Médecine expérimentale et thérapeutique

Introduction

Les patients présentant des épisodes d’angine de poitrine sont susceptibles d’expérimenter des événements cardiaques au cours des deux prochaines années (1) et de bénéficier d’une procédure d’arévascularisation (2).Des recherches cliniques doivent être effectuées pour améliorer l’évaluation de la cause de la douleur thoracique chez les patients atteints d’angine suspectée afin de réduire le risque d’événements cardiovasculaires (3). À l’heure actuelle, un diagnostic erroné se produit fréquemment; par exemple, les personnes présentant des douleurs thoraciques diagnostiquées avec des affections non cardiaques représentent un tiers des cas diagnostiqués avec une maladie cardiovasculaire au cours du suivi (diagnostic faussement négatif d’angine de poitrine) (4). Par conséquent, le diagnostic et l’évaluation des risques nécessitent des améliorations pour réduire le taux de diagnostic fausséégatif (5).

En général, tout patient référé à un cardiologienavec des plaintes de douleur thoracique est soumis à un électrocardiogramme à 12 fils (ECG) pour détecter la présence possible d’angine de poitrine (6). Évaluation diagnostique ultérieurecomprend l’ECG d’exercice (7). En outre, l’angiographie coronarienne invasive conventionnelle est une méthode bien établie et fiable pour la détection de l’angine en raison d’une maladie coronarienne, mais cette méthode n’est pas recommandéedans ces patients en raison de contre-indications, y compris les problèmes d’accès au site, les allergies graves aux agents de contraste intraveineux, l’infarctus du myocarde, l’arythmie et les accidents vasculaires cérébraux (8).

Institut National de la Santé et des soins d’Excellenceles lignes directrices cliniques recommandent l’utilisation de la tomodensitométrie Angiographie coronaire (CTCA) pour les douleurs thoraciques aiguës (9). Pour la détection des maladies coronariennes, étant donné que l’angiographie coronarienne invasive est la norme de référence, le CTCA présente une spécificité > 95%, une sensibilité > 85% et des taux positifs acceptables (plage, > 93 et 81%) et des taux prédictifs négatifs (plage, < 2 et 9%) (8). Chez les personnes souffrant d’arythmie, d’obésité et / ou de calcification coronarienne, la qualité d’image dans le CTCA est médiocre (10). Le CTCA est associé à une exposition élevée à un rayonnement (20 mSv), qui peut induire un cancer. Bien que la dose de rayonnement puisse être réduite à 2 mSv, une réduction de la dose de rayonnement nuit toujours à la qualité d’image (11). Le coût diagnostique et la durée du séjour à l’hôpital pour une personne recevant une CTCA sont inférieurs à ceux de la « procédure diagnostique standard » (12). Cependant, en raison de la disponibilité limitée du personnel hospitalier formé et du matériel médical à l’Hôpital de BeijingAnzhen, Université médicale de la Capitale (Beijing, Chine), il est difficile d’offrir le CTCA à tous les patients conformément aux directives cliniques de l’Institut national pour l’excellence en matière de santé et de soins.

L’objectif principal de la présente étude était de comparer la détection de l’angine de poitrine due à une maladie coronarienne à l’aide de CTCA (CTCA and coronary artery calcium scoring) avec la « procédure de diagnostic standard » (évaluations cliniques, ECG et ECG d’exercice) chez des patients chinois souffrant de douleurs thoraciques référés à la clinique de la douleur d’accès rapide de l’hôpital Anzhen de Beijing, Université médicale capitale (Beijing, Chine). Le critère d’évaluation secondaire de l’étude consistait à étudier la sensibilité et l’exactitude de l’ECT à l’égard de la « procédure de diagnostic standard » à un niveau de preuve de 3 sans conflit d’intérêts.

