Bien que l’ostéotomie de l’Akin ait une utilisation limitée comme procédure isolée pour les chirurgiens, elle reste une procédure d’appoint précieuse. Cet auteur explore quand effectuer une Akin isolée et quelle procédure choisir, propose un guide pour une fixation efficace et explique comment traiter une Akin sur-corrigée. 
L’Akin est la meilleure procédure d’oignon à effectuer en conjonction avec une autre chirurgie de l’oignon.1 En soi, l’oignon apparent a une utilité limitée dans la pratique actuelle. L’avantage d’effectuer un Akin concomitant est d’obtenir une correction supplémentaire du gros orteil. Cependant, il est important de comprendre les limites de l’Akin et comment une dépendance excessive à l’Akin peut conduire à une chirurgie de l’oignon ratée. Un Akin est une ostéotomie hallux de la phalange proximale dans le but de corriger une déformation d’abduction du gros orteil. Depuis que les chirurgiens ont d’abord utilisé l’Akin avec des déformations de l’oignon, le terme « bunionectomie Akin » est monnaie courante. Dans les premières années de la chirurgie de l’oignon, avant les techniques avancées de fixation interne et de coupe osseuse, l’Akin était une procédure caractéristique pour corriger les oignons en réalignant uniquement le gros orteil, ne faisant rien pour corriger la véritable cause d’un oignon, qui est principalement un premier métatarsien mal aligné. L’Akin donnait l’apparence de corriger un oignon en produisant un gros orteil droit. 
Au fur et à mesure que les chirurgiens se dirigeaient vers la correction de l’oignon avec ostéotomies métatarsiennes, ils effectuaient l’Akin lorsque la correction métatarsienne n’était « pas suffisante » pour produire un orteil droit. Dans cette situation, l’Akin était un « tricheur » à la procédure de l’oignon métatarsien, conduisant au terme « Akin du tricheur ». »Aujourd’hui, nous considérons la terminologie « bunionectomie apparentée » obsolète. La terminologie correcte à utiliser est « Procédure analogue / ostéotomie » ou anatomiquement comme une « ostéotomie hallux ». »
Quand Un Apparenté Isolé Est-Il Indiqué ?
Des procédures analogues isolées se produisent encore aujourd’hui, mais dans des circonstances beaucoup moins courantes. Les patients présentant une déformation intrinsèque de l’hallux sans oignon sont candidats à une procédure isolée. Les chaussures à bout pointu pour femmes ont produit cette déformation, qui se produit souvent plus près de l’articulation interphalangienne. Certains patients peuvent avoir des « oignons » d’une éminence médiale proéminente du premier métatarsien (avec un métatarsien bien aligné) avec abduction de l’hallux. Ces patients peuvent nécessiter une procédure similaire avec une exostectomie métatarsienne, bien que certains considèrent cela comme une opération de chirurgie de l’oignon.2 Frey et ses collègues ont rendu compte des résultats initiaux et à long terme de 45 procédures Akin.2 Les auteurs ont noté d’excellents et bons résultats chez 89% des patients dont le problème technique le plus courant chez 22% des patients était une angulation plantaire au site d’ostéotomie. Ils ont reconnu qu’une procédure Akin seule est rarement indiquée pour corriger l’hallux valgus et que chez la plupart des patients, il faut effectuer une ostéotomie phalangienne proximale en combinaison avec une autre procédure pour corriger tous les composants de la déformation de l’hallux valgus. 
Il ne faut pas effectuer un appareillage isolé pour corriger une déformation de l’oignon lorsqu’il existe une déviation médiale significative du premier métatarsien (metatarsus primus adductus), ce qui signifie un angle intermétatarsien « augmenté ». Effectuer un Akin isolé dans cette circonstance serait considéré comme un Akin de tricheur, en particulier avec des angles intermétatarsiens plus grands. De même, l’ajout d’un McBride (exostectomie et libération des adducteurs) à un Akin dans ces mêmes circonstances ne justifie pas particulièrement les procédures de combinaison. Bien sûr, il existe des situations cliniques (âge, exigences de poids, stock osseux, etc.) dans lequel les chirurgiens utilisent ces procédures mais, en général, il faut éviter l’apparence du tricheur comme principal moyen de correction.
