En un coup d’œil
- Les patients atteints de NPDR léger n’ont pas besoin d’être référés à un spécialiste de la rétine, sauf si vous êtes préoccupé ou avez confirmé un diagnostic d’EMD.
- Les patients présentant une RDP modérée ont un risque de 12% à 27% de développer une RDP dans un délai de 1 an et doivent être vus tous les 6 à 8 mois.
- Les patients atteints de RDP sévère ont un risque de 52% de développer une RDP dans un délai de 1 an, courent un risque élevé de progression de la maladie et de perte de vision permanente, et sont très probablement atteints de neuropathie ailleurs.
Les patients atteints de diabète de type 1 ou de type 2 risquent de développer des complications neurovasculaires pouvant entraîner une rétinopathie diabétique et / ou un œdème maculaire diabétique (EMD). Les chercheurs ont découvert que la rétinopathie diabétique non proliférative (RNDP) était présente chez 25% des patients 5 ans après leur diagnostic de diabète, 60% à 10 ans et 80% à 15 ans.1,2 Ces études ont également révélé que l’incidence de la rétinopathie diabétique proliférative (RDP) variait de 2% chez les personnes diabétiques depuis moins de 5 ans à 15,5% chez celles diabétiques depuis 15 ans ou plus.3
En tant qu’optométriste, vous traitez et observez le seul endroit du corps humain où les dommages physiques aux vaisseaux sanguins causés par des maladies systémiques peuvent être observés de manière non invasive. Cela explique l’importance de surveiller tous les patients diabétiques et de travailler avec des médecins de soins primaires (PCP) ou des endocrinologues pour aider à gérer ces patients.
Les directives de pratique de l’American Optometric Association et de l’American Diabetes Association stipulent toutes deux que les patients atteints de diabète de type 1 doivent subir un examen complet de la vue dilatée dans les 5 ans suivant l’apparition de la maladie.2,4 Les patients atteints de diabète de type 2 doivent subir un examen complet de la vue dilatée au moment du diagnostic et chaque année par la suite.2,4 Les femmes qui ont déjà reçu un diagnostic de diabète de type 1 ou 2 devraient subir un examen complet de la vue dilatée avant de devenir enceintes ou au cours du premier trimestre.2,4
Cet article fournit des conseils sur la prise en charge des patients diabétiques, y compris des conseils calibrés pour les stades spécifiques de la rétinopathie diabétique (tableau).
CE QU’IL FAUT RECHERCHER
Les patients atteints de NPDR présentent généralement des hémorragies de tailles variables, des microaneurysmes (MAS), des exsudats durs, des exsudats mous (taches de coton) anomalies microvasculaires intra-rétiniennes (IRMA) et des boucles ou des perles veineuses.Les 2,5,6 MAs sont des effusions sacculaires de capillaires rétiniens affaiblis par une perte de péricytes intra-muros.4 Les parois capillaires affaiblies peuvent fuir ou se rompre, provoquant des hémorragies.2 Les IRMA sont soit de nouveaux vaisseaux dans la rétine, soit des vaisseaux préexistants avec des cellules endothéliales prolifératives qui se déplacent dans des zones de non-perfusion. La présence d’IRMA indique une ischémie et est un précurseur de la néovascularisation.2 Le bouclage veineux et le perlage sont causés par une hypoxie rétinienne sévère et indiquent un risque accru de progression vers la néovascularisation.2 Lorsque des patients diabétiques sont dans votre fauteuil, il est important de recueillir autant d’informations que possible sur leur état (voir Questions à poser à vos patients).
ÉTAPE 1: NPDR LÉGER
Ces patients présentent au moins une AMM mais aucun autre résultat (figure 1).2,5,6 Les constatations sont souvent subtiles, de sorte qu’une inspection et un suivi étroits sont essentiels.
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Figure 1. Ce patient atteint de diabète de type 2 a une NPDR légère sans œdème maculaire. Notez l’hémorragie dans les arcades inférieures.