Matériaux et méthodes

Approbation éthique et consentement àparticiper

La présente étude a été enregistrée dans le registre de la recherche (www.researchregistry.com ; numéro d’identification unique 4232; date, 11 janvier 2016). Le protocole (no. BAH/CL/01/16 du 15Décembre 2015) a été approuvé par la commission d’examen de l’hôpital AnzhenHospital de Beijing (Beijing, Chine). Un formulaire de consentement éclairé concernant les images radiologiques, la pathologie, les évaluations cliniques et la publication des données du patient et des images personnelles (le cas échéant) dans tous les formats (format papier et / ou électronique) indépendamment du temps et de la langue avait été signé par tous les patients inscrits ou leurs parents (tuteur légal autorisé). La présente étude a adhéré à la loi chinoise, aux Lignes directrices des Normes pour la Déclaration des études d’exactitude du diagnostic (STARD) de 2015 (13) et à la version 2013 de la Déclaration d’Helsinki (14).

Critères d’inclusion

Les patients âgés de ≥18 ans ont été inclus dans l’étude en cours si le consentement éclairé écrit a été fourni. Chaque patient a rempli une fiche d’information du patient à son arrivée à l’hôpital (15). Sur la base des informations fournies, les patients souffrant de douleurs thoraciques et de suspicion de maladie coronarienne, référés (par le médecin du service d’urgence et / ou du service de contrôle du corps entier) à la clinique de douleur thoracique therapid access de l’Hôpital Anzhen de Beijing, Université médicale capitale (Beijing, Chine) entre le 18 janvier 2016 et le 1er décembre 2017, ont été inclus dans l’étude. Les caractéristiques démographiques de tous les patients inscrits sont fournies dans le tableau I.

Tableau I. Caractéristiques démographiques des sujets (n = 2 426).

Critères d’exclusion

Les patientes qui avaient refusé de subir un CTCA et celles qui présentaient un syndrome coronarien aigu (jusqu’à 100 jours auparavant), une insuffisance rénale chronique (ou un taux de filtration glomérulaire ≤29,8 ml/ min ou une sérumcréatinine ≥251 µM/l) et les patientes ayant eu une grossesse ont été exclues de la présente étude. Les patients qui étaient supérieurs à la taille maximale et à la plage de poids du scanner ont été exclus de l’étude. Les patients présentant une angine confirmée ou des taux de lipoprotéines à forte densité (HDL) < 20 mg / dl et un taux de cholestérol total > 600 mg / dl ont été exclus de la présente étude et soumis àtraitement dirigé par un cardiologue (16). Les patients atteints de reflux gastro-œsophagien, de maladie gastro-œsophagienne et de maladies qui se confondent facilement avec une cardiopathie coronarienne ont été exclus de l’étude.

Plan expérimental

Un total de 2 426 patients ont été inclus dans l’étude transversale actuelle. Le diagramme de flux STARD de l’étudeest présenté à la Fig. 1. Les patients ont subi une évaluation clinique avec CTCA (16). À la clinique de douleur thoracique à accès rapide de l’hôpital Anzhen de Beijing, tous les patients ont été soumis à une évaluation clinique normale comme indiqué ci-dessous après l’inscription.

Évaluation clinique

Détermination des symptômes

Douleur thoracique sous-cutanée provoquée par un stress / effort émotionnel et soulagée par le repos et / ou un traitement à la nitroglycérine a été définie comme une angine typique. Douleur au centre de la poitrine qui n’était pas associée au cœur et accompagnée de somnolence, de prise de poids, d’augmentation de l’appétit, de sommeil excessif, de changements d’humeur, de fatigue et / ou de faiblesse, et qui n’était pas soulagée par le repos et / ou l’ornitroglycérine était définie comme une angine atypique. La douleur au spasme œsophagien et / ou la douleur à la compression des racines cervicales soulagée par le restet / ou la nitroglycérine a été définie comme une douleur non angineuse (17).

La pression artérielle a été mesurée avec un asphygmomanomètre (Omron 8712; Omron Healthcare, Jakarta, Indonésie). L’hypertension a été définie comme une pression artérielle diastolique > 90 mmHg et une pression artérielle systolique > 140 mmHg (18).