Quand Ajouter un Akin d’appoint
L’objectif principal de la chirurgie de l’oignon, du point de vue positionnel, est de réaligner la première articulation métatarsophalangienne (MPJ). Cela signifie créer une articulation congruente où la ligne médiane des structures osseuses traverse la ligne médiane de l’articulation. Avec le réalignement du premier rayon (et du cartilage sur la première articulation métatarsophalangienne), les forces porteuses doivent traverser ou se rapprocher du centre de l’articulation. Cela nécessite que le gros orteil soit relativement bien aligné avec l’articulation sous-jacente. De nombreux patients, en particulier les femmes, semblent vouloir que le gros orteil soit parfaitement droit. D’après mon expérience, un gros orteil parfaitement droit ne fonctionne pas aussi bien qu’un orteil légèrement enlevé. En outre, les chirurgiens doivent tenir compte de l’espacement des orteils dans la perspective de l’ensemble du pied pour équilibrer le « look » global du pied. À mon avis, équilibrer le gros orteil au pied revient à équilibrer le nez au visage. On peut ajouter la procédure Akin à une bunionectomie d’ostéotomie métatarsienne distale et / ou à une bunionectomie lapidale.3,4 
À moins d’une déformation intrinsèque évidente de la phalange proximale, il faut considérer l’Akin après avoir effectué la correction métatarsienne. Si l’orteil est toujours dévié (à condition que la correction métatarsienne soit adéquate), effectuez la procédure Akin. Gardez à l’esprit que l’on peut obtenir une correction de position supplémentaire avec la fermeture de la capsule de l’articulation métatarsophalangienne.
Devriez-Vous Effectuer Une Akin Proximale, Médiane Ou Distale?
Théoriquement, le chirurgien déterminerait l’emplacement où effectuer la procédure Akin en identifiant l’emplacement du niveau de déformation dans la phalange proximale. Pour ce faire, tracez une ligne coupant en deux la tige médullaire et comparez-la à une ligne perpendiculaire à la ligne articulaire du côté articulaire de la phalange. Les trois options sont: proximal, midshaft ou distal. À la rare exception d’une déformation intrinsèque sévère de l’hallux du côté distal ou proximal, mon expérience montre qu’une ostéotomie oblique à axe médian qui se prolonge en métaphyse est la meilleure méthode de correction. Dans la plupart des cas, l’ostéotomie est un complément à la correction de l’oignon, donc théoriquement, des degrés extrêmes de correction de la déformation ne sont pas nécessaires et les corrections du centre de rotation de l’angulation (CORA) d’un si petit os sont inutiles dans la pratique clinique. Le plus souvent, les chirurgiens effectueront des ostéotomies en coin de la phalange proximale de l’hallux avec une charnière latérale. Les avantages de la charnière sont d’agir sur un seul point de fixation lorsque l’on combine cela avec une autre source de fixation (vis, fil, agrafe). Les ostéotomies à travers et à travers peuvent être bénéfiques pour « composer » la correction lorsque le chirurgien les effectue dans le plan transversal. La fluoroscopie peropératoire est extrêmement utile pour évaluer que la première MPJ et les articulations interphalangiennes hallux sont parallèles.
