Discussion
L’ostéoporose sénile et post-ménopausique est le facteur prédisposant le plus courant pour la SI. Cependant, divers autres facteurs de risque peuvent être impliqués (tableau 4). Une carence en vitamine D due à une maladie du foie ou des reins, un apport alimentaire insuffisant, une exposition réduite à la lumière du soleil ou un défaut au niveau des récepteurs de la vitamine D, une hyperparathyroïdie secondaire ou tertiaire sont des causes sous-jacentes de la SI. L’augmentation de la PTH peut se produire en réponse secondaire à une hypocalcémie ou à une hypophosphatémie, entraînant une homéostasie minérale altérée dans les os et la rendant faible et susceptible de se fracturer avec une force nominale.
Tableau 4
Causes sous-jacentes courantes de fractures d’insuffisance
Un patient typique présente une douleur continue à plusieurs sites (la hanche, la région pelvienne et d’autres zones porteuses étant courantes), un mode de vie sédentaire, une obésité morbide (indice de masse corporelle > 30) et un stress évident. Les facteurs de risque d’ostéoporose sont la vieillesse, la ménopause, l’insuffisance rénale chronique, l’ostéomalacie et la corticothérapie à forte dose. Bien que le FI soit couramment observé dans le rami pubien, le fémur proximal, le cou scapulaire et les vertèbres, ceux-ci peuvent également se produire sur d’autres sites peu communs. Nos cinq cas signalés sur des sites aussi inhabituels soulignent qu’un indice élevé de suspicion et la conscience clinique de l’entité de SI doivent être présents dans l’esprit des médecins traitants, pour parvenir à un diagnostic précoce. Le col fémoral étant une zone de transmission de force excessive, lesFs du col fémoral sont couramment rapportées avec une variété d’étiologie sous-jacente, mais SI de moindre trochanter n’est pas décrit dans la littérature. Huang et coll. en 2012, une série de 17 fractures sternales post-ménopausiques a été signalée; tous les cas étaient associés à l’ostéoporose et à des facteurs de risque tels que la MPOC, le lupus érythémateux disséminé et la prise de stéroïdes. Nous pensons que notre cas no 3 présentait un os ostéoporotique dû à une consommation chronique de stéroïdes et que le stress répété dû à une toux chronique a précipité la fracture. Les cas de FI sacrées se présenteraient sous forme de lombalgie pendant la grossesse et chez les personnes âgées. Ceux-ci ont été notés pour imiter d’autres conditions telles que la sténose spinale, l’infection articulaire sacro-iliaque et la maladie osseuse métastatique. Lawson et coll. en 1984, nous avons examiné 10 cas de naviculaire accessoire douloureux avec une activité accrue sur l’imagerie MDP 99mTc et des caractéristiques histologiques suggérant des fractures après l’excision. En raison de l’avènement de meilleures techniques d’imagerie, de tels cas peuvent maintenant être diagnostiqués tôt et mieux pris en charge avec moins de morbidité. Le traitement à long terme par les bisphosphonates a été associé à un risque certain de fracture de la tige fémorale sous-trochantérique et de fractures fémorales atypiques.
Typiquement, SI présente bilatéralement dans un motif symétrique, mais peut également se présenter sous forme de lésions unilatérales ou asymétriques. Dans les cas gravement ostéoporotiques, ces fractures peuvent également survenir spontanément.
