Résumé
Le microbiote représente l’ensemble de la communauté microbienne présente dans l’hôte intestinal. Il remplit plusieurs fonctions établissant une relation mutualiste avec l’hôte. Les dernières années ont vu une explosion du nombre d’études portant sur ce sujet, en particulier sur les maladies intestinales. Dans ce scénario, les protéobactéries sont l’un des phyla les plus abondants, comprenant plusieurs pathogènes humains connus. Cette revue met en évidence les dernières découvertes sur le rôle des protéobactéries non seulement dans les maladies intestinales mais également dans les maladies extra-intestinales. En effet, une quantité croissante de données identifie les protéobactéries comme une signature microbienne possible de la maladie. Plusieurs études démontrent une abondance accrue de membres appartenant à ce phylum dans de telles conditions. Les principales preuves impliquent actuellement des troubles métaboliques et des maladies inflammatoires de l’intestin. Cependant, des études plus récentes suggèrent un rôle également dans les maladies pulmonaires, telles que l’asthme et la maladie pulmonaire obstructive chronique, mais les preuves sont encore rares. Notamment, toutes ces conditions sont soutenues par divers degrés d’inflammation, ce qui représente donc un aspect central des maladies liées aux protéobactéries.
1. Introduction
L’intestin est l’organe humain le plus colonisé avec jusqu’à 100 billions de microbes, soit environ 10 fois le nombre de cellules humaines. A ce niveau plus de 50 phyla ont été décrits avec, cependant, la prédominance de seulement 4 phyla majeurs : les Firmicutes, les Bacteroidetes, les Actinobactéries et les Protéobactéries.
Notamment, le tractus gastro-intestinal (TIG) est également colonisé par des champignons et des virus, qui constituent respectivement le mycobiome intestinal et le virome intestinal.
La métagénomique a permis d’estimer le nombre de gènes du microbiote, dit microbiome, avec un nombre dépassant de plus de 150 fois le génome humain (environ 3,3 millions contre environ 20.000 gènes chez l’homme), représentant ainsi un véritable second génome pour l’hôte.
Le nombre de cellules microbiennes affiche un gradient rostrocaudal positif le long de tout le GIT: d’environ 10-103 microbes par gramme dans l’estomac et le duodénum, 104-107 microbes par gramme dans le jéjunum et l’iléon, à 1011-1012 microbes par gramme dans le côlon.
De plus, la composition du microbiote varie également selon les différents tractus gastro-intestinaux : les anaérobies sont prédominants dans le côlon, en particulier les familles Bacteroidetes et Lachnospiraceae qui appartiennent au phylum des Firmicutes. D’autre part, les anaérobies facultatifs sont prédominants dans l’intestin grêle.
Microorganismes la colonisation du GIT commence à la naissance, avec un microbiote dynamique qui se stabilise progressivement dans les premières années de vie. Chez les adultes, le microbiote atteint une complexité plus élevée et une diversité croissante. Enfin, chez les personnes âgées, la composition du microbiote présente une diversité réduite avec une prédominance des protéobactéries et une diminution des Bifidobactéries.
De plus, de nombreux facteurs influencent la composition du microbiote au cours de la vie, les plus importants étant le régime alimentaire, le mode d’accouchement, le type d’alimentation, la consommation de médicaments, en particulier d’antibiotiques, et, comme déjà mentionné ci-dessus, l’âge.
Le microbiote intestinal remplit de nombreuses fonctions importantes chez l’hôte, avec l’établissement d’une véritable symbiose. Ces fonctions comprennent le métabolisme et la synthèse des nutriments, notamment les vitamines des groupes vitamine K et B, le tropisme sur la muqueuse, le métabolisme des médicaments et des toxines et les fonctions de barrière. En fait, le microbiote est une composante de la barrière intestinale, une structure complexe d’une importance primordiale qui sert de frontière entre l’hôte et l’environnement, régulant l’interaction entre les bactéries et les cellules hôtes et modulant l’absorption des nutriments.
