Outil HAS-BLED – Quel est le Risque réel de Saignement en Anticoagulation?

La prévention des accidents vasculaires cérébraux avec l’utilisation appropriée d’un traitement antithrombotique reste absolument centrale dans la stratégie globale de prise en charge des patients atteints de fibrillation auriculaire (FA).

La première considération est l’évaluation du risque d’AVC. Divers facteurs de risque ont été utilisés pour dériver le schéma de stratification du risque d’AVC, qui a catégorisé « artificiellement » les patients en strates d’AVC à faible, modéré et à haut risque, de sorte que les patients les plus à risque puissent être identifiés pour un traitement par warfarine. Bon nombre de ces facteurs de risque ont été dérivés des branches non warfarine des cohortes d’essais historiques, où seulement < 10% des patients dépistés ont été randomisés, et de nombreux facteurs de risque n’ont pas été systématiquement recherchés, ni définis de manière cohérente. Avec la disponibilité des nouveaux anticoagulants oraux qui sont des alternatives à la warfarine, il est nécessaire d’inclure davantage les facteurs de risque d’AVC courants, de se concentrer davantage sur l’identification des « patients à risque vraiment faible » atteints de FA qui n’ont besoin d’aucun traitement antithrombotique.

En effet, la mise à jour ciblée de 2012 des lignes directrices de la Société européenne de cardiologie (ESC) recommande une évaluation du risque d’AVC à l’aide du score CHA2DS2-VASc, 1 et souligne fortement un changement de pratique clinique vers une plus grande concentration sur la définition des patients « vraiment à faible risque » atteints de FA, au lieu d’essayer d’identifier les patients « à haut risque ». Ces patients à « risque vraiment faible » sont les patients qui remplissent les critères de « âge < 65 ans et FA solitaire (quel que soit le sexe) ou score CHA2DS2-VASc = 0 », qui n’ont pas besoin de traitement antithrombotique).

Le deuxième aspect en ce qui concerne la thromboprophylaxie est d’évaluer le risque de saignement.2 Le score de HAS-BLED est le score recommandé dans les lignes directrices du CES et du Canada à cette fin.1,3 HAS-BLED a été bien validé, 4-6 et il a été démontré qu’il surpasse les autres scores de risque (y compris les HÉMORR(2)HAGES et les OREILLETTES) pour prédire les saignements cliniquement pertinents.7-9 En effet, les limites de certains scores antérieurs ont déjà été mises en évidence.10 De plus, HAS-BLED a une bonne valeur prédictive pour les saignements intracrâniens, tandis que d’autres scores (par exemple, les OREILLETTES) n’étaient pas prédictifs.7 Dans l’étude de cohorte de FA suédoise, les taux de saignement majeur (et de saignement intracrânien) augmentaient avec l’augmentation du score de SAIGNEMENT, mais les taux étaient assez similaires pour les patients traités par warfarine et aspirine.11

Comment utiliser HAS-BLED? Un score élevé de HAS-BLED (≥3) indique la nécessité d’un examen clinique et d’un suivi réguliers, mais ne doit pas être utilisé en soi comme motif d’arrêt de l’anticoagulation orale.1 En effet, un score HAS-BLED élevé permet au clinicien de « signaler » les patients à risque potentiel de saignement grave de manière éclairée, plutôt que de se fier à des conjectures. Ce dernier peut être dangereux, car il a été démontré que les cliniciens estiment mal le risque de saignement.12

Le score HAS-BLED amène également les cliniciens à réfléchir aux facteurs de risque potentiellement réversibles de saignement, par exemple la pression artérielle incontrôlée (le H in A-BLED), les INR labiles sous warfarine (le L in A-BLED) et l’utilisation concomitante d’aspirine / AINS (le D in A-BLED). Le score HAS-BLED est également prédictif de saignements majeurs chez les patients (AF et non AF) subissant un traitement de pontage.13

Le risque de saignement et le risque d’AVC sont étroitement liés. Les patients atteints de FA et présentant un score élevé d’hémorragie par voie orale tirent un bénéfice clinique net plus élevé de l’anticoagulation orale lorsqu’ils équilibrent l’AVC ischémique avec les saignements intracrâniens.14,15 Ceci est indépendamment des strates de risque d’AVC, qu’elles soient évaluées par CHADS2 ou CHA2DS2-VASc, à l’exception du score CHA2DS2-VASc = 0, où le bénéfice clinique net était négatif reflétant le statut de « risque vraiment faible » de ces patients qui entraînerait un désavantage net du traitement par la warfarine; il est à noter qu’il n’y avait pas de risque d’AVC ou de strates de SAIGNEMENT montrant un bénéfice clinique net positif pour l’aspirine.14

Une application illustrative des scores CHA2DS2-VASc et HAS-BLED pour faciliter la prise de décision a récemment été publiée (tableau 1).16

