Les ulcères de pression au talon peuvent être particulièrement difficiles pour les médecins podiatres, compte tenu du risque de complications, de problèmes de déchargement et de l’état vasculaire compromis des patients à haut risque. En conséquence, nos panélistes experts partagent leurs points de vue sur la fourniture de soins de plaies à ces patients.
Q: Comment distribuez-vous les dispositifs de déchargement pour les escarres des talons?
A: Kazu Suzuki, DPM, SCF, prend en compte des facteurs tels que le poids du patient, la perception sensorielle (neuropathie), le niveau d’activité et le niveau de mobilité, ainsi que la pression de perfusion cutanée (PSP). Richard Brietstein, DPM, SCF, recommande également de vérifier la perfusion au membre inférieur. Si le brevet a été hospitalisé récemment, le Dr Suzuki vérifie les dossiers médicaux du patient pour les scores de l’échelle de Braden, qui répertorient le niveau de risque cliniquement validé pour développer des ulcères de pression.
Par exemple, si le patient présente un faible risque de développer de tels ulcères, est relativement léger, mobile et a une bonne sensation de protection, ce patient peut se débrouiller avec quelques oreillers sous le mollet et des instructions verbales sur le déchargement, selon le Dr Suzuki. Si un patient a une bonne perfusion et une certaine mobilité, le Dr Brietstein distribue une botte gaufrée en mousse ou une attelle L’Nard (LaMed). Caroline E. Fife, MD, dit que les attelles L’Nard sont les seules attelles qu’elle utilise car « elles déchargent complètement le talon. »
Si les patients sont obèses, immobiles et alités, le Dr. Suzuki note qu’ils nécessiteront des dispositifs de déchargement de type « attelle de cheville » plus rigides, tels qu’une orthèse de pied de cheville de soulagement de la pression (PRAFO), pour suspendre complètement les talons du lit. Alternativement, une botte à base de mousse plus douce, comme Heelift (Alimed) ou une botte Rooke, peut être plus confortable et acceptable pour un plus grand nombre de patients, selon le Dr Suzuki.
Lorsqu’il s’agit de patients présentant une mauvaise perfusion et peu ou pas de mobilité, le Dr Brietstein a tendance à ne pas distribuer de dispositif de déchargement avec des sangles, ce qui peut entraîner d’autres zones de pression accrue pouvant entraîner une dégradation des tissus. En conséquence, avec ces patients, il commandera très probablement des oreillers sous les mollets pour décharger les talons.
Q: Que diriez-vous du soin local des plaies des ulcères de pression au talon? Traitez-vous ces ulcères différemment des plaies d’autres étiologies?
R: Le Dr Fife dit qu’il ne faut pas débrider une escarre stable et non infectée sur le talon ou n’importe où sur le pied avant d’avoir effectué une évaluation vasculaire pour déterminer si le patient est capable de guérir la plaie. À cet égard, les ulcères du talon sont très différents des plaies sur d’autres zones du corps, selon le Dr Fife. Dans d’autres zones du corps, elle dit qu’il est typique pour un médecin de voir une escarre et de commencer à la débrider immédiatement. Cependant, lorsqu’il s’agit d’ulcères de pression au talon, elle dit qu’il est courant pour les médecins de laisser les escarres en place et même de les peindre avec de la bétadine pour les garder au sec.
Le Dr Brietstein conseille de considérer tous les paramètres de l’algorithme qui contribuent à de bons résultats en matière de soins des plaies. Cependant, avec ce sous-ensemble particulier de patients, la perfusion, l’état nutritionnel et la présence d’une infection jouent un rôle central dans la capacité de guérir les plaies. En conséquence, le Dr. Brietstein dit qu’il « tempérerait (son) agressivité. »Si une personne a une mauvaise nutrition et une mauvaise perfusion, le Dr Brietstein traite ce patient de manière conservatrice via des agents de débridage enzymatiques ou éventuellement une solution de bétadine.
« Je ne débriderais pas chirurgicalement ces patients de peur de créer une plaie non cicatrisante plus grande, ce qui pourrait éventuellement entraîner une perte de membre », explique le Dr Brietstein. Selon lui, il est essentiel de faciliter les consultations appropriées pour assurer une nutrition optimale à ces patients.
En ce qui concerne les soins aux patients souffrant d’ulcères de pression au talon, le Dr. Suzuki suggère d’établir l’objectif thérapeutique au début du traitement. Vous cherchez à fournir des soins curatifs / de réadaptation ou des soins palliatifs / de confort? D’autre part, si le patient est très âgé, très malade ou n’est pas ambulatoire depuis longtemps, le Dr Suzuki s’efforce de soulager la douleur plutôt que de guérir cliniquement.
Si le patient est ambulatoire avec un bon potentiel de réadaptation, le Dr Suzuki traite la plaie de manière agressive. Une fois qu’il a résolu les problèmes de déchargement, il effectue une étude de perfusion artérielle, un test de SPP et d’enregistrement du volume d’impulsion (PVR) pour exclure l’ischémie. Il débride ensuite agressivement la plaie, y compris le tendon d’Achille ou le calcanéum s’ils apparaissent nécrotiques. Si le tendon ou le calcanéum est exposé, le Dr Suzuki utilise un traitement par plaie à pression négative (thérapie VAC, KCI) pour faciliter le développement du tissu de granulation. Le Dr Suzuki applique ensuite une greffe de peau ou un substitut cutané pour faciliter la fermeture finale de la plaie.