Ces patients doivent subir un examen de la vue dilatée tous les 12 mois.2 Il y a un risque de 5% que le NPDR léger passe au PDR dans un délai d’un an.2 Si un ou plusieurs MAS sont présents dans l’œil d’un patient non encore diagnostiqué diabétique, il doit être considéré comme suspect de diabète et doit consulter son PCP pour des tests plus approfondis. Documenter les découvertes subtiles et noter leurs emplacements exacts vous aidera à surveiller la progression de la maladie chez les patients. Utilisez la photographie du fond d’œil, si disponible, pour une comparaison future plus facile.
Les patients présentant une RNP légère n’ont pas besoin d’être dirigés vers un spécialiste de la rétine, sauf si vous êtes préoccupé par un diagnostic de DME ou si vous avez confirmé un diagnostic de DME (voir le 411 sur DME). Il est important de discuter des résultats avec les patients, en particulier ceux qui ont récemment reçu un diagnostic de diabète, pour s’assurer qu’ils comprennent que les MAS indiquent des dommages aux organes terminaux précoces de leur maladie et qu’ils sont informés de ses ramifications possibles. Encouragez-les à surveiller leur glycémie et leur alimentation. Envoyez un rapport détaillé au PCP et / ou à l’endocrinologue du patient afin qu’il soit au courant des résultats, ce qui facilitera sa prise de décision sur le traitement.
LE 411 SUR DME
Les patients atteints d’œdème maculaire diabétique (DME) présentent un épaississement de la rétine à moins de 2 diamètres de disque (DDs) du centre de la macula.1-4 Il est considéré comme un œdème maculaire cliniquement significatif (EMC) si l’une des conditions ci-dessous est remplie.
- L’épaississement de la rétine est de 500 µm ou moins (1/3 JJ) du centre de la macula.
- Les exsudats durs sont à 500 µm ou moins (1/3 DD) du centre de la macula avec épaississement du tissu rétinien adjacent.
- La ou les zones d’épaississement rétinien ont une taille de 1 DDs ou plus, dont toute partie est à 1 DD ou moins du centre de la macula.1-4
Quel que soit le niveau de leur rétinopathie diabétique, ces patients doivent être observés pour une diminution de la vision et surveillés par une angiographie par OCT maculaire et par fluorescéine, en particulier s’ils ont un CSME. Si vous suspectez, mais ne parvenez pas à confirmer la présence de DME ou de CSME avec ces tests, orientez le patient vers un spécialiste de la rétine. Les patients avec un CSME confirmé ou suspecté nécessitent également une référence immédiate à un spécialiste de la rétine pour un traitement éventuel et une surveillance mensuelle.1,4 Les patients présentant un NPDR et un DME légers ou modérés doivent être vus tous les 4 à 6 mois pour un examen du fond d’œil dilaté et une octoscopie maculaire.1 Ceux qui ont un NPDR sévère ou un PDR avec DME devraient être vus tous les 2 à 3 mois.1
Historiquement, les patients atteints de DME et de CSME étaient traités par photocoagulation laser focale de la macula ou par injections intravitréennes d’agents anti-VEGF.1 La plupart des spécialistes de la rétine n’effectuent plus de traitement au laser chez ces patients car il provoque plus de cicatrices et une perte de vision globale permanente par rapport au traitement anti-VEGF (figure 1). Les injections intravitréennes d’agents anti-VEGF sont devenues la première ligne de traitement pour ces patients et résolvent généralement le CSME (Figure 2).4
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Figure 1. Ce patient a été traité par photocoagulation laser focale dans la macula pour le CSME. Notez les légères cicatrices circulaires dans un motif de grille.
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Figure 2. Analyse OCT maculaire d’un patient atteint de MSC avant le traitement (A). Le même patient montré 1 mois après avoir reçu la première injection intravitréenne d’anti-VEGF (B). Notez la diminution de l’œdème maculaire et de l’épaississement maculaire.