Dans ce contexte, les protéobactéries sont, comme déjà mentionné, l’un des phyla les plus abondants du microbiote intestinal humain. Le nom de protéobactéries a été proposé pour la première fois par Stackebrandt et al. en 1988. Cependant, ce groupe de bactéries a déjà été établi par Woese en 1987 sous le nom informel de « bactéries pourpres et leurs parents ». Le nom Proteus dérive de l’ancien dieu grec de la mer Proteus capable de prendre différentes formes en ce qui concerne la grande hétérogénéité affichée par les bactéries appartenant à ce phylum. Un trait commun des protéobactéries est la coloration à Gram négatif et, par conséquent, la présence du lipopolysaccharide dans la membrane externe. Les protéobactéries sont actuellement le plus grand phylum du domaine des bactéries. Sur la base de l’analyse phylogénétique du gène de l’ARNr 16S, le phylum des Protéobactéries est divisé en 6 classes (précédemment considérées comme des sous-classes du phylum): Alphaprotéobactéries, Bétaprotéobactéries, Gammaprotéobactéries, Deltaprotéobactéries, Epsilonprotéobactéries et Zétaprotéobactéries. Considérant que la division des classes est basée sur la parenté moléculaire, il n’est pas surprenant qu’aucun trait morphologique ou physiologique spécifique ne caractérise les membres de chaque classe. De nombreux agents pathogènes humains courants se trouvent dans le phylum des Protéobactéries: par exemple, les genres Brucella et Rickettsia appartiennent à la classe des Alphaprotéobactéries, Bordetella et Neisseria à la classe des Bétaprotéobactéries, tandis que Escherichia, Shigella, Salmonella et Yersinia à la classe des Gammaprotéobactéries et, enfin, Helicobacter à la classe des Epsilobactéries. Chez l’homme, les protéobactéries sont présentes dans divers sites du corps, tels que la peau, la cavité buccale, la langue et les voies vaginales autres que dans l’intestin et les selles humaines.
L’objectif de cet article est de passer en revue les dernières découvertes concernant le rôle des membres des protéobactéries dans les maladies intestinales, mais aussi extra-intestinales. Une attention particulière est accordée aux troubles métaboliques et inflammatoires.
2. Rôle métabolique
Ces dernières années, l’intérêt pour l’étude du rôle du microbiote intestinal dans plusieurs maladies extra-intestinales a augmenté. De nombreuses études ont révélé une implication du microbiote et de ses altérations dans de nombreuses conditions métaboliques, telles que le diabète et l’intolérance au glucose, l’obésité, la stéatohépatite non alcoolique et les maladies cardiovasculaires.
De nombreuses altérations du microbiote ont été trouvées chez des patients présentant des caractéristiques du syndrome métabolique. Par exemple, Lambeth et coll. a analysé la composition bactérienne fécale de patients atteints de diabète de type 2 (T2DM), de prédiabète (tel que défini dans l’énoncé de position de l’American Diabetes Association publié en 2014) et de témoins sains. Ils ont constaté une augmentation significative d’un genre inconnu appartenant à la famille des Enterobacteriaceae (inclus dans le phylum des protéobactéries), ainsi qu’une augmentation du genre Collinsella, dans le groupe T2DM par rapport aux autres groupes.
Un lien entre une inflammation de bas grade, soutenue par des lipopolysaccharides (LPS), et le développement de troubles métaboliques est bien établi ; cependant l’hypothèse concernant le rôle direct du microbiote dans le développement de cet état inflammatoire, appelé endotoxémie, est plus récente et a été étudiée notamment par Cani et al. . En fait, les auteurs ont constaté que la production de LPS est soutenue par des bactéries à Gram négatif dans l’intestin et que l’administration d’antibiotiques réduisait l’endotoxémie métabolique et le contenu caecal du LPS.
Grâce aux innovations technologiques et à la diffusion de nouvelles techniques d’analyse du microbiote, à savoir le séquençage de l’ARNr 16s et le séquençage du métagénome, des études récentes se sont concentrées sur l’identification des bactéries pouvant être impliquées dans la genèse de l’endotoxémie et dans le développement de troubles métaboliques. Dans ce contexte, on a souvent constaté une augmentation des protéobactéries.
Par exemple, Fei et Zhao ont constaté une augmentation de la famille des entérobactéries chez un volontaire obèse. De plus, après la perte de poids, la population d’Entérobactéries a été la plus touchée, avec une réduction significative. De plus, l’inoculation avec un isolat clinique de la population d’entérobactéries chez des souris sans germes (GF) surmonte la résistance au développement de l’obésité après un régime riche en graisses (HFD). En fait, les souris GM sont généralement résistantes à l’obésité induite par le HFD.
