L’achalasie est un trouble fonctionnel de l’œsophage caractérisé par une perte de péristaltisme coordonné et une absence de relaxation du sphincter œsophagien inférieur (LES). On pense que cela se produit en l’absence du plexus neural myentérique. Les principaux symptômes présentés sont la dysphagie et les douleurs thoraciques. La présentation diagnostique classique est une déformation du « bec d’oiseau » lors de l’étude gastro-intestinale supérieure. L’endoscopie supérieure et la manométrie sont généralement effectuées dans le travail de diagnostic, la dernière indiquant un manque de péristaltisme normal et une relaxation incomplète des ERP. Les options de traitement comprennent le botulinum, la dilatation de bougie et la myotomie de Heller laparoscopique. Parmi ceux-ci, la myotomie laparoscopique de Heller offre une résolution de 77 à 100% des symptômes à 5 ans et 75% à 15 ans. Il comporte un risque de complications de 6,3% et un risque de mortalité de 0,1%. L’injection de toxine botulique est efficace à 85% au départ, mais à 30% à un an. Dilatation endoscopique si efficace à 15-58% à 10 ans, mais peut nécessiter plusieurs dilatations. L’effet est de 13% après le premier traitement et comporte un risque de perforation de 1 à 5,6%.
Préparation préopératoire
Les patients sont préparés avec une prophylaxie de la thrombose veineuse profonde avec des bas de compression séquentiels et de l’héparine sous-cutanée ou de l’héparine de bas poids moléculaire. Des antibiotiques prophylactiques peuvent être administrés; et la cathérisation de foley ainsi que la décompression de la sonde nasogastrique sont recommandées.
Tous les points de pression sont rembourrés et le chirurgien peut soit se tenir entre les jambes du patient en formation de jambe fendue, soit sur le côté gauche du patient avec l’assistant à droite. Les moniteurs laparoscopiques sont situés à la tête du lit.
Placement du port
Un trocart initial peut être placé à 13-18 cm du processus xyphoïde dans la ligne médiane, soit avec une technique de coupe ouverte, une pré-insufflation avec une aiguille de Veress suivie d’un placement de trocart ou d’un placement de trocart optique, ou d’un placement de trocart optique seul. Trois à quatre orifices supplémentaires, de 5 à 12 mm selon la présence du chirurgien, peuvent être placés dans un certain nombre de configurations le long de la gauche et de la droite de l’abdomen, au-dessus du niveau de l’ombilic, pour servir d’orifices de travail du chirurgien, d’orifice d’assistant et éventuellement d’orifice de rétraction hépatique.
Procédure
Dissection du hiatus œsophagien
Un ventilateur, un triangle ou un autre rétracteur hépatique élève le lobe gauche du foie pour faciliter la visulisation du hiatus œsophagien. Le ligament gastrohépatique est entré ensuite par dissection des ligaments œsophagophrènes. Le nerf vague antérieur doit être identifié et préservé.
Myotomie
La jonction gastro-œsophagienne est identifiée et cette zone peut être exposée avec rétraction caudale sur le coussinet adipeux gastro-œsophagien. Un cautère à crochet monopolaire ou un appareil à ultrasons est ensuite utilisé pour diviser les fibres musculaires longitudinales externes de l’œsophage sur sa surface antérolatérale droite. De nombreux chirurgiens utiliseront une endoscopie supérieure concomitante pour visualiser la zone de haute pression lors de la division de la couche musculaire œsophagienne; sous cette visualisation directe, les fibres circulaires peuvent être divisées. Cette dissection est prise avec précaution de 2 à 3 cm sur l’estomac. Un test airleak peut alors être effectué.
Fundoplication partielle
Une fundoplication antérieure, Dor ou postérieure, Toupet, peut être réalisée comme procédure antireflux après une myotomie œsophagogastrique. La division des vaisseaux gastriques courts pour faciliter la fundoplication est à la discrétion du chirurgien.
Soins postopératoires
Une étude de gastrographie peut être réalisée le jour postopératoire numéro un pour écarter une fuite et examiner la perméabilité de la jonction gastro-œsophagienne. Alternativement, le patient peut commencer à suivre un régime liquide complet ou un régime mou mécanique au départ.
1. Urbach DR, Hansen PD, Khajanchee YS, Swanstrom LL. Une analyse décisionnelle de l’approche initiale optimale de l’achalasie: myotomie Heller laparoscopique avec fundoplication partielle, myotomie Heller thoracoscopique, dilatation pneumatique ou injection de toxine botulique.
J Gastrointest Surg. 2001; 5 (2): 192-205.
2. Villegas L, Rege RV, Jones DB. Myotomie de Heller laparoscopique avec fundoplication postérieure partielle de renforcement pour l’achalasie.
J Laparoendosc Adv Surg Tech. 2003;13(1):1-4.