1. Association américaine d’optométrie. Guide de pratique clinique fondé sur des preuves: Soins oculaires du patient Diabétique. www.aoa.org/optometrists/tools-and-resources/evidence-based-optometry/evidence-based-clinical-practice-guidlines/cpg-3–eye-care-of-the-patient-with-diabetes-mellitus. Consulté le 2 mai 2019.
2. Classement de la rétinopathie diabétique à partir de photographies de fond d’œil couleur stéréoscopiques — une extension de la classification modifiée de la maison Airlie: rapport ETDRS numéro 10. Traitement précoce de la Rétinopathie Diabétique Étude de recherche roup. Ophtalmologie. 1991;98(5):786-806.
3. Facteurs de risque photographiques du fond d’œil pour la progression de la rétinopathie diabétique: rapport ETDRS numéro 12. Groupe de Recherche sur l’étude de la Rétinopathie Diabétique à Traitement Précoce. Ophtalmologie. 1991;98(5):823-833.
4. Wong TY, Sun J, Kawasaki R et coll. Directives sur les soins oculaires pour diabétiques: Recommandations du Conseil international d’ophtalmologie pour le dépistage, le suivi, l’orientation et le traitement en fonction des paramètres de ressources. Ophtalmologie. 2018;125(10):1608-1622.
STADE 2: NPDR MODÉRÉ
Ces patients présentent des hémorragies ou des MAS dans un à trois quadrants rétiniens et / ou des taches de coton, des exsudats durs ou des perles veineuses (Figure 2).2, 5-7
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Figure 2. Ce patient atteint de diabète de type 2 présente une RPN modérée et un œdème maculaire. Notez les exsudats MA et durs dans la macula et les hémorragies modérées et dispersées dans les arcades inférieures et supérieures.
Les patients présentant une RPN modérée doivent être vus tous les 6 à 8 mois.2,7 Il y a un risque de 12% à 27% qu’ils développent une rétinopathie diabétique proliférative (RDP) dans un délai d’un an.2 L’utilisation de la photographie du fond d’œil est suggérée pour ces patients, et vous pouvez obtenir des images OCT maculaires à votre discrétion si vous soupçonnez un DME. Ces patients n’ont pas besoin d’être dirigés vers un spécialiste de la rétine, sauf si vous avez confirmé le DME ou si vous pensez que l’imagerie OCT est justifiée, mais n’ont pas accès à cette technologie.
Encore une fois, il est important d’éduquer ces patients sur les résultats et ce qu’ils suggèrent sur le processus de la maladie. En fonction de leur récent contrôle de la glycémie et du dernier examen du diabète avec leur PCP ou leur endocrinologue, il peut être nécessaire de renvoyer les patients vers ces fournisseurs plus tôt que prévu afin qu’ils puissent envisager des changements de traitement.
STADE 3: NPDR SÉVÈRE
Ces patients présentent des hémorragies intra-rétiniennes (> 20 dans chaque quadrant), un perlage veineux dans deux quadrants ou plus, ou une IRMA dans un ou plusieurs quadrants (Figure 3).2,5-7 C’est ce qu’on appelle la règle 4:2:1. Ces résultats doivent être en l’absence de néovascularisation, ce qui indiquerait une RDP.
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Figure 3. Ce patient atteint de diabète de type 2 a une RPN sévère. Notez le perlage veineux dans deux quadrants et l’atténuation des vaisseaux, les hémorragies dot / blot dans les quatre quadrants et les taches de coton.
Les patients présentant un RPN sévère doivent être surveillés à l’aide d’une angiographie par OCT maculaire et par fluorescéine pour détecter tout DME ou néovascularisation précoce.2,7 Le renvoi à un spécialiste de la rétine est recommandé et les patients doivent être surveillés tous les 3 à 4 mois avec un examen du fond d’œil dilaté.2,7 Vous pourrez peut-être travailler avec un spécialiste de la rétine en alternant les rendez-vous pour surveiller ces patients.