Des informations majeures sur le rôle du microbiote dans l’obésité proviennent de l’étude très connue de Turnbaugh et al. réalisée dans un modèle murin d’obésité, qui a démontré que non seulement les souris obèses abritaient un microbiote dysbiotique avec une augmentation des Firmicutes et une réduction des Bacteroidetes, mais que le phénotype obèse pouvait également être transféré à des souris exemptes de germes par transplantation de microbiote fécal. En fait, le transfert de microbiote fécal de souris obèses chez des souris sans germes a entraîné une augmentation plus prononcée du poids corporel par rapport aux souris transplantées avec du microbiote de souris maigres.
D’autres études ont examiné si l’effet de la transplantation de microbiote pouvait être reproduit chez des souris non exemptes de germes après un traitement antibiotique. Les auteurs ont constaté des changements similaires, bien que moins évidents, des paramètres métaboliques à ceux obtenus chez des souris exemptes de germes. En conséquence, le microbiote des souris transplantées n’était que temporairement similaire au microbiote des souris donneuses, avec une tendance à revenir au statut prétransplant au fil du temps.
Enfin, les études chez l’homme fournissent des résultats intéressants mais encore limités. Par exemple, Vrieze et al. a étudié les effets de la transplantation du microbiote intestinal de donneurs maigres à des patients atteints de syndrome métabolique en évaluant les modifications du métabolisme du glucose. En bref, les patients atteints du syndrome métabolique ont été randomisés pour recevoir soit du microbiote provenant de donneurs maigres, soit une perfusion de microbiote autologue; la sensibilité à l’insuline et la composition du microbiote ont été évaluées au début et après 6 semaines après la perfusion fécale. Après 6 semaines, seul le groupe de perfusion allogène a montré une amélioration de la sensibilité périphérique à l’insuline avec également une augmentation significative de la diversité du microbiote.
De plus, diverses études ont étudié le rôle du microbiote dans la stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD) et la stéatohépatite non alcoolique (NASH). Par exemple, Michail et coll. a examiné la composition microbienne des enfants avec et sans NAFLD. Les auteurs ont constaté que les patients atteints de NAFLD présentaient des gammaprotéobactéries et des Prevotella plus abondantes et des niveaux significativement plus élevés d’éthanol. Fait intéressant, des études antérieures ont révélé que les Gammaprotéobactéries et Prevotella sont associées à la production endogène d’alcool, suggérant un mécanisme de développement de lésions hépatiques.
L’analyse de la composition du microbiote chez les enfants a mis en évidence une augmentation progressive des protéobactéries chez les enfants en bonne santé, obèses et NASH. Lors de l’analyse aux niveaux de la famille et du genre, les auteurs ont constaté que cette différence était soutenue par une augmentation des Enterobacteriaceae et des Escherichia, respectivement.
Des résultats similaires ont été obtenus par Kapil et al. . Les auteurs ont étudié le rôle de la prolifération bactérienne de l’intestin grêle (SIBO) dans le développement de la NAFLD / NASH et ils ont constaté que jusqu’à 37,5% des patients atteints de NAFLD étaient atteints de SIBO. Fait intéressant, conformément à l’étude mentionnée précédemment, Escherichia coli était l’isolat bactérien le plus courant. Enfin, les patients atteints de SIBO présentaient également des taux d’endotoxémie plus élevés.
D’autres auteurs ont émis l’hypothèse que le microbiote intestinal pourrait induire des altérations de l’axe intestin-cerveau pour expliquer son rôle dans les maladies métaboliques. En fait, Vaughn et coll. a constaté que les rats nourris avec HFD étaient associés non seulement à des variations du microbiote, en particulier à la prolifération de protéobactéries, mais aussi à la réorganisation des afférences vagales et à l’activation de la microglie dans le noyau du tractus solitaire, le centre cérébral qui module la satiété. De plus, l’administration d’un traitement antibiotique était suffisante pour inverser la réorganisation neuronale précitée dans le système nerveux, suggérant ainsi un rôle direct du microbiote dans ce phénomène.