Analyses de sang

Un échantillon de sang a été prélevé chez tous les patients et soumis à la détection du cholestérol total, des lipoprotéines à faible densité (LDL), des HDL, de la créatinine sérique, des taux aléatoires de plasmaglucose, de l’hémoglobine, du pourcentage d’hémoglobine glyquée (valeur normale, 6%) et des taux sériques de troponine (valeur normale, 0,49 ng / ml) (16). Le diabète a été défini comme glucose plasmatique aléatoire de > 160 mg / dl. L’hyperlipidémie était définie comme un taux de cholestérol total de > 240 mg / dl, de LDL de > 160 mg / dl et / ou de HDL de < 40 mg / dl (18).

ECG

La poitrine, les bras et le bas des jambes ont été exposés et les électrodes ont été positionnées, l’ECG à 12 dérivations et l’ECG exercé ont été exécutés selon le protocole Bruce (16). Si le cœur battait de manière régulièrele rythme sinusal dans la plage de 60 à 100 (en particulier 82) battements permanents et les ondes et les intervalles avaient des valeurs normales étaient considérés comme un ECG normal. Le score du tapis roulant double a été calculé selon l’équation suivante: Score de tapis roulant Duke = Temps d’exercice – (5 × ST segmentdéviation en mm – (score d’indice d’angine de 4 ×). Un classement a été effectué en fonction du score du tapis roulant Duke avec un score ≥5 indiquant un risque faible, un risque intermédiaire de -10 à +4 et un risque élevé ≤ -11 pour d’autres événements cardiaques (19).

Score calcique de l’artère coronaire

Tous les patients inscrits ont été soumis à un scanner cardiaque par tomodensitométrie à faisceau d’électrons (Philips Healthcare, Eindhoven, Pays-Bas). Des images radiologiques ont été analysées par des experts (radiologues ayant au moins trois ans d’expérience en analyse d’images) à l’aide d’un logiciel d’étude multiethnique de l’athérosclérose (Collaborative Health Studies Coordinating Center, Seattle, WA, USA) pour déterminer le score d’Agatston et la présence de calcium (18). La valeur normale du centile du score calcique en fonction de l’âge a été estimée (tableau II). Le score d’Agatston et la présence de calcium ont été interprétés par un radiologue (YH) qui avait au moins trois ans d’expérience.

Tableau II. Probabilité de score de calcium non nulestimation pour une population chinoise.

CTCA

Le CTCA a été réalisé à l’aide d’un scanner CT à 256 tranches (Brilliance iCT; Philips Healthcare) en utilisant le protocole de maintien à un seul souffle. Les patients ayant une pression artérielle systolique > 110 mmHg et une fréquence cardiaque > 60 battements/min ont reçu 0,5 mg de trinitrate de glycéryle sul-lingual (Angised; Glaxo Smith KlinePharmaceuticals Ltd., Beijing, Chine) avant le CTCA (16). Les angiographies coronariennes ont été interprétées par des cliniciens (WZ, WL et SC) ayant au moins trois ans d’expérience sur le poste de travail du scanner. Dans le cas d’un accord entre les cliniciens, un consensus sur la procédure de vascularisation était atteint à la suite d’une interprétation par un cardiologue ayant au moins trois ans d’expérience. Sténose significative et angine de poitrine due à une maladie cardiaqueétaient définis selon le tableau III (20).

Tableau III. Interprétation de la tomodensitométrie angiographie coronaire et score calcique de l’artère coronaire.

Le score de bénéfices (la différence entre le bénéfice possible et le préjudice possible associé à chaque procédure suite à la procédure de revascularisation) des modèles de diagnostic a été évalué par analyse de courbe de décision selon l’équation suivante (21):

BS = AC- (BC XD1-D),

où BS est le score de bénéfice de la procédure de diagnostic adoptée pour la détection de l’angine due à une maladie cardiaque coronaire, A est le nombre d’individus présentant une détection précise de l’angine, B est le nombre d’individus n’ayant pas de détection précise de l’angine, C est le nombre total d’individus soumis à la procédure et D est le niveau de confiance diagnostique; au-dessus de ce niveau, la procédure de revascularisation pourrait être recommandée.

