Discussion
Ces dernières années, nous avons vu la mise en place de l’ESS comme technique de choix pour la fermeture de la fuite de LCR, considérée comme une technique moins invasive avec moins de morbidité et de mortalité, une excellente vue du champ chirurgical et un taux de réussite plus élevé (environ 95%), remplaçant les techniques habituelles, telles que les interventions transcrâniennes et extracrâniennes qui avaient un taux de réussite de 70% avec morbidité significative (l’anosmie était une suite permanente). C’est une approche chirurgicale courante dans le nez du chirurgien qui ne nécessite pas d’instruments spécifiques pour l’intervention. Cependant, il est nécessaire d’obtenir un bon entraînement en techniques endoscopiques endonasales afin d’obtenir de bons résultats chirurgicaux et d’éviter les complications. Et une façon d’atteindre ces objectifs est l’organisation d’équipes de neurochirurgiens et d’oto-rhino-laryngologistes pour partager des expériences et des connaissances dans la gestion de la pathologie de la base du crâne.
La présence de rhinorrhée du LCR entraîne un risque important pour la vie du patient. La confirmation clinique doit être effectuée par inspection nasale et détermination de marqueurs du LCR tels que la β2-transferrine, qui présente une spécificité et une sensibilité élevées, ou la protéine β-trace, économique et hautement spécifique avec une sensibilité élevée. Une fistule du LCR entraîne un risque de méningite bactérienne à long terme, environ 40%, la situation peut s’aggraver lorsque la cicatrisation de la réparation est insuffisante, lorsque vous laissez un drain lombaire, ou l’administration d’antibiotiques prophylactiques qui augmentent la résistance bactérienne et favorisent l’infection.
La pneumocéphalie est une autre complication majeure des défauts de la base antérieure du crâne, et est due au contact direct entre la cavité nasale et la cavité intracrânienne. L’apparition rapide de maux de tête et de signes neurologiques, les changements d’état mental au coma devraient alerter. Les deux patients qui avaient un pneumocéphalie sévère, la tomodensitométrie a confirmé la présence d’air intracrânien et du tractus fistuleux à travers le toit ethmoïde dans la cavité nasale. Elle est causée soit par un mécanisme à clapet à bille qui permet à l’air d’entrer mais pas de sortir, soit par une fuite de LCR, qui crée une pression négative avec l’entrée d’air ultérieure. Les fermetures des deux fistules ont été réalisées avec une technique de sous-couche, en plaçant un mucopérichomdrium combiné à une greffe de cartilage et en scellant avec de la colle de fibrine sans ponction lombaire. La tomodensitométrie de suivi a certifié la résolution progressive de la pneumocéphalie a confirmé la fermeture des fuites de LCR.
L’identification du site est nécessaire pour une réparation chirurgicale réussie. La tomodensitométrie, avec et sans contraste, et l’exploration endoscopique nasale sont la forme la plus courante de localisation de la fistule, et lorsqu’elle n’est pas affichée correctement, la cisternographie par tomodensitométrie est un test utile.
Dans la fistule chirurgicale du LCR iatrogène, il faut nettoyer et contrôler le saignement nasal qui se produit dans le champ chirurgical pour localiser et fermer correctement la fistule. Il convient de noter le risque qui existe avec l’utilisation de la lame de microdébrideuse à FESS, en raison de la coupe rapide et agressive qui expose la base du crâne à des lésions iatrogènes, dans ce domaine, il est courant d’utiliser un matériau moins agressif, mais nous devons nous rappeler que les lésions de la base du crâne peuvent survenir avec n’importe quel instrument ou technique. Nous avons noté chez un patient une lésion iatrogène importante au niveau de la région ethmoïde après une chirurgie nasale endoscopique à la suite de l’utilisation d’une lame de microdébrideuse, qui a été réparée dans une deuxième tentative. En général, les fistules de LCR iatrogènes après FESS sont petites, et comme mentionné précédemment, la taille du défaut est le facteur déterminant, pour la nécessité des couches supplémentaires et des structures de support.
L’observation chez l’un de nos patients atteints de fistule spontanée du LCR de la présence d’hypertension intracrânienne idiopathique, nous a amenés à considérer la nécessité d’une étude préalable comme la recherche d’un syndrome de sella vide. La présence d’obésité par indice de masse corporelle, ou l’observation de l’hypertension intracrânienne par étude ophtalmologique.
