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Sir,

L’œdème laryngé ou de la muqueuse des voies respiratoires supérieures est une cause fréquente d’obstruction des voies respiratoires après l’extubation et serait dû à un traumatisme mécanique direct du larynx par le tube endotrachéal (ETT) ou à une intervention chirurgicale prolongée.

L’œdème des voies respiratoires supérieures prédispose le patient à une obstruction postopératoire des voies respiratoires. Il se présente principalement comme un stridor post-extubation et justifie parfois une ventilation élective post-opératoire. Le traitement implique l’administration parentérale de corticostéroïdes, la nébulisation de l’épinéphrine et l’inhalation d’un mélange d’hélium et d’oxygène.

L’épinéphrine nébulisée agit sur les récepteurs α-adrénergiques des cellules musculaires lisses vasculaires, provoquant une vasoconstriction et une diminution du flux sanguin, ce qui diminue l’œdème. La présence d’une ETT dans le larynx limite l’exposition du larynx à l’épinéphrine nébulisée. La limitation de la nébulisation à travers l’ETT est que la brume est délivrée uniquement aux voies respiratoires inférieures et les voies respiratoires supérieures sont épargnées. La pratique courante consiste à attacher un nébuliseur Hudson de petit volume au masque venturi après l’extubation avec le patient calé. Cependant, le nébuliseur Hudson doit être placé verticalement pour une nébulisation efficace, ce qui n’est possible que lorsque le patient est en position assise droite, ce qui n’est pas toujours possible dans la période postopératoire immédiate. Cela limite la nébulisation efficace des voies aériennes supérieures, et les patients développent un stridor lors d’une extubation nécessitant même une intubation.

Une meilleure option serait de réduire l’œdème des voies respiratoires supérieures avant l’extubation. Chez les patients sans voies respiratoires difficiles, à l’exception du risque d’œdème laryngé pendant l’extubation, tel qu’une bronche à corps étranger ou une chirurgie microlaryngée, le tube peut être remplacé par un masque respiratoire laryngé (LMA) pendant que le patient est encore anesthésié (manœuvre de Bailey) et un connecteur en T est fixé au LMA pour connecter un nébuliseur à faible volume de gaz. La LMA veillera à ce que l’épinéphrine nébulisée soit dirigée et déposée dans et autour des structures laryngées.

( a) Nébulisation par les voies respiratoires du masque laryngé proséal (b) nébulisation par un tube endotrachéal dans l’oropharynx

Chez les patients présentant des voies respiratoires difficiles où l’extubation doit être effectuée une fois que le patient est complètement éveillé et obéit aux ordres, l’épinéphrine peut encore être nébulisée dans les voies respiratoires supérieures en passant un ETT de 8 mm de diamètre interne (ID) dans la cavité buccale, le biseau du tube étant positionné juste au-dessus de la glotte à l’aide d’un laryngoscope vidéo ou direct. Cet ETT est sécurisé par le côté de l’ETT déjà en place. Un ETT de plus grand diamètre (ID de 8 mm) avec une longueur raccourcie à un débit d’oxygène de 8 à 10 L / minute est nécessaire pour assurer la réussite de l’administration du médicament nébulisé. L’œdème des voies respiratoires supérieures implique des structures telles que les aryténoïdes, l’épiglotte et les cordes vocales, le médicament nébulisé les atteint facilement car ils sont à proximité du biseau de l’ETT. Un milligramme d’épinéphrine dans 5 ml de solution saline normale s’est avéré efficace pour l’obstruction des voies respiratoires supérieures chez les adultes. Les inconvénients mineurs comprennent un retard du temps d’extubation de 10 à 15 minutes et un autre tube à l’intérieur du pharynx. Bien que l’œdème laryngé soit pour la plupart transitoire et auto-limitant, un œdème laryngé post-extubation cliniquement significatif survient chez jusqu’à 30% des patients, dont 4% ont besoin d’une réintubation. Nous concluons qu’il est préférable de traiter l’œdème des voies aériennes supérieures avant l’extubation avec ces techniques et de réduire le risque de stridor et le besoin de réintubation.