Coût

Le coût du diagnostic comprenait le coût du service d’urgence et / ou du service de contrôle du corps entier, le coût des modalités de diagnostic et de la pathologie, et les frais d’expertise (12).

Analyse statistique

Logiciel InStat (GraphPad Software Inc., La Jolla, CA, États-Unis) a été utilisé pour l’analyse statistique. Une analyse unidirectionnelle de la variance a été réalisée pour comparer les résultats et le coût entre la « procédure de diagnostic standard » et le CTCA (22). Une analyse de corrélation de Pearson a été réalisée pour déterminer la corrélation possible entre les résultats de l’ECG d’exercice et l’interprétation de l’ECCT (23).P < 0,01 a été considéré comme indiquant une signification statistique.

Résultats

Évaluation clinique

Au total, 776 patients (32%) ont été identifiés comme étant anormaux lors de l’évaluation clinique. Selon les symptômes angineux, 748patients présentaient des douleurs non angineuses, 399 présentaient une angine typique et 988 une angine atypique. En revanche, l’ECG à 12 dérivations a conclu que 401 patients (17%) étaient anormaux. L’ECG exercé a conclu que 356 (15 %) patients présentaient un risque faible, 266 (11 %) patients présentaient un risque intermédiaire et 154 (6 %) patients présentaient un risque élevé d’événements cardiaques supplémentaires (tableau IV). Un total de 1 420 patients (58%) ont été considérés comme anormaux en fonction de leur score calcique coronaire et de leur CTCA. Le CTCA a conclu que 658 (27 %) patients présentaient une maladie obstructive et 762 (31 %) une maladie coronarienne non obstructive (tableau V). Le score calcique de l’artère coronaire et le CTCA présentaient une sensibilité plus élevée en ce qui concerne le diagnostic d’angine de poitrine due à une maladie coronarienne par rapport à la « procédure de diagnostic standard » (P < 0,0001).

Tableau IV. Résultats de la procédure de diagnostic standard de la procédure de diagnostic dans la cohorte (n = 2 426).

Tableau V. Résultats du calciumscore de l’artère coronaire et de la tomodensitométrie coronarographie dans la cohorte (n = 2 426).

Résultats de l’ECG

Les résultats de l’ECG à 12 dérivations n’ont été pris en compte que pour les patients présentant une angine typique (Fig.2), alors que pour les patients asymptomatiques, les ECG étaient normales ou n’avaient aucune valeur prédictive concernant l’angine de poitrine (Fig. 3). Les résultats de l’ECG d’exercice n’étaient pas liés à l’interprétation de l’ECCT (r = 0,8511; données non montrées).

Coût

Le coût de la « procédure de diagnostic standard » était de 15 452 ± 806 ¥ / patient et celui de la CTCA avec le traitement du calcium de l’artère coronaire était de 12 546 ± 612 ¥ / patient (Fig.4).

Le score de bénéfices

La zone de travail du diagnostic qui a détecté une angine due à une maladie coronarienne à un moment donné parmi les procédures de diagnostic adoptées était de l’ordre de l’ECG < évaluations cliniques < ECG exercé < score de calcium de l’artère coronaire < CTCA. L’évaluation clinique suivie d’un ECG à 12 dérivations et d’un ECG d’exercice n’avait un niveau de confiance que de 5 à 35% pour une procédure de revascularisation et à > 35%, il y avait un risque de surdiagnostic.Cependant, le CTCA avec le score de calcium de l’artère coronaire avait un niveau de confiance de 5 à 64% pour la procédure de revascularisation (Fig. 5).