De nombreux matériaux ont été utilisés pour sceller la fistule, et nous avons eu recours à de nombreux. Le mucopérichondre et le cartilage de nos patients ont pu sceller la fistule, et nous sommes d’accord avec Hegazy, qui rapporte que le matériau utilisé dans la fermeture de la fistule n’est pas important dans le succès de l’intervention, même en cas de gros défauts de choix d’un matériau approprié est important. La plupart des auteurs recommandent d’obtenir des greffes des voies nasales qui peuvent être facilement obtenues à partir des cornets, de la cloison nasale ou du plancher nasal, mais si vous ne pouvez pas obtenir, le fascia temporal est toujours l’endroit le plus approprié. De toute façon, chaque fistule doit être traitée de manière unique et le chirurgien doit connaître les différentes options pour résoudre le problème.
La controverse réside dans la technique de placement du greffon. Les techniques d’onlay et de sous-couche sont utilisées en fonction de la taille de la fistule, et les deux ont des résultats similaires lorsqu’elles sont utilisées correctement. Déterminer la taille de la fistule est important. Pour cela, nous utilisons des curettes de tailles différentes de celles que nous utilisons en chirurgie hypophysaire en essayant de couper la greffe pour former un double défaut. Si nécessaire, utilisez une couche de cartilage septal pour une meilleure gestion lorsqu’il est inséré dans le défaut. Nous préférons effectuer la technique de sous-couche, comme une technique sûre, car la base du crâne est celle qui soutient la greffe en place. De plus, pour éviter une hernie cérébrale, placez un morceau de cartilage qui lui donne la force de se colmater avec le périchondre. Dans les petites fuites où la technique de « sous-couche » est techniquement impossible, nous effectuons la technique onlay. Il est largement admis que les gros défauts sont de préférence traités par une technique de sous-couche, et nous recommandons de les placer dans la fistule par un morceau de cartilage, qui peut être obtenu à partir de la cloison nasale. Cela donne de la force à la greffe de périchondre et évite une hernie cérébrale. Il est important de favoriser l’ostéogenèse le curetage est réalisé avec une curette de bords de défauts osseux que nous fermerons. Les techniques d’onlay sont réservées aux petits défauts, ou lorsque la technique de sous-couche n’est pas possible.
Nous n’utilisons pas de fluorescéine intrathécale pour les complications graves pouvant survenir. Nous pensons que le drainage lombaire peut augmenter la morbidité et le séjour à l’hôpital. Pour observer la fuite pendant la chirurgie, nous encourageons l’augmentation de la pression intracrânienne en augmentant la pression au niveau de l’abdomen ce qui nous permet de localiser la fuite de LCR sous forme d’un flux de liquide clair et transparent.
Comme d’autres auteurs, nous réservons le drainage lombaire aux patients présentant une pression intracrânienne élevée et les mesures conservatrices, telles que le repos au lit, l’élévation de la tête, l’évitement des activités de contrainte, sont suffisantes pour assurer l’étanchéité de la fuite. Un domaine de controverse concernant la gestion implique l’utilisation de techniques de dérivation du LCR telles que le drainage lombaire. Certains auteurs émettent l’hypothèse que, quelle que soit la technique de reconstruction, les patients présentant une pression accrue du LCR courent un risque accru de fuite persistante ou récurrente du LCR sur le site de reconstruction ou ailleurs le long de la base du crâne. Alors que certains groupes ne favorisent pas l’utilisation du drainage lombaire périopératoire car les taux de fermeture peuvent ne pas s’améliorer et la peur de provoquer un pneumocéphalie, d’autres utilisent le drainage lombaire pour mesurer la pression intracrânienne afin de sélectionner des patients pour une dérivation permanente du LCR.
L’utilisation d’antibiotiques en chirurgie de la base du crâne est controversée, cependant la pénicilline et les macrolides sont utilisés dans la phase postopératoire de la chirurgie des sinus endoscopiques, et bien que le risque de méningite doit être contrebalancé par le risque de résistance aux antibiotiques, nous recommandons une couverture antibiotique en cas de fistules iatrogènes. Comme d’autres auteurs, nous recommandons l’utilisation de la ceftriaxone. L’hospitalisation ne doit être prolongée que le temps où le patient est un antibiotique surveillé et intraveineux, bien que certains auteurs recommandent que le patient soit libéré un jour après l’intervention.