Un autre aspect important est la forme du microbiote intestinal au moyen de l’alimentation. Par exemple, de Filippo et al. a comparé le microbiote fécal des enfants européens et celui des enfants du Burkina Faso. Les auteurs ont constaté que le microbiote des enfants burkinabés était caractérisé par une richesse microbienne et une biodiversité plus élevées et également par une sous-représentation des entérobactéries par rapport aux enfants européens, suggérant, là encore, un rôle néfaste des protéobactéries et soulignant l’importance de préserver la biodiversité microbienne.
Enfin, les protéobactéries semblent également impliquées dans les maladies cardiovasculaires. Par exemple, Amar et al. a constaté que la dysbiose du microbiote sanguin et, en particulier, l’augmentation des protéobactéries étaient associées à l’apparition d’événements cardiovasculaires dans une population générale après un ajustement adéquat pour les facteurs de risque cardiovasculaires connus, tels que le tabagisme. La maladie athéroscléreuse se caractérise par un épaississement de l’intima de l’artère dû à l’accumulation de lipides et de cellules immunitaires, principalement des macrophages et des lymphocytes T qui constituent la plaque typique. Un lien entre l’athérosclérose et l’infection a été postulé. En particulier, des études plus récentes se sont concentrées sur le rôle de divers agents pathogènes sur les composants de la plaque avec des preuves d’effets proathérosclérotiques. Dans ce contexte, il est prouvé que des niveaux élevés de protéobactéries sont présents dans la plaque d’athérosclérose; on peut donc supposer que ces microorganismes peuvent avoir des effets pro-inflammatoires pouvant contribuer à l’activation de la plaque. D’autres auteurs, cependant, ont émis l’hypothèse que les microorganismes pourraient également contribuer indirectement par des mécanismes de mimétisme moléculaire, auquel cas l’agent pathogène « coupable » pourrait ne pas être trouvé localement.
3. Inflammation et maladie inflammatoire de l’intestin
L’interaction entre le microbiote et les cellules hôtes dans l’intestin est essentielle à la mise en forme et à la modulation du système immunitaire, de nombreuses études faisant état d’une altération de la composition du microbiote dans diverses conditions prolongées par l’inflammation, tant chez l’animal que chez l’homme. Dans ce contexte, on constate souvent que les protéobactéries augmentent la maladie et ont été identifiées par certains auteurs comme un marqueur possible de l’instabilité du microbiote, prédisposant ainsi à l’apparition de la maladie.
Fait intéressant, une dominance transitoire des protéobactéries, en particulier des entérobactéries, a été trouvée chez les souris nouveau-nées, qui, cependant, est progressivement perdue avec l’âge. Cette altération est également associée à un état pro-inflammatoire tel que révélé par les quantifications des interleukines pro-inflammatoires courantes. La transition vers un microbiote stable et moins réactif a été associée à la production d’IgA spécifiques, qui ciblent en particulier les protéobactéries, suggérant ainsi un rôle important des cellules B dans le contrôle et la modulation des bactéries intestinales au moyen de la production d’immunoglobulines. De manière constante, l’absence de cellules B différenciées, comme cela se produit chez les souris Ighm-/-, et une carence en production d’IgA conduisent à la persistance de la dominance des protéobactéries, même chez les souris adultes présentant également un phénotype inflammatoire persistant.
Les auteurs, explorant plus en détail le rôle des cellules B, ont constaté que la production d’IgA spécifiques contre les membres des protéobactéries est médiée par les cellules dendritiques. Prises ensemble, ces données mettent en évidence la pertinence dramatique du microbiote dans la modulation du système immunitaire de l’hôte.
Le rôle des protéobactéries dans l’inflammation intestinale a été abordé dans divers modèles de colite chez la souris, avec des corrélations positives. Par exemple, Carvalho et coll. nous avons utilisé un modèle de souris sujet à l’inflammation, à savoir les souris déficientes en récepteurs de flagelline TLR5 (T5KO), pour étudier le rôle du microbiote dans le développement de l’inflammation intestinale. Les auteurs ont constaté que les souris progressant vers la colite présentaient une signature microbiote définie caractérisée par des niveaux accrus de protéobactéries, en particulier du genre Escherichia.
Fait intéressant, Langgartner et al. récemment trouvé une expansion des protéobactéries également dans un modèle murin pour le stress psychosocial chronique. Ces données soutiennent le concept d’axe cerveau-microbiote, un concept nouveau qui indique le dialogue croisé bidirectionnel complexe qui se produit entre ces entités apparemment séparées et implique en outre des protéobactéries comme perturbateurs de l’homéostasie intestinale.
