’inquiétude. À ce stade, la gravité des tic peut être réévaluée.22 Dans de rares exceptions, les enfants dont les tics provoquent des interférences ou des douleurs intenses ou qui menacent l’automutilation nécessitent une intervention plus immédiate ciblant la réduction des tic.
Gérer le TDAH chez les enfants atteints de tics concomitants
Orientation familiale, éducative et communautaire
L’identification précoce des tics chez les enfants atteints de TDAH peut fournir l’once de prévention nécessaire pour compenser la confusion diagnostique ultérieure, la honte ou le blâme dans le comportement de l’enfant. En fournissant des informations précises, des ressources et des assurances sur les troubles des tic aux familles et en anticipant et en répondant aux questions ou aux craintes des familles, les cliniciens peuvent souvent gérer les tics avec les familles en surveillant les symptômes au fil du temps sans intervention plus spécifique.
Les tics chroniques s’estompent naturellement au fil des minutes, des jours, des semaines et des mois, et leurs expressions sont également fortement influencées par le stress psychosocial, la fatigue, les tentatives prolongées de suppression des tics et d’autres variables. Les états d’anxiété, en particulier, exacerbent fréquemment la gravité des tic. Bien qu’une évaluation complète initiale puisse ne pas révéler d’autres problèmes de comportement ou de développement concomitants, ces conditions peuvent évoluer avec le temps et doivent être surveillées et dépistées périodiquement.
Idéalement, une approche de gestion centrée sur la famille suscite une communication et une compréhension prosociales entre ses membres. De nombreuses conditions de neurodéveloppement sont très héritables, de sorte que généralement 1 ou les deux parents ou frères et sœurs des enfants affectés ont également des défis de neurodéveloppement connexes.18,24 L’élaboration de stratégies parentales positives qui tiennent compte de l’impatience, de la colère, de la culpabilité ou de l’incompréhension peut être essentielle à une gestion efficace.
Le fournisseur de soins primaires peut aider à éduquer les familles sur les accommodements légalement disponibles pour les enfants qualifiés atteints de TDAH ou de trouble de la Tourette dont les conditions entraînent des besoins éducatifs spéciaux (via la Loi sur l’éducation des personnes handicapées) ou restreignent l’égalité d’accès à l’école publique (via l’article 504 de la Loi sur la réadaptation).
Les prestataires peuvent et doivent encourager les familles à contacter les sections régionales des agences nationales qui sont investies dans le soutien aux familles et aux prestataires de soins de santé dans leurs efforts communs pour en apprendre davantage sur le TDAH et les troubles tic. En particulier, l’Association du Syndrome de Tourette (www.tsa-usa.org ) et les Enfants et les Adultes présentant un Trouble Déficitaire de l’Attention/Hyperactivité (www.chadd.org ) fournissent des informations factuelles sur les questions d’auto-défense, d’éducation spécialisée et de soins médicaux (tableau 2).
Stimulants
Une approche multimodale est optimale dans le traitement du TDAH, et lorsque l’inclusion de médicaments est indiquée, les psychostimulants ont la meilleure efficacité prouvée à court terme.25 Bien que les données soient moins claires quant aux médicaments qui montrent une supériorité lorsque le TDAH co-survient avec des tics,21 les résultats d’études bien conçues et contrôlées par placebo montrent clairement qu’il est peu probable que les médicaments stimulants exacerbent les tics ou évoquent des tics chez les patients prédisposés.26
Les familles devraient comprendre que si elles observent une augmentation de la gravité des tic après le début du traitement, elles pourraient suspendre l’utilisation des médicaments et envisager de réintroduire des stimulants ultérieurement ou envisager d’autres médicaments et d’autres stratégies de prise en charge.12
Étant donné que les symptômes du TDAH sont généralement les plus problématiques, la priorité commencera souvent par la prise en charge du TDAH.21 Le méthylphénidate a été étudié de plus près que les amphétamines dans le traitement du TDAH chez les patients présentant des tics cooccurrents, il est donc raisonnable de considérer d’abord le méthylphénidate lors du choix d’utiliser un médicament stimulant chez ces patients. Les avantages des médicaments stimulants comprennent leur propriété d’action rapide et leur profil supérieur dans le traitement des principales caractéristiques du TDAH. Il existe des preuves, quoique limitées, que les stimulants peuvent même modestement améliorer la gravité des symptômes des tic et réduire les comportements oppositionnels, lorsque de tels comportements font partie du profil des symptômes.21
En règle générale, commencez par une faible dose d’une préparation stimulante à courte durée d’action. Cette approche réduit les risques d’effets indésirables, permet un arrêt plus immédiat si nécessaire et améliore le contrôle de la titration. Passez à une préparation à action prolongée si un stimulant s’avère efficace et tolérable. Si un stimulant s’avère inefficace et / ou intolérable, envisagez un autre stimulant (par exemple, l’amphétamine), une autre classe de médicaments ou l’ajout d’un agoniste adrénergique α2. Des précautions doivent être prises lors de l’utilisation de stimulants chez les patients présentant des troubles anxieux concomitants, car les stimulants peuvent exacerber l’anxiété, ce qui peut exacerber secondairement les tics.
