L’identification et la prise en charge de l’endoleak de type III Après EVAR

La réparation de l’anévrisme endovasculaire (EVAR) a été largement acceptée comme méthode de traitement préférée des anévrismes abdominaux infrarénaux. Elle est associée à des taux de mortalité et de morbidité plus faibles à 30 jours, ainsi qu’à une décharge plus rapide.1-5 Cependant, l’EVAR est également associée à des taux de réintervention plus élevés par rapport à la réparation ouverte, et les endoleaks sont l’indication la plus courante.1

L’endoleak est défini comme une perfusion artérielle persistante du sac d’anévrisme après un traitement endovasculaire et a été classé en quatre types par White et al.6 La définition la plus moderne de l’endoleak de type III se trouve dans les normes de déclaration, qui la décrivent comme une fuite entre les composants de l’endogreffe ou une perturbation du tissu.7 L’endoleak de type III comprend deux sous-types. L’endoleak de type IIIa est décrit comme une déconnexion entre le corps principal et le membre controlatéral mais peut également être due à une déconnexion du membre iliaque de l’extension distale ipsilatérale ou d’un brassard proximal du corps principal de l’endogreffe. Le type IIIb comprend une perturbation du tissu de l’endogreffe, telle que des déchirures du tissu et des fractures du stent, et est en outre subdivisé en trous > 2 mm ou < 2 mm. Le mécanisme sous-jacent des défauts du tissu fait encore l’objet de débats et peut inclure des processus se produisant au cours de la procédure initiale où le tissu est endommagé par la pointe d’un stent déplacée par une angulation sévère du cou ou par un frottement à travers des artères iliaques tortueuses fortement calcifiées. Une autre cause potentielle de défauts de tissu liés à la peropératoire pourrait être une pression excessive pendant le vol en montgolfière.8 Il est probable qu’à mesure que la durabilité de l’EVAR s’améliore, un autre défaut de tissu très tardif basé sur une dégénérescence biologique peut se produire, similaire aux greffes prothétiques ouvertes plus anciennes.

Les endoleaks précoces de type III sont visualisés lors de l’angiographie d’achèvement dans le bloc opératoire. Inversement, les endoléances tardives de type III peuvent se développer des mois à des années plus tard, avec un intervalle de temps médian de 5,6 ans (plage, 1-13,2 ans) entre la procédure d’index et le diagnostic et le traitement.9 La plupart sont asymptomatiques, mais environ 10% des patients présenteront des symptômes cliniques de rupture.9 La déconnexion est généralement liée à un chevauchement insuffisant entre les composants du stent greffé, mais on a émis l’hypothèse que des types tardifs peuvent également survenir en raison de modifications conformationnelles du sac d’anévrisme, de la migration de l’endogreffe ou de la dilatation des sites de fixation aortique et iliaque. Le déplacement de l’endogreffe qui en résulte est plus répandu avec des anévrismes plus importants et est associé à une incidence accrue des endoléances de type IIIa et de type I.9,10 En fait, la conception modulaire des greffons est apparue, en partie, pour s’adapter à ce mouvement intercomposant, et les premiers praticiens ont observé qu’un chevauchement plus important permettait de loger le dispositif dans un sac aortique changeant sans mettre une tension excessive sur le joint proximal et distal.

L’incidence de l’endoleak de type III, telle que décrite dans les essais contrôlés randomisés, y compris l’essai EVAR 11 et l’essai over4 ou dans des registres prospectifs comme le registre EUROSTAR5, varie de 3% à 4,5% et comprend différents types d’implants d’endogreffe. Il y avait une incidence relativement élevée d’endoleaks précoces et tardifs de type III dans les endogreffes de première et de deuxième génération (principalement les dispositifs Stentor ou Vanguard). L’incidence variait de 8% à 12%, probablement en raison du faible chevauchement recommandé pour les stents multicomposants précoces, ainsi que d’une compréhension lente de l’importance d’apposer le tissu sur le stent. Cependant, en utilisant les endogreffes actuellement disponibles, l’incidence des endogreffes de type III peut être réduite à 1%, en gardant à l’esprit que la période de suivi avec ces types d’endogreffes est plus courte.11 L’endoleak de type III est une complication rare qui a été principalement décrite dans des rapports de cas ou de petites séries de cas. Une revue récente de la littérature a révélé 12 publications, dont 62 endoleaks de type III. L’endoleak de type IIIa était la cause principale dans 22 des 62 cas (35,5 %), et l’endoleak de type IIIb était présent dans 16 cas (25,8 %).12

Bien qu’elles soient rares, les endoléances de type III doivent être considérées comme graves car elles entraînent un flux sanguin dans l’anévrisme, ce qui repressurise le sac et peut entraîner une rupture aortique secondaire. Ils sont également associés à un risque presque neuf fois plus élevé de rupture de l’aorte, ce qui souligne la nécessité d’une réparation précoce après un diagnostic d’imagerie.13