Les maladies inflammatoires de l’intestin (MII), principalement la maladie de Crohn (MC) et la colite ulcéreuse (UC), sont des affections chroniques caractérisées par une inflammation intestinale persistante dont l’étiologie est encore inconnue.
Cependant, des données récentes indiquent qu’elles peuvent résulter d’une réponse inflammatoire inappropriée et persistante au microbiote chez un hôte sensible.
La plupart des études ont porté sur les variations du microbiote intestinal dans les MII. Dans ce contexte, on constate souvent une augmentation des protéobactéries dans ces conditions, ce qui confirme encore que ces microorganismes particuliers peuvent porter des caractéristiques pro-inflammatoires.
Les mécanismes exacts qui conduisent à l’augmentation des protéobactéries pendant la maladie et, en particulier, pendant l’inflammation ne sont pas complètement connus. Cependant, l’observation selon laquelle au cours de l’inflammation intestinale, il y a une diminution des anaérobies obligatoires et une augmentation des anaérobies facultatifs, tels que les entérobactéries, a conduit à la formulation de « l’hypothèse de l’oxygène ». En fait, il a été montré que dans des circonstances physiologiques, les cellules épithéliales du côlon épuisent les niveaux d’oxygène dans la lumière, à l’interface muqueuse, par des processus de bêta-oxydation, générant ainsi un environnement anaérobie. D’autre part, en cas d’inflammation intestinale, les cellules épithéliales réduisent leur capacité à subir une bêta-oxydation avec pour conséquence une disponibilité accrue d’oxygène qui favoriserait la dysbiose et serait associée à la floraison des protéobactéries. Un autre facteur important qui pourrait être impliqué dans le développement de la dysbiose et en particulier dans la floraison des entérobactéries est le nitrate. En effet, il a été démontré que le nitrate produit par l’hôte lors de conditions inflammatoires peut être exploité par des Entérobactéries commensales qui deviennent ainsi prédominantes. D’autres études ont révélé que l’expression de Nos2, le gène codant pour l’oxyde nitrique synthase, est inhibée par l’activité de PPAR-γ, qui, à son tour, est activée par certains produits du microbiote, tels que le butyrate. En résumé, l’absence d’un microbiote sain producteur de butyrate entraîne une augmentation de l’expression de Nos2 et de la production de nitrates qui permet enfin la floraison des entérobactéries.
De plus, dans le but de mieux identifier les membres spécifiques des protéobactéries associées aux MICI, un nouveau pathovar (i.e., une souche avec des caractéristiques identiques ou similaires, différenciée au niveau infrasubspécifique d’autres souches de la même espèce ou sous-espèce sur la base d’une pathogénicité distinctive) appartenant au genre Escherichia a été identifiée. Ce nouveau groupe pathogène a été appelé E. coli adhérent-invasif (AIEC) en raison de son potentiel d’adhésion et d’invasion ultérieure des cellules épithéliales intestinales. D’autres études ont révélé que les CEA étaient plus répandues dans la CD que chez les témoins sains, étaient particulièrement associées à la CD iléale et ont également été trouvées comme les microorganismes prédominants colonisant les lésions iléales de ces patients.
Une autre étude, menée par Willing et al., a également trouvé une abondance accrue de bactéries Escherichia coli spécifiquement dans la CD iléale. La « valeur ajoutée » de cette étude a été l’analyse du microbiote de jumeaux monozygotes afin d’atténuer d’éventuels facteurs de confusion liés à des variables génétiques. Compte tenu de ces données, les auteurs émettent l’hypothèse que les facteurs environnementaux, en particulier les variations du microbiote, pourraient être davantage impliqués dans la définition du phénotype de la MII que dans les facteurs génétiques.
Cependant, un scénario plus complexe est plus probable, en particulier dans la pathogenèse des MII. Par exemple, Knights et al. l’analyse des biopsies intestinales de patients atteints de MII a démontré qu’il existe une association significative entre le nombre d’allèles de risque NOD2 et l’abondance relative des entérobactéries. Ces données sont en ligne avec le concept actuel de MII en tant que troubles multifactoriels avec un rôle primordial des variations du microbiote chez un hôte sensible, comme déjà mentionné.