Un Guide Étape Par étape Pour une Fixation efficace Pour Un Akin
Il existe plusieurs méthodes pour fixer une ostéotomie Akin et on peut généralement déterminer la meilleure méthode par l’orientation et l’emplacement de l’ostéotomie.5 
Les chirurgiens peuvent facilement fixer des ostéotomies obliques avec une vis. Les ostéotomies transversales se prêtent à la fixation d’agrafes bien que les chirurgiens formés sur du fil monofilament trouvent cette technique satisfaisante.6 La fixation percutanée du fil K est beaucoup moins courante car la fixation interne rigide est courante. Les chirurgiens ont également utilisé des sutures. Roy et Tan ont noté que la fixation des sutures présente les avantages d’une signature implantaire inférieure et d’un coût inférieur.7 Les auteurs ont concédé que le cortex mince de la phalange peut être sujet à une défaillance lors de l’application de la suture. Les chirurgiens ne préfèrent souvent pas la fixation par plaque des ostéotomies hallux primaires car les plaques sont plus volumineuses que la fixation par vis et peuvent provoquer une irritation des tissus mous. Les plaques à profil bas peuvent être une solution de placage plus pratique.
Erreurs courantes Lors de l’examen d’Un Akin
L’Akin est une procédure puissante qui peut donner l’illusion de corriger un oignon en repositionnant simplement l’orteil. En conséquence, il n’est pas rare que les chirurgiens choisissent d’effectuer des procédures à l’oignon qui peuvent ne pas corriger complètement l’angle intermétatarsien et compenser la lacune avec une procédure Akin. Un exemple de ceci est lorsque les chirurgiens effectuent une première ostéotomie métatarsienne distale en conjonction avec une procédure Akin pour un oignon avec un grand angle intermétatarsien. Bien que cela puisse fonctionner dans la pratique clinique, il est important d’envisager d’éviter cette combinaison, car cette combinaison peut être plus susceptible de provoquer une récidive de l’oignon en cours de route.
Informations pertinentes Sur l’utilisation de l’Akin Dans la Chirurgie de l’Oignon de révision
J’ai trouvé que l’ostéotomie de l’Akin était particulièrement utile dans la chirurgie de l’oignon de révision, que le patient ait ou non déjà eu une Akin. Bien sûr, une Akin sur-corrigée est l’exception à cela. Les patients présentant des oignons récurrents se plaignent d’un orteil encore dévié ou se plaignent de la présence continue d’un oignon. Les raisons possibles de la récidive sont les suivantes: augmentation continue de l’angle intermétatarsien, éminence médiale persistante, déviation de l’angle d’ensemble articulaire proximal (PASA) non corrigée, libération incomplète des adducteurs et / ou interphalangée de l’hallux. D’après mon expérience avec les oignons récurrents, il existe une cause multifactorielle de leur récurrence. 
La cause la plus fréquente d’oignons récurrents que je traite implique une ostéotomie métatarsienne distale ou une malunion de Lapidus. Les patients subissant ces deux procédures ont souvent eu un McBride antérieur et il a tendance à y avoir du tissu cicatriciel dans la première MPJ, ce qui peut limiter la capacité d’obtenir une articulation complètement congruente. Une fois que j’ai corrigé l’angle intermétatarsien (avec une autre procédure) et une procédure de révision McBride, la procédure Akin peut fournir une correction supplémentaire pour obtenir un orteil plus droit.
Comment Réparer une Akin sur-corrigée
Comme pour toute ostéotomie, l’ostéotomie de l’Akin peut également être sujette à une surcorrection. Une Akin surcorrigée ne produit pas d’hallux varus en soi. Au contraire, il produit un orteil avec une pointe adductée. L’ongle hallux dictera généralement une surcorrection et on l’identifie souvent en peropératoire, bien qu’il puisse devenir plus prononcé en postopératoire. Il est préférable de traiter la surcorrection plus tôt que tard. Comme l’ostéotomie apparentée a tendance à être une procédure de coin de fermeture, la correction de la surcorrection implique souvent l’ajout d’une greffe osseuse pour créer un coin d’ouverture. Si le chirurgien l’identifie lors de l’opération d’index, il peut replacer l’os initial du coin ou d’une partie de celui-ci dans l’ostéotomie. Au stade subaiguë, avant la guérison de l’ostéotomie, on peut encore ajouter une greffe osseuse mais la source est soit cadavérique, soit autogène. Les malunions guéries nécessitent une nouvelle ostéotomie et, selon le scénario clinique, peuvent être un coin d’ouverture médial ou un coin de fermeture latéral. La fixation pour les procédures de révision dépend de la correction que le chirurgien essaie d’obtenir et de l’ajout ou non d’une greffe osseuse. D’après mon expérience, la fixation de la plaque se produit le plus souvent pour la révision, car il y a du matériel précédent que l’on supprime, ce qui limite la disponibilité du nouveau matériel. Bien sûr, le scénario clinique spécifique dicte le choix du matériel. Les plaques de verrouillage peuvent fournir une stabilité supplémentaire et une configuration de plaque en « T » ou « L » peut s’adapter à une variété d’ostéotomies.