Discussion

La présente étude à grande population compare l’utilisation de la CTCA et la procédure de diagnostic standard pour diagnostiquer les patients présentant une douleur thoracique avec angine due à une maladie cardiaque coronaire dans une unité d’urgence spécialisée à l’hôpital AnzhenHospital de Beijing, Université de médecine de la Capitale. La procédure de diagnostic standard pour le diagnostic est invasive et a eu plus de résultats non concluants (291 pour les symptômes angineux, 154 pour l’ECG et 99 pour l’ECG d’exercice) que la CTCA. Si le CTCA n’est pas disponible pour les sujets avecrésultats non concluants de la procédure de diagnostic standard pour le diagnostic de la douleur thoracique, le traitement approprié est insaisissable et le risque d’événements cardiovasculaires est augmenté (3,24). Dans de tels cas, une AC conventionnelle peut être réalisée; cependant, il s’agit d’une procédure invasive, avec plus de complications et de chances plus élevées de diagnostic afalse négatif par rapport à la CTCA (25). Cependant, l’ECT est une méthode de diagnostic non invasive et peut être utilisée pour éviter aux patients de subir de nouveaux tests de dépistage invasif de l’angine de poitrine (26). En ce qui concerne les résultats du CTCA, c’est une modalité diagnostique des plus souhaitables pour l’angine de poitrine due àmaladie cardiaque coronaire.

La présente étude a analysé les avantages des modélisations imagées en évaluant les tests anatomiques par rapport aux tests fonctionnels.Cependant, des études antérieures comparent les résultats centrés sur le patient et centrés sur le clinique (16,18,26).En outre, certaines études ont fait état d’essais contrôlés randomisés respectant les Normes consolidées des lignes directrices des essais de déclaration avec des tailles totales de populations de 3 427 (1), 562 (n, 332 vs 240) (12), 4 138 (n, 2 069 vs 2 069) (16) et 4 146 (n, 2 073 vs 2 073) (26,27), et les études ont été réalisées avec6 mois périodes de suivi avec des médicaments. Il convient de noter que dans ces études antérieures, les méthodes de diagnostic ont été utilisées pour le diagnostic initial et que les données diagnostiques ont été évaluées à partir d’un plan de non-traitement et de vaccination; cependant, il peut ne pas être possible d’évaluer la sensibilité et la précision d’une méthode de diagnostic en utilisant deux groupes, car les paramètres démographiques seraient différents entre les deux groupes, et la randomisation ne peut être appropriée que pour les études de traitement (28). Si ces études étaient toujours considérées comme des essais randomisés, il peut être difficile de déterminer la phase, par exemple la phase I (sur les volontaires en bonne santé; taille de l’échantillon, 20-100), la phase II (patients malades; taille de l’échantillon, 100-300) ou la phase III (patients malades; taille de l’échantillon, 300-3 000) (29); selon la taille de l’échantillon, ces études ne répondent pas aux critères d’un essai médicamenteux randomisé. De plus, le rôle des modèles de diagnostic dans le diagnostic initial et pendant les périodes de suivi de la ou des médicaments n’est pas clarifié dans ces études. En ce qui concerne la conception de la présente étude, l’étude a fourni une comparaison exacte de la CTCA et de la « procédure de diagnostic standard » pour le diagnostic de l’angine de poitrine due à une maladie coronarienne.

Chez 4% des sujets, les résultats de l’ECG n’étaient pas concluants. Cependant, le CTCA a fourni des informations sur les maladies coronariennes obstructives (27 %) et non obstructives (31 %), comme indiqué précédemment (26). Avecrespect de la spécificité des modalités diagnostiques adoptées parles cliniciens pour le diagnostic des patients présentant une suspicion d’angine de poitrine, la procédure de diagnostic standard a sous-estimé le risque possible d’événements cardiaques chez les patients souffrant de douleurs thoraciques.

Le coût du diagnostic à l’aide de la procédure de diagnostic standard était plus élevé que celui de la CTCA, car la première comprend les évaluations cliniques, l’ECG et l’ECG d’exercice. La pathologie comprendplusieurs types de tests, qui sont coûteux, chronophages et fastidieux. L’ECG est un test de première intention et les directives internationales ont égalementsuggéré ce test pour toute angine de poitrine possible due à des maladies cardiaques (12). Compte tenu des facteurs de coût, l’ECG d’exercice augmente le fardeau financier indésirable des patients à faible revenu et à revenu modéré.