Les cliniciens prescripteurs qui recommandent des stimulants sont tenus de fournir aux familles une réponse claire et raisonnable à la contre-indication de la FDA à l’utilisation de stimulants chez des patients prédisposés, ainsi que de discuter de tous les autres risques habituels concernant l’utilisation de stimulants (par exemple, insomnie initiale, suppression de l’appétit, maux d’estomac, maux de tête, vertiges). Si des médicaments sont prescrits, une surveillance cardiovasculaire de routine, de la croissance et d’autres mesures habituelles sont nécessaires.
Médicaments non stimulants
Parfois, les tics posent des problèmes égaux ou plus graves que les symptômes du TDAH, en particulier si les tics sont très fréquents, embarrassants ou entraînent une gêne ou (rarement) une légère automutilation. Pour ces patients affectés, les agonistes adrénergiques α2 clonidine et guanfacine peuvent être les premiers agents préférés. Leurs avantages pour les stimulants chez ces patients comprennent une réduction plus probable des tics de gravité légère à modérée ainsi qu’une amélioration de l’hyperactivité et des tendances impulsives dans le TDAH. De plus, ces agents peuvent aider à réduire la difficulté d’initiation au sommeil qui survient fréquemment chez ces enfants.27
L’ajout de mélatonine peut encore améliorer l’initiation du sommeil. Contrairement aux stimulants qui prennent effet dans les heures ou les jours suivant l’initiation, les effets bénéfiques des agonistes adrénergiques α2 prennent généralement des semaines avant que l’amélioration ne soit constatée. Les familles devraient être alertées de cette latence en vigueur pour les aider à maintenir la conformité et à réduire la frustration.
L’utilisation combinée d’un stimulant et d’un agoniste adrénergique α2 peut également être envisagée, généralement après la première tentative d’un ou des deux agents seuls, pour augmenter la probabilité d’effet thérapeutique. L’association est généralement bien tolérée.26 Un avantage potentiel supplémentaire est que lorsque ces agents sont utilisés ensemble, leurs effets respectifs peuvent aider à diminuer les effets néfastes de l’autre sur les états d’insomnie / sédation.5
Bien que l’étude de l’atomoxétine soit très limitée dans cette population, les preuves disponibles de bonne qualité soutiennent la sélection de l’atomoxétine chez les patients parmi lesquels ni les stimulants ni les agonistes α2 adrénergiques, seuls ou en association, ne se révèlent satisfaisants. Ses avantages potentiels incluent l’amélioration des symptômes du TDAH et des symptômes des tic, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires.28
La désipramine a également fait l’objet d’études très limitées à cette fin, mais il s’est avéré qu’elle pouvait être bénéfique dans le traitement du TDAH et des tics.29 Cependant, étant donné que l’utilisation de la désipramine présente un risque d’effet cardiaque grave, y compris de mort subite, la désipramine n’est pas un traitement de première intention, et il est indiqué de consulter un pédopsychiatre et/ou de faire un bilan cardiaque complet avant d’initier ce médicament (Figure; tableau 3).5,30,31
Points de traitement clés à retenir
Les troubles concomitants du TDAH et des tic, y compris le trouble de la Tourette, sont fréquents. Les deux conditions exposent les enfants affectés à des problèmes émotionnels, comportementaux, cognitifs et de santé, bien qu’une gestion efficace du TDAH exige le plus souvent une priorité initiale. Les préoccupations concernant l’exacerbation des tic due à l’utilisation de médicaments stimulants chez les patients présentant ou présentant un risque accru de troubles des tic se sont révélées largement infondées.
La prise en charge optimale du TDAH repose généralement sur l’inclusion de médicaments psychotropes, avec un soutien éducatif et psychosocial, et parmi les options de médicaments, les stimulants sont généralement bien tolérés et les plus efficaces. Les familles devraient être dûment informées de la relation limitée entre les médicaments stimulants et les tics et qu’une surveillance continue sera assurée. Les patients atteints de troubles chroniques des tic courent également un risque accru d’avoir ou de développer ultérieurement des troubles anxieux, y compris un TOC. Pour ces patients, les options de médicaments non stimulants peuvent cibler les symptômes d’anxiété, de TDAH et de tics, dans le cadre d’une approche de gestion globale.
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