En résumé
L’Akin est un complément à la chirurgie de l’oignon et en soi a une utilisation limitée dans la chirurgie de l’oignon aujourd’hui. Étant donné que la procédure Akin est une correction si puissante pour produire un orteil cliniquement droit, les chirurgiens doivent être prudents de trop compter sur l’Akin pour les oignons. Il est préférable de corriger la véritable cause sous-jacente des oignons plutôt que de fournir une solution de triche. Cependant, la procédure Akin est un élément nécessaire et vital de la chirurgie de l’oignon et est probablement sous-utilisée aujourd’hui. Le Dr Blitz, créateur de la procédure Bunionplasty®, est membre de l’American College of Foot and Ankle Surgeons et est certifié en Chirurgie du Pied et en Chirurgie reconstructive de l’Arrière-pied par l’American Board of Foot & Ankle Surgery. Le Dr Blitz est en pratique privée à Midtown Manhattan, à New York, et à Beverly Hills, en Californie.
Pour en savoir plus sur la chirurgie de l’oignon par le Dr Blitz, veuillez visiter www.BunionSurgeryNY.com .
Références 1. Rettedal D, Lowery NJ. Ostéotomies phalangiennes proximales pour la déformation de l’hallux abductovalgus. Clin Podiatre Med Surg. 2014; 31 (2): 213-20. 2. Frey C, Jahss M, Kummer FJ. La procédure Akin: une analyse des résultats. Pied Cheville. 1991;12(1):1-6. 3. Lechler P, Feldmann C, Köck FX, Schaumburger J, Grifka J, Haendel M. Résultat clinique après une double ostéotomie Chevron-Akin par rapport à une procédure de Chevron isolé: une analyse de groupe appariée prospective. Chirurgie de traumatisme d’orthèse d’arc. 2012; 132 (1): 9-13. 4. Garrido IM, Rubio ER, Bosch MN, González MS, Paz GB, Llabrés AJ. Ostéotomies du foulard et de l’Akin pour l’hallux valgus modéré et sévère: résultats cliniques et radiographiques. Chirurgie de la cheville du pied. 2008; 14 (4): 194-203. 5. McGarvey SR. Fixation interne de l’ostéotomie apparentée. Pied Cheville Int. 1995;16(3):172-3. 6. Walter RP, James S, Davis JR. Akin osteotomy: bon positionnement des agrafes. Ann R Coll Surg Engl. 2012;94(5):371. 7. Roy SP, Tan KJ. Une technique de suture modifiée pour la fixation de l’ostéotomie apparentée. J Chirurgie de la cheville du pied. 2013; 52 (2): 276-8. Ndlr: Pour de plus amples informations, voir « A Closer Look At An Emerging Fixation Option For The Akin Osteotomy » dans le numéro de Juillet 2010 de Podology Today, le Blog du DPM d’Avril 2012, « Secrets To Performing Bunion Surgery That Will Stand The Test Of Time » par William Fishco, DPM, FACFAS, « When Bunion Surgery Fails » dans le numéro D’Octobre 2013 ou « Quelle Technique De Bunionectomie Offre Le Plus D’Avantages? » dans le numéro de janvier 2013. Accédez aux archives à l’adresse suivante : www.podiatrytoday.com .