4. Inflammation et maladies pulmonaires
Malgré l’idée commune que les voies respiratoires sont un environnement stérile, des preuves récentes démontrent l’existence d’un microbiome pulmonaire, abritant environ 500 espèces. Un microbiote des voies respiratoires « de base » a également été identifié dans des poumons sains avec la prédominance des mêmes phyla présents dans l’intestin, en particulier: les Bacteroidetes, les Firmicutes et les Protéobactéries.
L’asthme et la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) sont des maladies inflammatoires chroniques des poumons. Des études récentes ont porté sur l’analyse du microbiome pulmonaire dans ces conditions afin de mieux comprendre la physiopathologie et, éventuellement, de développer de nouveaux traitements plus efficaces. Plusieurs preuves suggèrent un rôle important du microbiote dans les deux maladies. Par exemple, l’utilisation d’antibiotiques est en corrélation avec le risque d’apparition d’asthme chez les enfants.
De plus, la comparaison de la composition bactérienne de patients asthmatiques ou non démontre, dans différentes études, une abondance plus élevée de protéobactéries chez les patients asthmatiques. D’autres résultats incluent des proportions plus élevées de Firmicutes et d’actinobactéries chez des patients en bonne santé, qui n’ont cependant pas atteint de signification statistique.
Le tabagisme est le principal facteur de risque de développement de la MPOC; cependant, tous les fumeurs ne développent pas en fin de compte la maladie, ce qui suggère que d’autres facteurs pourraient être impliqués. Biedermann et coll. Par exemple, a étudié la variation de la composition du microbiote au départ et après le sevrage tabagique. Après l’arrêt du tabac, une diminution des protéobactéries était évidente. Il faut cependant souligner que l’analyse a été réalisée sur des échantillons de selles, de sorte que les résultats impliquent le microbiote intestinal.
En ce qui concerne l’asthme, diverses études ont révélé une augmentation des protéobactéries chez les patients atteints de BPCO et, en particulier, chez les patients présentant des exacerbations de la maladie. Enfin, dans la même étude, les auteurs ont trouvé différentes « signatures microbiennes », ou profils de microbiome, entre les exacerbations bactériennes et éosinophiles, en particulier une augmentation des protéobactéries dans le premier groupe et une augmentation des Firmicutes dans le dernier groupe.
5. Conclusions
Grâce aux progrès technologiques récents, nous sommes maintenant en mesure de mieux évaluer le microbiote tant en santé qu’en maladies. La recherche est particulièrement active dans les troubles inflammatoires, tels que les MICI. Il a notamment été démontré que l’inflammation est impliquée dans le développement de troubles métaboliques, tels que l’obésité, le diabète et la NASH / NAFLD. De nombreuses études sur ces sujets sont basées sur la comparaison de la composition du microbiote dans la santé et la maladie avec l’observation fréquente d’une abondance accrue de protéobactéries dans ce dernier groupe. Sur la base de ces données, les auteurs ont proposé que les protéobactéries puissent représenter une « signature microbienne » de la maladie. Ainsi, le microbiote peut représenter une nouvelle cible pour le développement de nouvelles stratégies thérapeutiques pour gérer les troubles métaboliques. D’autres études devraient se concentrer sur la possibilité de moduler le microbiote intestinal afin de rétablir les états dysbiotiques dans le but ultime d’apporter un bénéfice à l’hôte. Dans ce contexte, la transplantation de microbiote fécal présente les caractéristiques idéales pour servir cette portée. L’étude du microbiome pulmonaire est un domaine de recherche en expansion, à la suite de l’énorme quantité de données générées par les études du microbiote intestinal. Bien que cette zone soit encore pour la plupart inexplorée, de nombreuses similitudes avec le microbiote intestinal peuvent être trouvées, par exemple en disséquant le lien entre l’inflammation et l’asthme ou la MPOC.
En résumé, les protéobactéries sont souvent surreprésentées dans plusieurs maladies intestinales et extra-intestinales, la plupart du temps avec un phénotype inflammatoire. Bien que la causalité reste à prouver, des études évaluant les mécanismes de liaison possibles entre la dysbiose, en particulier les protéobactéries, et les maladies sont attendues avec impatience.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.