Trevor Langford examine l’anatomie et la physiologie du neurome de Morton et passe en revue les outils d’examen clinique et les techniques de gestion fondés sur des preuves.
Le névrome d’un Morton est un élargissement des branches nerveuses des espaces intermétatarsiens de l’avant-pied. Le nerf situé entre le troisième et le quatrième métatarsien (80 à 85%) est le plus souvent affecté et le nerf situé entre le deuxième et le troisième métatarsien (10 à 15%) est moins fréquent (voir figure 1) (1).
Fait important, cependant, puisqu’aucune lésion nerveuse n’a été subie, le névrome de Morton ne se présente pas comme un névrome typique. Par conséquent, des termes plus appropriés tels que « piégeage du nerf intermétatarsien » ou « piégeage de Morton » peuvent être plus appropriés lorsque le nerf se comprime entre les têtes métatarsiennes de l’avant-pied (2). Cependant, bien que le terme « piégeage » soit reconnu, le névrome de Morton sera le terme utilisé ici car c’est le terme utilisé dans la littérature.
Figure 1: Localisation fréquemment diagnostiquée d’un neurome
Le névrome de Morton est diagnostiqué plus fréquemment chez les femmes, et bien que le taux d’incidence soit plus élevé dans le groupe d’âge des 40-50 ans, ceux de l’adolescence et de la vingtaine peuvent également être touchés (3). Un névrome de Morton est souvent diagnostiqué chez les athlètes qui portent des chaussures moulantes ou chez ceux qui placent des charges élevées sur les pieds, comme chez les danseurs de ballet ou les coureurs (4). En particulier, les coureurs qui ont une extension accrue de la troisième articulation métatarsophalangienne par rapport à la quatrième articulation métatarsophalangienne ont une incidence accrue du névrome de Morton (4).
Bien que les causes précises du névrome de Morton ne soient pas claires, la plupart des experts conviennent qu’un traumatisme répétitif du nerf numérique plantaire (positionné entre le ligament intermétatarsien transverse et le fascia environnant) pendant la charge physique est susceptible d’être un facteur clé.
Signes et symptômes
Il est essentiel de connaître les signes et symptômes cliniques que les patients peuvent décrire lors d’un examen subjectif. Ceux-ci peuvent inclure une douleur sourde ou aiguë, un engourdissement ou des picotements, une sensation de brûlure, des crampes ou une marche avec la sensation « d’une pierre dans la chaussure » (1). Marcher et porter des chaussures bien ajustées peuvent exacerber les symptômes, tandis que le retrait des chaussures associé au repos et au massage est susceptible d’atténuer les symptômes (4). Il est important de reconnaître qu’un patient peut décrire différentes présentations de douleur tout au long de la journée. Après une compression (peut-être à partir de chaussures bien ajustées ou après une forte charge), la douleur peut être intense pendant cinq à dix minutes, suivie d’une douleur sourde pendant deux à trois heures (5).
Évaluation et diagnostic
Le névrome d’un Morton peut être évalué cliniquement au moyen de divers tests. Des chercheurs de l’Hôpital universitaire de Leicester ont étudié la sensibilité et la précision de différents tests cliniques utilisés pour diagnostiquer le neurome de Morton (6). (La « sensibilité » d’un test peut être expliquée comme la proportion de personnes dont le test est positif pour une maladie parmi celles qui en sont réellement atteintes.)
Les tests (voir figure 2 et tableau 1) inclus:
- Pression du pouce / index (sensibilité de 96%, précision de 96%)
- Clic de Mulder (sensibilité de 61%, précision de 62%)
- Pression du pied (sensibilité de 41%, précision de 41%)
- Percussion plantaire (sensibilité de 37%, précision de 36%)
- Percussion dorsale (sensibilité de 33%, précision de 26%)
- Toucher léger et piqûre d’épingle (sensibilité de 26%, précision de 25%)
Il convient de noter, cependant, que si le test de compression de l’index du pouce était plus sensible pour diagnostiquer un névrome typique de Morton, le test de clic de Mulders était nettement plus efficace test dans le diagnostic des plus grands neuromes.