1. Camm, AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. Mise à jour ciblée de 2012 des Lignes directrices du CES pour la prise en charge de la fibrillation auriculaire : Mise à jour des Lignes directrices du CES pour la prise en charge de la fibrillation auriculaire de 2010. Cœur Eur J 2012. PubMed PMID: 22922413
2. Lip GY, Andreotti F, Fauchier L, et al. Évaluation et gestion du risque hémorragique chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. Résumé d’un Document de position de l’Association Européenne du Rythme Cardiaque, approuvé par le Groupe de travail sur la Thrombose de la Société Européenne de Cardiologie. Thrombb Haemost 2011; 106: 997-1011.
3. Skanes AC, Healey JS, Cairns JA, et al. Mise à jour ciblée de 2012 des lignes directrices de la Société canadienne de cardiofibrillation auriculaire: recommandations pour les accidents vasculaires cérébraux
4. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJGM, Lip GYH. Un nouveau score convivial (HAS-BLED) pour évaluer le risque de saignement majeur sur un an chez les patients atteints de fibrillation auriculaire: l’enquête Euro Heart. Poitrine 2010; 138: 1093-100.
5. Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane D. Validation Comparative d’un Nouveau Score De Risque pour Prédire Le Risque de Saignement chez Les Patients Anticoagulés Atteints De Fibrillation Auriculaire. Le Score HAS-BLED (Hypertension, Fonction Rénale / Hépatique Anormale, Accident vasculaire Cérébral, Antécédents de Saignement ou Prédisposition, INR Labile, Personnes Âgées, Médicaments / Alcool Concomitamment). J Am Coll Cardiol 2011; 57:173-80.
6. Olesen JB, Lip GY, Hansen PR, et al. Risque de saignement chez les patients « du monde réel » atteints de fibrillation auriculaire: comparaison de deux schémas de prédiction des saignements établis dans une cohorte nationale. J Thrombb Haemost 2011; 9:1460-7.
7. Apostolakis S, Voie D, Gao Y, Buller H, Lip GY. Performance des scores de prédiction du risque hémorragique HEMORR2HAGES, ATRIA et HAS-BLED chez les patients anticoagulés atteints de fibrillation auriculaire: L’étude AMADEUS. Je suis Coll Cardiol 2012; 60: 861-867.
8. Roldán V, Marín F, Fernández H, et al. Valeur prédictive des scores d’hémorragie et de saignement des OREILLETTES pour le risque de saignement grave dans une population de fibrillation auriculaire anticoagulée « dans le monde réel ». Coffre 2012. DOI 10.1378 / poitrine.12-0608 PMID PubMed: 22722228.
9. Lip GY, Banerjee A, Lagrenade I, Lane DA, Taillandier S, Fauchier L. Évaluation du Risque de Saignement chez les Patients atteints de Fibrillation Auriculaire: Le Projet de Fibrillation Auriculaire du Val de Loire. Circ Arythm Electrophysiol 2012. Numéro de téléphone : 22923275.
10. Olesen JB, Pisters R, Roldans V, Marin F, Lane DA. Le Schéma de Risque des OREILLETTES pour Prédire l’hémorragie Associée à la Warfarine: Non prêt pour une utilisation clinique. Je suis Coll Cardiol 2012; 59; 194-195.
11. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GYH. Evaluation of risk stratification schemes for ischemic stroke and bleeding in 182,678 patients with Atrial fibrillation: The Swedish Atrial Fibrillation cohort study. Cœur Eur J 2012; 33:1500-10.
12. Lip GY, Zarifis J, Watson RD, Beevers DG. Variation du médecin dans la prise en charge des patients atteints de fibrillation auriculaire. Cœur 1996; 75:200-5.
13. Omran H, Bauersachs R, Rübenacker S, Goss F, Hammerstingl C. Le score HAS-BLED prédit les saignements pendant le pontage de l’anticoagulation orale chronique. Résultats du Registre de transition en ligne BNK multicentrique national (BORDER). Thrombb Haemost 2012; 108:65-7.
14. Olesen JB, Lip GY, Lindhardsen J, et al. Risques de thromboembolie et de saignement avec thromboprophylaxie chez les patients atteints de fibrillation auriculaire: Une analyse des avantages cliniques nets à l’aide d’une étude de cohorte nationale « dans le monde réel ». Thrombb Haemost 2011; 106:739-49.
15. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY. Bénéfice clinique net de la warfarine chez les patients atteints de fibrillation auriculaire: rapport de l’étude de cohorte suédoise sur la fibrillation auriculaire. Circulation 2012; 125:2298-30.
16. Voie DA, Lip GY. Utilisation des scores CHA2DS2-VASc et HAS-BLED pour Faciliter la Prise de décision en matière de Thromboprophylaxie dans la Fibrillation auriculaire Non Valvulaire. Circulation 2012; 126:860-5.

Sujets Cliniques: Anticoagulation Management, Arrhythmias and Clinical EP, Anticoagulation Management and Atrial Fibrillation, Atrial Fibrillation/Supraventricular Arrhythmias

Keywords: Anticoagulants, Aspirin, Atrial Fibrillation, Blood Pressure, Intracranial Hemorrhages, Risk Assessment, Risk Factors, Stroke, Warfarin

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