Les métastases péritonéales sont un endroit relativement fréquent pour les métastases, en particulier des tumeurs de l’abdomen et du bassin, qui impliquent généralement un mauvais pronostic, souvent avec un impact significatif sur la palliation1.
Terminologie
Si les métastases péritonéales sont d’origine épithéliale (comme la plupart le sont) et étendues, le terme carcinomatose péritonéale peut également être utilisé. Moins fréquemment, les métastases péritonéales proviennent de lignées cellulaires mésodermiques ou lymphoïdes, avec respectivement sarcomatose péritonéale ou lymphomatose péritonéale comme termes préférés 1.
Épidémiologie
L’épidémiologie des patients atteints de métastases péritonéales reflète celle des patients atteints. Les primaires communes comprennent 1,2:
- ovarian cancer
- gastric cancer
- esophageal cancer
- colorectal cancer
- appendiceal malignancies
- gallbladder carcinoma
- pancreatic carcinoma
- primary peritoneal malignancy
- hepatocellular carcinoma
- endometrial carcinoma 4
- extra-adrenal, intra-abdominal paraganglioma 5
- haematogenous spread
- breast cancer
- lung cancer
- malignant melanoma
- transitional cell carcinoma of the urinary tract 6
Présentation clinique
Les métastases péritonéales isolées sont généralement asymptomatiques. La carcinomatose péritonéale peut également être asymptomatique, mais finalement, la plupart des patients commencent à signaler des symptômes qui peuvent varier d’inconfortables à débilitants. Les symptômes comprennent 1:
- distension abdominale due à une ascite maligne
- motilité intestinale anormale, résultant
- nausées / ballonnements
- douleurs intermittentes
- obstruction intestinale (la plus fréquente des métastases du cancer colorectal)
Pathologie
L’atteinte maligne de la muqueuse péritonéale se produit par plusieurs voies, notamment 1:
- ensemencement intrapéritonéal et invasion directe: plus fréquents
- dissémination hématogène
- dissémination lymphatique: rares
Caractéristiques radiographiques
Bien que les métastases péritonéales soient visibles à l’échographie, à l’IRM et parfois impliquées dans les études au baryum, la tomodensitométrie est la modalité la plus fréquemment utilisée pour étudier les patients présentant des métastases péritonéales suspectées ou évaluer les complications qui en résultent.
Échographie
L’ascite maligne peut être anéchoïque ou avoir des échos de bas niveau, et aide à l’identification des dépôts 1. Les nodules sont d’échogénicité intermédiaire, hypoéchogènes par rapport au péritoine, tandis que l’infiltration de l’épiploon entraîne une hyperéchogénicité 1.
CT
Les métastases péritonéales peuvent avoir une apparence allant d’invisibles à de multiples masses importantes, et historiquement, la CT ne peut détecter que 60 à 80% des métastases péritonéales qui se sont révélées plus tard présentes lors de la chirurgie, bien que des études plus récentes aient rapporté des taux de détection de 85 à 93% 1,3. Les apparitions incluent 1:
- épaississement et amélioration des réflexions péritonéales (surtout si nodulaires)
- nodules des tissus mous
- échouage et épaississement de l’épiploon (gâteau omental)
- échouage et distorsion du mésentère de l’intestin grêle
- ascite, surtout si localisée
- calcifications 2 (en particulier dans le cystadénocarcinome de l’ovaire)
- les calcifications nodulaires avec le composant non calcifié sont typiques
- calcification nodale
Le contraste intrapéritonéal a été étudié comme moyen d’améliorer la sensibilité au présence de petits dépôts, et peut améliorer la détection, mais n’a pas été largement adoptée 3.
IRM
L’IRM peut être très sensible, probablement plus que la tomodensitométrie (85-90%)1. Les métastases péritonéales se manifestent par une augmentation de l’amélioration (supérieure à celle du foie), mieux observée après 5 à 10 minutes 1.
Traitement et pronostic
Les métastases péritonéales en soi ne sont pas traitées localement, bien que le traitement systémique puisse avoir un certain effet. Les complications nécessitent cependant fréquemment un traitement de palliation:
- occlusion intestinale: des entérostomies de dérivation peuvent être nécessaires
- ascite maligne: drainage ascitique répété
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel dépend du schéma dominant.
- le mésothéliome péritonéal est très similaire à la carcinomatose péritonéale, mais généralement aucun néoplasme primaire n’est connu
- sarcomatose péritonéale: si la tumeur primaire est d’origine mésenchymateuse (i.e. sarcome)
- métastases le plus souvent d’un sarcome gastro-intestinal 1
- lymphomatose péritonéale
- le plus souvent des métastases d’une tumeur primaire (p. ex. lymphome non Hodgkinien) ailleurs 1
- péritonite / septicémie
- un épaississement et une amélioration lisses du péritoine, avec échouage de l’épiploon et du mésentère peuvent être observés dans une septicémie intra-abdominale
- les calcifications bénignes ont tendance à ressembler à une feuille et les calcifications nodales chez ces patients sont moins fréquentes 2
- des antécédents de dialyse péritonéale ou de septicémie abdominale récente sont généralement facilement obtenus
- tuberculose péritonéale