Figure 2: Résumé de la sensibilité du test (bleu) et de la précision (rouge)
Tableau 1: Description de trois tests cliniques clés pour le neurome de Morton
| Nom de l’essai | Description | Photo |
|---|---|---|
| Test de compression de l’index du pouce | Ce test est effectué en tenant l’avant-pied d’une main (en serrant les cinq têtes métatarsiennes d’une main), puis en appliquant une pression sur le haut et le bas de l’espace intermétatarsien avec le pouce et l’index de l’autre main. La douleur est révélatrice du névrome de Morton. |  |
| Mulders click test | Appliquez une compression à l’avant-pied en serrant les cinq têtes métatarsiennes d’une main, puis appliquez une pression sur l’espace intermétatarsien à l’aide de l’extrémité molle d’un marteau tendineux ou d’un stylo sur la plante du pied. Un clic audible coïncidant avec la douleur indique le névrome de Morton. |  |
| Test de compression du pied | En serrant l’avant-pied avec les mains gauche et droite et en serrant les os métatarsiens avec l’une ou l’autre des mains et en comprimant le nerf intermétatarsien. La douleur est révélatrice du névrome de Morton. |  |
Les trois premiers tests de cette étude ont été détaillés dans ce tableau en raison de leur sensibilité et de leur précision plus élevées.
Le névrome de Morton peut être diagnostiqué à l’aide d’une échographie ou d’une IRM (imagerie par résonance magnétique). Une revue systématique et une méta-analyse effectuées par deux chercheurs de l’Université de Gênes ont sélectionné 14 études (parmi 277 articles identifiés) qui ont mesuré la précision diagnostique du névrome de Morton (7). Aucune différence significative entre l’échographie diagnostique et l’IRM n’a été trouvée dans la précision du diagnostic d’une telle lésion. On pourrait cependant soutenir qu’une IRM est plus sensible à l’identification d’autres troubles que l’échographie n’est pas en mesure d’identifier (tels que ceux décrits dans l’encadré 1). Merve et al ont cependant établi que la spécificité de l’IRM était plus faible pour le neurome de Morton (68%) que pour l’échographie (88%) (1). La spécificité peut être définie comme la quantité à laquelle un test de diagnostic est spécifique à une condition particulière.
Encadré 1: Conditions du pied à utiliser comme diagnostic différentiel pour la douleur à l’avant-pied(5)
- Bursite intermétarsienne
- Rupture de la plaque plantaire
- Capsulite de l’articulation métatarsophalangienne
- Fractures de stress métatarsiennes
- Métatarsalgie
- Radiculopathie lombaire
- Syndrome du tunnel tarsien
- Infraction de Frieberg
- Infection
- Tumeurs (telles que le sarcome synovial)
- Callosités douloureuses
- Nodule rhumatoïde
- Neuropathie périphérique
Prise en charge non chirurgicale
Tous des moyens non chirurgicaux doivent être explorés avant que des techniques plus invasives ne soient utilisées pour gérer cette affection. Il est bien connu qu’un plot métatarsien peut être utilisé pour décharger l’espace intermétatarsien lors du chargement (8). De plus, les chaussures à talons hauts doivent être évitées ainsi que les chaussures à semelle fine car elles peuvent augmenter les forces de compression dans la région du bas du pied. Si un coussinet plantaire n’est pas efficace après trois mois d’utilisation, les lignes directrices actuelles de NICE (Institut National d’Excellence Clinique) recommandent de s’adresser à un orthésiste pour lui prescrire des orthèses sur mesure (8). Si la modification des chaussures et les orthèses sont inefficaces, le renvoi à un consultant s’intéressant particulièrement au pied est justifié.
Étude de cas
Un rapport de cas a détaillé le traitement d’une coureuse de 35 ans qui présentait des douleurs entre le troisième et le quatrième espace métatarsien en marchant, en courant et en portant des talons (9). Elle a reçu un diagnostic de névrome de Morton et avait reçu une injection de stéroïdes deux mois auparavant sans effet. Avant de subir une intervention chirurgicale, le patient a été référé à un physiothérapeute pour une évaluation. La douleur a augmenté à 6/10 (échelle VAS de 0 à 10) pendant le chargement et s’est rapidement installée au repos. La modification des chaussures et les orthèses ont été appliquées et ont aidé, mais n’ont pas été efficaces à long terme. Le patient a cessé de courir et de porter des talons complètement, et a évité les escaliers en raison de la douleur. Elle tenait à retourner à la course à pied.
L’examen a révélé un test de compression pouce/index positif. La douleur du patient a été reproduite lors de l’application d’une pression du quatrième métatarsien, du haut du pied, sur l’os cuboïde. Le physiothérapeute a identifié une hypomobilité au milieu du pied, qui contribuait à une pression sur l’avant-pied latéral et exerçait une pression sur le troisième nerf numérique plantaire pendant la position et la poussée des orteils.
Le traitement initial comprenait un glissement de mobilisation plantaire de grade quatre de l’articulation talonaviculaire pendant quatre minutes. Par la suite, le patient a signalé une douleur réduite dans l’espace entre le troisième et le quatrième métatarsien à la palpation. Le patient a reçu des instructions sur les techniques d’auto-mobilisation à faire à la maison. Après six traitements axés sur les mobilisations du milieu du pied pour restaurer la biomécanique normale du pied, la douleur s’était atténuée et à la séance 12 (trois mois après la présentation initiale), le patient avait terminé une course de deux kilomètres et portait des talons sans douleur.