Le Dr Suzuki ne croit pas au concept d' »auto-amputation », qui laisse indéfiniment les orteils gangrenés, espérant que le corps délimitera l’orteil nécrotique et laissera l’orteil tomber. « Je considère ces orteils gangrenés comme des plaies ouvertes, et je préfère une amputation rapide des orteils / pieds partiels pour obtenir la fermeture de la plaie, étant donné que la perfusion est adéquate », conclut le Dr Suzuki.
Q: Comment abordez-vous les soins » palliatifs » des plaies d’escarres au talon pour les patients en phase terminale et alités?
R: Le Dr Brietstein commande régulièrement des niveaux d’albumine et de préalbumine. Il commence empiriquement le patient avec du sulfate de zinc 220 mg par jour, de la vitamine C 500 mg par jour et une multivitamine avec des minéraux, et appelle régulièrement à une consultation nutritionnelle. Pour ces patients, le Dr. Brietstein dit qu’il est « extrêmement conservateur », utilisant des agents de débridage enzymatiques, des hydrocolloïdes et une solution de bétadine en présence d’eschars.
Pour un patient qui est vraiment en phase terminale et non ambulatoire, ou si le patient ou sa famille opte pour des soins agressifs des plaies, le Dr Suzuki peut préconiser des soins palliatifs des plaies. Son régime palliatif consiste à appliquer de la bétadine pour « sécher » et temporiser l’escarre du talon. Alternativement, il dit qu’on peut appliquer un hydrogel ou un hydrocolloïde quelques fois par semaine pour débrider l’escarre du talon de manière autolytique indolore.
« Les soins palliatifs ne signifient pas abandonner le patient », précise le Dr Suzuki. « Nous fournirions toujours un déchargement pour minimiser la douleur et éviter que les escarres ne s’aggravent. Nous donnerions également des analgésiques adéquats, même si le patient ne verbalisait pas ou ne pouvait pas verbaliser la douleur de sa plaie. »
Le Dr Fife est d’accord. Elle discute avec le patient et sa famille de ce que les soins du patient impliqueront. Comme elle le fait remarquer, les soins palliatifs visent à contrôler la douleur et les infections. Avec ces patients, le Dr. Fife dit que l’objectif n’est pas nécessairement de guérir en soi, mais plutôt de mettre l’accent sur le confort et une réduction du risque d’infection. Elle utilise habituellement des antimicrobiens topiques pour contrôler l’infection. Le Dr Fife dit qu’il faut adopter une approche agressive pour traiter la douleur.
Q: Avez-vous d’autres perles sur les ulcères de pression au talon?
R: Pour tout patient souffrant d’ulcère de pression au talon, le Dr Suzuki veille à ce que les patients subissent une évaluation, avec l’aide de médecins de soins primaires et d’infirmières en plaies / stomie / continence, pour les ulcères de pression dans d’autres zones du corps (épaules, hanches, fesses, etc.). Si ces patients ont des ulcères dans d’autres régions, le Dr Suzuki dit qu’ils pourraient avoir besoin de coussins de fauteuil roulant, de matelas et / ou de superpositions de lit sur ordonnance.
Lorsque des patients diabétiques, en particulier ceux atteints de neuropathie périphérique ou d’ischémie des jambes, sont hospitalisés, le Dr Suzuki prend des précautions supplémentaires pour surveiller leurs talons. Il a constaté qu’il ne fallait peut-être que quelques jours d’hospitalisation à ces patients à haut risque pour développer des ulcères de pleine épaisseur.
Comme le note le Dr Fife, la clé pour soigner les ulcères de pression au talon est de connaître l’état vasculaire du patient. Si les patients ont un statut vasculaire adéquat, elle dit qu’ils sont candidats à toute intervention agressive dans votre arsenal. Dans son expérience clinique, la Dre Fife a trouvé le traitement des plaies à pression négative efficace lorsqu’on l’utilise après le débridement des ulcères de pression au talon.
Si les patients n’ont pas un statut vasculaire adéquat, « alors toutes vos interventions sont vouées à l’échec », souligne le Dr Fife.
« Vous pourriez finir par prolonger l’inévitable (une amputation), créer des attentes irréalistes pour la famille et augmenter la probabilité de développement d’une ostéomyélite. »
Elle ajoute que les ulcères de pression au talon représentent un risque de litige important pour les cliniciens en soins des plaies, car ils peuvent entraîner une amputation.
Le Dr Fife souligne qu’il faut évaluer l’état vasculaire dès le début de l’évaluation du patient. Elle dit que le patient et la famille devraient avoir une compréhension claire de la situation vasculaire et de l’issue probable de l’ulcère dès la première visite.
En ce qui concerne les patients atteints d’ulcères au talon, la philosophie du Dr Brietstein consiste à diriger le traitement de manière conservatrice, sauf si le patient est bien perfusé, a une ostéomyélite ou une infection avancée des tissus mous, ce qui pourrait entraîner une septicémie.
Le Dr Brietstein est professeur clinique au département de gériatrie du Nova Southeastern College of Osteopathic Medicine à Davie, en Floride. Il est Directeur clinique du Centre de guérison des plaies de l’Hôpital Universitaire de Tamarac, en Floride. Il est membre des Comités consultatifs de rédaction de WOUNDS and Stomy/Wound Management.
Le Dr Fife est professeur agrégé au Département de médecine de la Division de Cardiologie du Centre des Sciences de la santé de l’Université du Texas à Houston. Elle est Directrice de la recherche clinique au Memorial Hermann Center for Wound Healing and Hyperbaric Medicine.
Le Dr Suzuki est le directeur médical du Centre de soins des plaies de la Tour aux Tours médicales Cedars-Sinai. Il fait également partie du personnel médical du Centre médical Cedars-Sinai à Los Angeles et est professeur invité à l’Université Médicale et dentaire de Tokyo, au Japon.