Mécanismes de lésion nerveuse
Les nerfs peuvent être blessés par plusieurs moyens (intentionnels ou non) lors d’une intervention chirurgicale. Pour les lésions du nerf sciatique au cours de la seule procédure THA, les étiologies de lésions nerveuses suivantes ont été rapportées: traumatisme direct dû au scalpel, à l’électrocautérisation, aux rétracteurs, aux fils, aux alésoirs, à la scie Gigli, aux fragments d’os ou à la saillie de ciment; constriction par suture, fil ou câble; chaleur provenant de la polymérisation du ciment; compression due à la luxation; allongement excessif; et hématome subfascial. Cependant, dans de nombreux cas, le mécanisme exact de la lésion nerveuse reste inconnu.
Certains des mécanismes de lésion nerveuse dans les interventions chirurgicales courantes sont résumés ci-dessous.
Dans les thoracotomies, la plupart des études font référence aux lésions du nerf intercostal lors de la section ou de la rétraction de la cage thoracique comme le principal mécanisme de douleur post-toracotomie (Benedetti et al., 1998; Duale et coll., 2011; Rogers, Henderson, Mahajan, & Duffy, 2002). Les approches de chirurgie thoracique assistée par vidéo (CUV) utilisées pour la résection pulmonaire peuvent également être associées à un traumatisme local important des structures de la paroi thoracique pouvant entraîner une douleur postopératoire chronique. Un serrage excessif du thoracoscope et des instruments endochirurgicaux contre les côtes au site d’accès intercostal peut également entraîner des lésions nerveuses intercostales (Landreneau et al., 1994). Chez les patients atteints de sternotomie, une lésion du nerf intercostal lors de la récolte de l’artère mammaire interne (IMA) est proposée (Eisenberg, Pultorak, Pud, & Bar-El, 2001), mais ce n’est peut-être pas le seul mécanisme; après le remplacement de la valve, qui n’inclut pas la récolte de l’IMA, la prévalence du PPSP est similaire (Meyerson, Thelin, Gordh, & Karlsten, 2001).
Les lésions du nerf intercostobrachial (ICBN) pendant la mastectomie (avec ou sans résection des ganglions lymphatiques axillaires) ont été l’une des causes les plus fréquentes de douleur post-mastectomie (Wallace, Wallace, Lee, & Dobke, 1996). Il provoque des douleurs axillaires et au haut du bras. Le long nerf thoracique peut également être endommagé. Cependant, Watson et Evans (1992) ont constaté qu’aucun de leurs 25 patients présentant une douleur post-mastectomie établie n’avait de découverte sensorielle limitée à la distribution de l’ICBN seulement. La plupart des patients présentaient une perte sensorielle et / ou une allodynie dans les territoires de distribution de l’ICBN et du nerf intercostal (ICN), et certains dans le territoire de l’ICN uniquement.
Suite à des procédures d’augmentation mammaire, des modifications sensorielles et des douleurs neuropathiques situées dans la région mamelon-aréole sont probablement le résultat d’une lésion des branches cutanées latérales ou médiales des nerfs intercostaux (von Sperling, Hoimyr, Finnerup, Jensen, & Finnerup, 2011). Des déficits sensoriels compatibles avec une lésion des branches latérales et cutanées des troisième, et/ ou quatrième et/ ou cinquième nerfs intercostaux ont été rapportés (Romundstad, Breivik, Roald, Skolleborg, Romundstad & Stubhaug, 2006).
La procédure de récolte des os de la crête iliaque pour les chirurgies osseuses reconstructives (p. ex., colonne vertébrale et maxillaire) expose plusieurs nerfs à un risque de blessure. Le nerf cutané fémoral latéral (LFCN) est à risque pendant la procédure (Ahlmann, Patzakis, Roidis, Shepherd, & Holtom, 2002; Arrington, Smith, Chambers, Bucknell, & Davino, 1996). Des neuromes du nerf clunéal supérieur ont été identifiés comme causes de douleur chez trois patients présentant une douleur brûlante chronique dans les fesses après la récolte de greffe osseuse de la crête iliaque postérieure (Arrington et al., 1996). Les nerfs ilio-inguinal, sciatique, fessier supérieur et fémoral sont potentiellement à risque lors de la récolte de greffe osseuse de la crête iliaque (Arrington et al., 1996; Kurz, Garfin, & Booth, 1989). Une perte sensorielle locale a été observée chez 10% des patients, dans la distribution prédominante du nerf cluniaire (Robertson & Wray, 2001). Une lésion aiguë de la branche cutanée latérale du nerf sous-costal lors de la récolte osseuse de la crête iliaque antérieure est plus susceptible de se produire en raison de son évolution anatomique, et une telle lésion a été rapportée dans quelques cas (Kalk, Raghoebar, Jansma, & Boering, 1996).
Dans la procédure de réparation de la hernie de l’aine, plusieurs étiologies de lésions nerveuses sont possibles, en plus de la résection nerveuse directe. Dans une série de cas de 21 patients réopérés en raison d’une douleur après réparation d’une hernie maillée (Aasvang & Kehlet, 2009), l’étiologie de la lésion nerveuse était (1) le nerf ilio-inguinal avait été suturé dans 3 cas et était intégré dans un conglomérat de maille et de tissu cicatriciel dans 13 cas; (2) le nerf ilio-hypogastrique avait été suturé dans 3 cas et était intégré dans un conglomérat de maille et de tissu cicatriciel dans 6 cas; et (3) le nerf génital a été comprimé par des mailles et du tissu cicatriciel dans 6 cas.