Prise en charge chirurgicale
Il est communément admis dans la littérature scientifique que les moyens conservateurs de traitement du névrome de Morton sont inefficaces et que l’injection de stéroïdes ou l’excision chirurgicale est plus efficace – ou même, la seule solution. Pour tester cela, les chercheurs ont attribué au hasard quatre-vingt-deux patients ayant reçu un diagnostic de névrome de Morton à un groupe de modification de chaussures (avec des orthèses) uniquement ou à une modification de chaussures avec une injection de stéroïdes lors de l’évaluation initiale (10).
Dans l’ensemble, il y avait une différence significative entre les deux groupes à trois, six et douze mois de suivi, les patients recevant une modification des chaussures et une injection de stéroïdes étant plus satisfaits. Lors de l’examen de 12 mois, 83% des patients ayant reçu une injection de stéroïdes n’avaient pas de douleur ou avaient subi un soulagement de la douleur. Cela contraste avec 63% des patients qui avaient des orthèses avec modification des chaussures. Cependant, lorsque les résultats obtenus pendant douze mois ont été analysés en profondeur, ils n’étaient pas statistiquement significatifs par rapport à ceux obtenus dans le groupe de modification des chaussures uniquement.
Barratt et ses collègues ont suggéré que, bien que les injections de stéroïdes puissent apporter un soulagement temporaire, leur efficacité à long terme est discutable (2). Les dommages au tissu adipeux environnant et à la plaque plantaire (un ligament épaissi qui empêche les orteils de s’hyper-étendre) sont possibles à long terme. En outre, les techniques d’injection d’alcool doivent être évitées pour éviter d’endommager les tissus neuraux et environnants, et il a été démontré que les résultats à long terme sont médiocres.
Diverses techniques chirurgicales ont été décrites pour traiter cette affection, telles que l’excision du neurome ou la libération du ligament intermétatarsien (5). Pour exciser la lésion, une incision peut être pratiquée soit sur le dessus, soit sur la plante du pied, chacune présentant des complications variables (5). Une complication avec une approche du bas du pied est la formation de tissu cicatriciel, qui peut être douloureux lorsqu’il est soumis à une pression. Une autre restriction est que la prise de poids est limitée pendant deux semaines, alors qu’une incision du haut du pied permet une prise de poids précoce (3).
Un protocole de récupération normal après une intervention chirurgicale sur le dessus du pied, est de deux semaines dans une chaussure postopératoire, avec retrait des points de suture au bout de deux semaines. Après trois à quatre semaines, un patient peut être transféré dans une chaussure normale, puis reprendre le sport dans les quatre à six semaines (5). Une incision à partir du bas du pied, cependant, nécessite que les points de suture restent pendant deux semaines supplémentaires et prolonge donc le protocole de récupération.
Malgré le potentiel d’un certain nombre de complications à la suite d’une intervention chirurgicale pour l’excision d’un névrome de Morton, des études suggèrent que 80 à 96% des patients se déclarent satisfaits du résultat global (5). Certaines des complications survenues sont dues à la formation de cicatrices chéloïdes (2,2%), qui se présentent sous la forme de zones dures ou caoutchouteuses surélevées au-dessus du niveau de la surface de la peau, qui peuvent être brillantes et glabres. Une cicatrice chéloïde peut être douloureuse ou démanger et ne se présente parfois que des mois après la chirurgie. En outre, il peut restreindre le mouvement au niveau d’une articulation. Il est également rapporté que plus de 30% des cas ont signalé un engourdissement des orteils concernés et présentent un signe Tinels positif (11). De plus, il existe un risque d’infection de la plaie tel que rapporté par 1,1% des cas (5). De plus, il existe un risque de formation récurrente du névrome, et les patients doivent en être informés.
Résumé
En résumé, bien que les résultats pour le névrome de Morton soient prometteurs après une intervention chirurgicale, de l’avis de cet auteur, c’est le rôle du physiothérapeute ou du thérapeute sportif de traiter efficacement en explorant toutes les options conservatrices avant de se référer à une intervention chirurgicale. Si une intervention chirurgicale est indiquée, il est recommandé de maintenir le conditionnement corporel global par des exercices sans charge pendant la période de rééducation.
- Phys de la douleur, 2016, 19 février: E355-E357.
- http://www.aens.us/images/aens/AENSGuidelinesFinal-12082014.pdf
- Journal Ochsner, 2016, 16, 471-474.
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