DIAGNOSTICS

Dans la plupart des protocoles de surveillance recommandés, un suivi à long terme après EVAR est effectué avec une échographie duplex de surveillance annuelle. Lors des analyses de surveillance, les endoléaks sont d’abord définis avec ou sans augmentation de la taille du sac d’anévrisme. Le CTA est la prochaine étape de diagnostic pour définir avec précision le type d’endoleak et confirmer la séparation potentielle des composants de l’endogreffe. Lorsque nous traitons des formes plus subtiles comme une perte mineure de chevauchement ou un endoleak de type IIIb, il peut être difficile de détecter l’origine de l’endoleak, même sur CTA. L’ajout d’une échographie à contraste amélioré et d’une radiographie abdominale simple peut être utile pour une analyse plus approfondie de l’origine de l’endoleak. Ces deux modalités, combinées, peuvent constituer une alternative pour que le CTA maintienne la charge de contraste au minimum chez les patients présentant une insuffisance rénale.14 Les endoleaks de type IIIb sont particulièrement difficiles à diagnostiquer. Dans l’étude de Pini et al, cinq des six cas ont été identifiés par angiographie par soustraction numérique, soit en préopératoire, soit pendant la procédure.15 D’autres rapports de cas décrivent également des difficultés à poser le diagnostic correct, car il est souvent mal interprété comme une endoleak ou une endotension de type I, avec l’identification d’une déchirure structurelle ou d’une fracture du stent uniquement pendant la conversion chirurgicale.16

PRISE EN CHARGE

Une bonne planification préopératoire et une évaluation peropératoire du chevauchement des composants après la pose de l’endoprothèse aident à prévenir les ruptures précoces de type III. Cependant, si elles sont visualisées pendant l’angiographie d’achèvement, les fuites précoces peuvent être traitées avec un gonflement supplémentaire ou un stent supplémentaire pour obtenir un meilleur chevauchement. La mise en place d’un deuxième stent de pont couvert présente le double avantage de sécuriser une éventuelle connexion douteuse et de reboucher d’éventuelles déchirures du tissu.

Dans les endoleaks tardifs de type III, la réparation endovasculaire est souvent la principale méthode de traitement. Cela implique la mise en place d’un stent recouvert à travers l’espace entre les composants de l’endogreffe d’origine ou à travers la rupture du tissu. Le principal défi technique est la canulation du deuxième composant, qui peut être difficile en raison de la tortuosité et entraîner un déplacement et une distance importants entre le corps principal et le membre séparé. Si la canulation rétrograde de l’aine échoue, une deuxième tentative peut être effectuée avec une approche brachiale. Un fil de guidage est avancé à travers un cathéter de guidage parent à travers la porte dans le sac. Le fil peut être récupéré avec succès à l’aide d’un dispositif de caisse claire de l’aine, après quoi, le fil peut être échangé contre un fil rigide et une nouvelle greffe de membre iliaque peut être déployée pour combler les composants de séparation. Il faut veiller à ce que le fil ne se soit pas croisé entre les interstices des endoprothèses de l’un ou l’autre des composants, ce qui rendrait la mise en place d’un endoprothèse difficile. D’autres options consistent à déployer un nouveau stent greffé bifurqué, relisant ainsi l’ensemble du dispositif existant ou à utiliser un dispositif aorto-uni-iliaque avec un croisement fémoral-fémoral lorsque le corps principal existant est trop court. Ces options peuvent être particulièrement utiles lorsque la déchirure du tissu est trop proche du déviateur d’écoulement, lorsque l’emplacement exact d’une déchirure est difficile à déterminer ou lorsqu’il s’agit de séparations de composants multiples.

La réparation de la séparation des composants entre le corps principal et un brassard d’extension aortique peut être plus complexe. L’option la plus simple consiste à déployer un nouveau brassard d’extension pour combler l’écart; cependant, la courte longueur des poignets aortiques rend difficile l’obtention d’une étanchéité adéquate. Des endoleaks tardifs récurrents de type III ont été notés après un simple relining du brassard, ce qui rend cette technique sujette à une séparation ultérieure et à un endoleak récurrent de type III. Maleux et al décrivent un taux de récidive de 25% après récupération endovasculaire initiale. Ils se sont principalement produits dans les endogreffes de première et de deuxième génération, et la principale cause était les déchirures de tissu (80%).9 Bien que les options endovasculaires soient peu invasives par rapport à une réparation ouverte, des événements indésirables graves peuvent survenir. Une ischémie aiguë des membres, une ischémie intestinale et un saignement rétropéritonéal ont été décrits.9,12

Dans un rapport d’Eng et al, la réparation endovasculaire était la première ligne de traitement chez 68% des patients, suivie de la réparation chirurgicale ouverte chez 10% et des procédures hybrides chez 18%.17 La conversion chirurgicale ouverte est indiquée lorsque la réparation endovasculaire ne semble pas réalisable ou que le patient présente une fistule aortoduodénale ou aortocavale. Une autre indication est si le sac continue à se dilater malgré le regarnissement des membres iliaques et l’exclusion des autres endoléances. Ne pas intervenir ne peut être une option que si le patient n’est pas apte à une intervention du tout ou si le patient refuse un traitement invasif. Les endoléaks combinés sont une complication très rare après EVAR. Dans ces cas, les options de traitement sont techniquement exigeantes et une combinaison d’interventions chirurgicales endovasculaires et ouvertes peut être nécessaire.

CONCLUSION

Les endoloris de type III peuvent survenir tôt et tard dans la durée de vie d’un stent pour diverses raisons. Il existe deux sous-types: le type IIIa est une séparation des composants, tandis que le type IIIb est une perturbation du tissu. Bien qu’il s’agisse d’une complication rare dans les greffes de stent de troisième génération, les endoléances de type III doivent être considérées comme une urgence, car elles entraînent une repressurisation du sac d’anévrisme et un risque neuf fois plus élevé de rupture secondaire. Le CTA est toujours considéré comme la meilleure modalité de diagnostic et le traitement endovasculaire est le premier choix de traitement. Il est important de savoir que 25% des endoleaks de type III se reproduiront et qu’un suivi à long terme est primordial.

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