De plus, un dysfonctionnement sexuel et des douleurs éjaculatoires ont été rapportés après la réparation d’une hernie de l’aine. Les seuils de détection et de tolérance de la douleur sous pression sont significativement plus bas chez les patients dyséjaculateurs, et les patients localisent leur douleur maximale dans l’anneau inguinal externe. Ces résultats suggèrent que la douleur éjaculatoire après la réparation d’une hernie est causée par une lésion du canal déférent ou des structures nerveuses connexes (p. ex., le nerf génito-fémoral, iliohypogastrique ou ilioinguinal) (Aasvang, Mohl, & Kehlet, 2007).
Après des chirurgies gynécologiques, on pense que la douleur chronique de la plaie est associée à un piégeage de l’apport nerveux de la paroi abdominale inférieure, y compris les nerfs ilioinguinal et iliohypogastrique (Loos, Scheltinga, Mulders, & Roumen, 2008; Sng, Sia, Quek, Woo, & Lim, 2009).
Dans une cohorte prospective de 616 patients subissant diverses interventions gynécologiques, des lésions des nerfs cutanés fémoraux latéraux (5), fémoraux (5), fibulaires communs (1), ilio-inguinaux / iliohypogastriques (1), saphènes (1) et génito-fémoraux (1) ont été détectées (Bohrer, Walters, Park, Polston, & Barber, 2009), avec une incidence totale de 1,8%.
La pathogenèse de la neuropathie fémorale post-hystérectomie est le plus souvent le résultat d’une pression rétracteur prolongée et constante sur le nerf contre la paroi latérale pelvienne (Rosenblum, Schwarz, & Bendler, 1966); cette blessure lors d’une chirurgie vaginale est moins bien documentée (Wilson, Ramage, Yoong, & Swinhoe, 2011). Les lésions des nerfs ilio-linguaux et iliohypogastriques sont le plus souvent observées avec des incisions transversales abdominales inférieures, en particulier celles qui s’étendent au-delà du bord latéral du droit dans la substance du muscle oblique interne. Les symptômes sont généralement attribués à l’incorporation de suture du nerf lors de la réparation fasciale, à un traumatisme nerveux direct avec formation de névromes ou à une constriction neurale causée par le processus normal de cicatrisation / guérison.
La douleur chronique après THA peut théoriquement être causée par des lésions peropératoires des nerfs sciatiques, fémoraux, LFCN et obturateurs. Un plus grand nombre de patients souffrant de douleurs chroniques à la hanche signalent une dysesthésie ou une allodynie, mais les données actuelles sur les anomalies sensorielles rapportées par le patient ne permettent pas de déterminer si les signes rapportés sont le résultat d’une lésion de l’un des nerfs ou d’une hypersensibilité non spécifique renvoyée par des structures profondes.
Dans un rapport de cas de douleur neuropathique sévère après une arthroplastie de la hanche, une suture a été trouvée traversant le nerf sciatique en plusieurs points. Après la libération de la suture et la neurolyse, une amélioration spectaculaire et rapide de la douleur neuropathique et de la fonction motrice a été rapportée (Marchese, Sinisi, Anand, Di Mascio, & Humphrey, 2011).
L’implication commune du LFCN avec les approches antérieures de la hanche serait le résultat de la grande variabilité de son anatomie régionale. Le nerf est particulièrement variable au niveau de la colonne iliaque antérieure supérieure et du ligament inguinal. Il est également vulnérable distalement lorsqu’il émerge du muscle sartorius ou à travers l’intervalle entre sartorius et le fascia tensoriel lata, puis s’arbore dans les branches antérieure et postérieure, qui alimentent la zone cutanée de la cuisse antérolatérale. Par conséquent, non seulement le nerf peut être blessé à différents niveaux, mais également par divers mécanismes, notamment l’étirement, la compression, la lacération et l’implication dans la formation de tissus cicatriciels (Goulding, Beaule, Kim, & Fazekas, 2010).
Pour la procédure d’ostéotomie divisée sagittale bilatérale (BSSO) pour la correction du déficit mandibulaire, une lésion du nerf alvéolaire inférieur (IAN) survient presque inévitablement. C’est l’une des procédures où le mécanisme de lésion nerveuse a été étudié à fond. Plusieurs types de lésions ont été enregistrés par conduction nerveuse peropératoire, et les lésions peuvent être classées comme démyélinisantes ou axonales (Jaaskelainen, Teerijoki-Oksa, Virtanen, Tenovuo, & Forssell, 2004). Les blessures au IAN pendant l’opération de division sagittale peuvent résulter d’un étirement du nerf pendant la rétraction médiale, de l’adhérence du nerf au segment proximal après la division, de la manipulation directe du nerf, de la rugosité osseuse du côté médial du segment proximal ou de la mobilisation du segment. Il est intéressant de noter que malgré une incidence de 90% de signes neurophysiologiques de lésion nerveuse et jusqu’à 100% d’incidence de modifications sensorielles dans la période postopératoire immédiate (Monnazzi, Real-Gabrielli, Passeri, & Gabrielli, 2012), presque toutes les études montrent une récupération spontanée de la déficience sensorielle au cours des 3 à 6 premiers mois postopératoires chez la majorité des patients, généralement avec une déficience sensorielle inférieure à 10% ou une douleur persistante 1 an après la chirurgie (Jaaskelainen et al., 2004; Van Merkesteyn, Zweers, & Corputty, 2007). Ces résultats indiquent que la perte sensorielle et / ou l’hypersensibilité dans le territoire d’innervation d’un nerf spécifique ne signifient pas nécessairement que des dommages permanents se sont produits. Dans certains cas, un suivi de plus d’un an est nécessaire pour déterminer si des lésions nerveuses irréversibles ont eu lieu.