Les patients atteints de RDP sévère ont un risque de 52% de développer une RDP dans un délai de 1 an, il est donc important de discuter avec eux de l’importance du contrôle de la glycémie et d’une observation étroite.2,5 Un appel au PCP ou à l’endocrinologue du patient pour discuter des résultats de la rétine est également justifié. Ces patients présentent un risque élevé de progression de la maladie et de perte de vision permanente, et ils sont très probablement atteints de neuropathie ailleurs à ce stade.
ÉTAPE 4: RÉTINOPATHIE DIABÉTIQUE PROLIFÉRATIVE
Ces patients présentaient une RDP qui a évolué vers une RDP, et ils présentaient soit une néovascularisation du disque / ailleurs, soit une hémorragie vitreuse / pré-rétinienne.2,5-7
Ces patients doivent être immédiatement dirigés vers un spécialiste de la rétine pour des tests et un traitement plus poussés. La néovascularisation périphérique est généralement traitée par photocoagulation panrétinienne au laser (PRP, Figure 4).7 Ils reçoivent également souvent des injections intravitréennes anti-VEGF qui peuvent être effectuées en conjonction avec le PRP.7
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Figure 4. Ce patient atteint de diabète de type 2 a été traité au laser PRP en périphérie pour la RDP dans les deux yeux.
Jusqu’à ce que leur maladie se stabilise, ces patients doivent être surveillés mensuellement par un spécialiste de la rétine.7 Par la suite, ils peuvent être vus tous les 6 à 12 mois.7
Communiquer tous les résultats au PCP et/ou à l’endocrinologue du patient. Un appel téléphonique est justifié si le patient présente un nouveau RDP.
UNISSEZ VOS FORCES POUR FOURNIR DES SOINS APPROPRIÉS
À mesure que le nombre de patients diabétiques américains augmente, il est important que les optométristes collaborent avec les PCP, les endocrinologues et les spécialistes de la rétine pour gérer la maladie de ces patients. Ce travail d’équipe, combiné à une communication efficace entre les soignants et avec les patients, améliorera les soins qu’ils reçoivent.
- 1. Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. L’étude épidémiologique du Wisconsin sur la Rétinopathie diabétique. II. Prévalence et risque de rétinopathie diabétique lorsque l’âge au diagnostic est inférieur à 30 ans. Ophthalmol Arch. 1984;102(4):520-526.
- 2. Association américaine d’optométrie. Guide de pratique clinique fondé sur des preuves: Soins oculaires du patient Diabétique. www.aoa.org/optometrists/tools-and-resources/evidence-based-optometry/evidence-based-clinical-practice-guidlines/cpg-3–eye-care-of-the-patient-with-diabetes-mellitus . Consulté le 2 mai 2019.
- 3. Il s’agit de l’un des principaux facteurs de risque de la maladie d’alzheimer. NL 50: facteurs de risque d’incidence et de progression de la rétinopathie dans le diabète de type II plus de 6 ans après le diagnostic. Diabétologie. 2001;44(2):156-163.
- 4. Solomon SD, Chew E, Duh EJ, et al. La rétinopathie diabétique: une déclaration de position de l’American Diabetes Association. Soins du diabète. 2017;40(3):412-418.
- 5. Classement de la rétinopathie diabétique à partir de photographies de fond d’œil couleur stéréoscopiques — une extension de la classification modifiée de la maison Airlie: rapport ETDRS numéro 10. Groupe de Recherche sur l’étude de la Rétinopathie Diabétique à Traitement Précoce. Ophtalmologie. 1991;98(5):786-806.
- 6. Facteurs de risque photographiques du fond d’œil pour la progression de la rétinopathie diabétique: rapport ETDRS numéro 12. Groupe de Recherche sur l’étude de la Rétinopathie Diabétique à Traitement Précoce. Ophtalmologie. 1991;98(5):823-833.
- 7. Wong TY, Sun J, Kawasaki R et coll. Directives sur les soins oculaires pour diabétiques: Recommandations du Conseil international d’ophtalmologie pour le dépistage, le suivi, l’orientation et le traitement en fonction des paramètres de ressources. Ophtalmologie. 2018;125(10):1608-1622.