Les services de soins inclus étaient tout à fait comparables dans des conditions spécifiques. Dans l’ensemble des initiatives utilisant un modèle de paiement groupé pour la même condition, les services de soins inclus étaient similaires, quel que soit le pays. Par exemple, les initiatives de soins de maternité des États-Unis. (Horizon Blue Cross, Arkansas Payment Improvement Initiative), la Nouvelle-Zélande (Premier soignant de maternité) et l’Angleterre (Paiement groupé par voie de maternité) comprenaient tous des services prénataux, nataux et postnataux. Il en va de même pour les initiatives axées sur l’arthroplastie articulaire totale (ACT).
Toutes les initiatives de TJA comprenaient la chirurgie elle-même, la prothèse et les services de soins postdécharge, y compris les réadmissions et les complications. En Suède, Orthochoice comprenait également une visite pré-chirurgicale, ce qui n’était pas le cas dans les autres modèles TJA. En outre, les services de soins inclus pour la plupart des forfaits étaient limités à un seul secteur de soins, à l’exception du modèle de paiement groupé de soins de longue durée en Angleterre, qui comprenait à la fois les soins de santé et les soins sociaux. En général, aucun service de prévention n’était inclus dans les ensembles.
La définition de l’épisode diffère selon les conditions. Les modèles de paiement groupés axés sur une maladie chronique définissaient généralement un épisode de soins comme une période de temps calendaire. Par exemple, dans les deux ensembles de soins du diabète (Pays-Bas et Danemark), un épisode de soins est de 365 jours. Les regroupements qui couvrent une procédure ou un traitement tel qu’un remplacement articulaire total (TJR) définissent leur épisode de soins comme la période de maladie ou le cycle de soins. Dans les lots TJR, cet épisode comprenait une période préopératoire, une période d’hospitalisation et une période post-décharge, la durée de ces périodes variant. Les ensembles de TJA varient considérablement dans la façon dont ils quantifient les épisodes: Dans le modèle BPCI, la période post-décharge est maximisée à 180 jours; dans le modèle suédois, cette période était de deux ans avec une extension à cinq ans si une complication se produisait au cours des deux premières années.
Les modèles de paiement groupé rétrospectif et prospectif ont été appliqués. Les payeurs et les fournisseurs choisissent deux stratégies principales pour le flux de paiement, à savoir 1) un prix établi prospectivement qui est payé en un seul paiement à l’entité responsable; ou 2) des paiements FFS initiaux à des fournisseurs individuels au cours de l’épisode avec une période de rapprochement rétrospectif. Parmi les initiatives de paiement groupé étudiées, 10 initiatives ont utilisé un modèle de paiement groupé rétrospectif, tandis que 12 ont choisi un modèle de paiement groupé prospectif. Une initiative (BPCI) comprenait des modèles de paiement rétrospectifs et prospectifs.
Les propriétés de partage des risques, les méthodes d’ajustement des risques, la distribution et le lien avec la qualité n’étaient pas bien décrits dans de nombreuses initiatives. Parmi les documents de recherche et les rapports sur les initiatives de paiement groupé, les propriétés de partage des risques, les méthodes d’ajustement des risques et la répartition de la rémunération pour les services de soins inclus n’ont pas été décrites ou seulement brièvement décrites.
Que Montrent les Données Empiriques Sur l’Impact des Modèles De Paiement Groupés?
Environ la moitié des initiatives de paiement groupé ont été évaluées empiriquement. Au total, nous avons récupéré 35 documents évaluant 11 initiatives de paiement groupé. À notre connaissance, les 12 autres initiatives de notre étude n’ont pas généré de données empiriques accessibles au public sur leur impact sur la qualité des soins et les dépenses médicales. La plupart des études portaient sur les modèles de paiement groupé aux États-Unis, dont le BPCI a été le plus souvent évalué. Toutes les études avaient une conception observationnelle et les méthodologies les plus couramment appliquées étaient la pré- et la post-mesure sans groupe témoin, ou l’approche de différence dans la différence (c’est-à-dire la pré- et la post-mesure avec un groupe témoin). Sur les 35 documents récupérés, 32 ont signalé les effets du modèle de paiement groupé sur la qualité des soins; 32 ont signalé les effets du modèle de paiement groupé sur les dépenses médicales; et aucun document n’a signalé les effets du modèle de paiement sur l’accessibilité.
La plupart des études ont rapporté des effets positifs (économiques) des modèles de paiement groupés sur les dépenses médicales. Vingt des 32 études qui ont évalué les effets du modèle de paiement groupé sur les dépenses médicales ont fait état d’une baisse des dépenses médicales et / ou d’une croissance des dépenses par rapport à leur groupe témoin. L’effet variait considérablement d’une étude à l’autre. Par exemple, le modèle suédois de paiement groupé pour les remplacements totaux de la hanche et du genou a entraîné une diminution de 34% des dépenses médicales moyennes totales, tandis qu’une initiative américaine ciblant les maladies pulmonaires obstructives chroniques chez les patients de l’assurance-maladie a enregistré des économies de coûts de 4,3% par rapport aux prix cibles de BPCI.5 La seule initiative dans laquelle une augmentation des dépenses médicales a été observée était le modèle néerlandais de paiement groupé pour les soins du diabète. Dans le cadre de ce modèle, les dépenses médicales totales ont augmenté au cours des deux premières années.6 Les évaluations sur les effets à long terme du modèle néerlandais de paiement groupé pour le diabète ne sont pas disponibles.
Dix-huit études ont rapporté des effets positifs sur la qualité des soins, tandis que deux études ont rapporté des effets négatifs. Parmi les 32 articles qui ont fait état de l’effet de l’initiative sur la qualité des soins, 18 ont signalé des effets globalement (faibles) positifs sur les mesures de qualité des soins, tandis que dans 12 études, aucune amélioration (significative) de la qualité n’a été démontrée. Certaines de ces 12 études ont donné des résultats mitigés: Certaines mesures de la qualité étaient légèrement positives tandis que d’autres étaient inchangées. Deux des études ont signalé des effets négatifs sur la qualité des soins dispensés.
Les mesures du processus et des résultats ont été incluses dans toutes les études. Bon nombre des mesures du processus étaient axées sur le respect des directives, comme le pourcentage de patients recevant les examens de contrôle nécessaires. Aucune différence n’a été constatée dans l’effet sur les mesures du processus ou des résultats. Si des effets positifs ont été signalés, ils ont surtout été observés dans les mesures du processus et des résultats.
Les expériences des patients n’ont pas été évaluées régulièrement dans le cadre des études obtenues. Les expériences des patients ont rarement été mesurées dans les 35 études. Une étude a rapporté une probabilité plus élevée de recommander le chirurgien dans le groupe de paiement groupé (94,4%) par rapport au pourcentage moyen global (76.0%).7
La pièce 3 présente certains résultats des études montrant comment les modèles de paiement groupé ont affecté la qualité des soins et le coût. (Pour d’autres constatations de chacune des 23 initiatives, voir l’annexe.)