En ce qui concerne les limites de la présente étude, la sensibilité et la spécificité des tests diagnostiques par rapport à une norme de référence (CA invasive) auraient dû être évaluées, ce qui fait défaut dans la présente étude. Sans norme de référence, on peut supposer à tort que le meilleur test diagnostique est celui qui détecte le plus d’anomalies dans la population de l’étude.De plus, il peut ne pas être approprié d’effectuer une comparaison tête à tête de l’ECT, qui expose les patients à des radiations, avec d’autres modalités d’imagerie. De plus, la présente étude n’a pas rapportésur les événements cardiaques chez les patients après le diagnostic. L’étude actuelle n’a pas non plus discuté de l’utilisation des méthodes de diagnostic pour guider la sélection de ces médicaments (β-bloquants et / ou glycéryltrinitrate) dans la période de suivi. L’applicabilité limitée du score calcique de l’artère coronaire (45-84 ans) est une autre limite. Le facteur de coût n’est pas généralisé et s’applique au theP.R. Chine uniquement. Un grand nombre de patients sont arrivés à l’hôpital pendant la période d’étude et ont été pris en charge / traités par un grand nombre de personnels médicaux et paramédicaux; par conséquent, les responsabilités intra et inter-observateurs ne sont pas accordées. L’étude manque également d’analyses de sous-groupes pour identifier les avantages possibles de la CTCA chez les patients souffrant de douleurs thoraciques typiques ou atypiques.

La présente étude comprenait 2 426 patients atteints de douleur thoracique référés à la clinique de douleur thoracique à accès rapide de l’Hôpital de BeijingAnzhen, Université de médecine de la Capitale (Beijing, Chine). On peut en conclure que le coût diagnostique et la durée du séjour hospitalier par personne sont inférieurs pour l’ECT que pour la « procédure diagnostique standard ». La présente étude a fourni des informations utiles qui peuvent améliorer les connaissances actuelles concernant la CTCA et la « procédure diagnostique standard » pour le diagnostic de l’angine de poitrine due à une maladie coronarienne. Cependant, la question de savoir si tous les patients souffrant de douleur thoracique nécessitent un examen CTCA reste controversée, en particulier pourceux avec une douleur thoracique atypique. Après tout, le risque potentielassocié au CTCA est supérieur à celui des évaluations cliniques, ECG et ECG d’exercice. Dans l’ensemble, la présente étude est d’une importance pour les patients présentant un syndrome coronarien non aigu lors de cliniques de douleur thoracique, et peut fournir des conseils sur la modalité diagnostique àeffectuer en premier, CTCA ou « procédure diagnostique standard ».

En conclusion, selon la courbe d’analyse de score bénéfique, le CTCA avait une sensibilité plus élevée pour le diagnostic d’angine due à une maladie coronarienne et le coût était inférieur à celui du diagnostic de « procédure diagnostique standard ». Sur la base des résultats de la présente étude, il peut être recommandé de n’effectuer que des patients hospitalisés avec une angine suspectée référés à une clinique de douleur thoracique et de ne pas les soumettre aux autres modalités d’imagerie stressantes et à un examen pathologique fastidieux.

Remerciements

Sans objet.

Financement

Aucun financement n’a été reçu.

Disponibilité des données et du matériel

Les ensembles de données utilisés et/ou analysés au cours de la présente étude sont disponibles auprès de l’auteur correspondant sur demande raisonnable.

Contributions des auteurs

Tous les auteurs ont lu et approuvé la soumission du manuscrit priorto. ZW a contribué à la conception de l’étude etadministration du projet. YH a contribué à la conservation des données et à l’analyse formelle. WL a effectué l’analyse statistique. SC a contribué à la conservation des données, et a rédigé, examiné et édité le manuscrit pour le contenu intellectuel.

Approbation éthique et consentement éclairé

Le protocole de la présente étude (no. BAH/CL/01/16daté le 15 décembre 2015) a été approuvé par le conseil d’examen de l’hôpital de BeijingAnzhen (Beijing, Chine).

Consentement du patient à la publication

Sans objet.

Intérêts concurrents

Les auteurs déclarent qu’ils n’ont pas d’intérêts concurrents.