Ces patients atteints de FI doivent être soumis à des examens sanguins pour vérifier les taux de PTH et de vitamine D sérique (suspicion d’insuffisance). Outre la vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR), des fonctions hépatiques et rénales doivent également être effectuées pour en déterminer les causes (suspicion de myélome multiple ou de malignité). Une étude squelettique utilisant des radiographies numériques impliquant les sites douloureux devrait également être entreprise. Des mesures conservatrices telles que le contrôle de la douleur, la non-portance suivie d’une rééducation physique progressive constituent le pilier du traitement d’un FI. La guérison de ces fractures se produit généralement dans les 4 mois suivant le traitement médical. Si les niveaux sériques de vitamine D sont faibles ou élevés, la supplémentation en vitamine D, l’évitement de l’activité stressante, la modification du mode de vie et le traitement de la cause devraient suffire à augmenter les niveaux de vitamine D à sa valeur normale, normalisant ensuite les niveaux de PTH. D’autre part, si de faibles niveaux de vitamine D et des niveaux élevés de PTH sont couplés à une ESR élevée, à une phosphatase alcaline sérique et à une suspicion de fractures sur les radiographies, cela nécessite des outils d’investigation plus complets comme une tomographie par émission positive (TEP) pour rechercher des sites possibles de malignité primaire ou d’autres sites d’implication. L’électrophorèse des protéines sériques est recommandée en cas de suspicion de myélome multiple. Une imagerie par résonance magnétique (IRM) peut également être nécessaire pour exclure la malignité et l’étendue de l’atteinte des tissus mous. L’IRM est indiquée chez les patients non ambulatoires sans aucun résultat sur les rayons X. Bien que coûteux, il joue un rôle important dans le diagnostic de la SI car le retard dans le diagnostic des fractures des zones porteuses peut entraîner une immobilité et ses complications associées telles que thrombose veineuse profonde, perte de force musculaire, infections respiratoires, diminution du débit cardiaque et même dépression. Un diagnostic tardif peut également entraîner un traitement plus invasif. Par exemple, un col fémoral SI diagnostiqué tôt (avant le déplacement) peut être fixé chirurgicalement plutôt que de nécessiter une arthroplastie totale de la hanche. Un œdème caractéristique de la moelle osseuse est noté à l’IRM et des lignes de fracture sont fréquemment observées pour les fractures IF et de stress. Une fois le diagnostic et l’étendue de l’atteinte squelettique confirmés, on peut logiquement procéder au traitement. Des changements de mode de vie tels que l’évitement des traumatismes et d’autres activités stressantes, des modifications alimentaires pour inclure un régime riche en vitamine D et un régime enrichi en calcium. L’immobilisation peut être nécessaire pendant 6 à 12 semaines, période au cours de laquelle le patient est étroitement surveillé pour l’aggravation des symptômes et les nouvelles plaintes. Si la guérison osseuse progresse à un rythme optimal et que les niveaux d’hormones se normalisent, une stratégie de gestion complète peut être poursuivie. Sinon, une fixation prophylactique et une évaluation plus approfondie peuvent être obligatoires pour rechercher les autres causes d’insuffisance hormonale. Un indice élevé de suspicion d’IF associé à des modalités d’imagerie peut conduire au diagnostic. La sensibilité des radiographies pour le diagnostic SI varie avec le site. L’IRM est une modalité établie pour la visualisation des anomalies de la moelle osseuse associées à la FI et peut également aider à différencier la FI et les fractures pathologiques dues à l’infiltration tumorale. Certaines techniques d’imagerie peuvent également être utiles dans le diagnostic de la SI. La tomodensitométrie multidétectrice à section mince permet une visualisation directe de la discontinuité osseuse. La scintigraphie osseuse bien que sensible pour la détection desFs mais est moins spécifique. La TEP-CT avec scanners hybrides est une modalité à venir dans le diagnostic de telles lésions. La densitométrie osseuse est utile pour identifier les cas à haut risque de SI possible.
Il est imminent de noter que l’IF gouverne récemment un domaine d’intérêt généralisé en orthopédie. Ces fractures résultent d’une force normale à un os anormal. La capacité de remodelage osseux diminue avec l’âge et la réduction des niveaux d’hormones, rendant ainsi l’architecture interne de l’os faible et susceptible de fractures. Dans des maladies comme l’ostéoporose, la perte de résistance osseuse est disproportionnée par rapport à la perte de masse osseuse, car l’intégrité structurelle entre les plaques osseuses est altérée. L’architecture osseuse compacte normale est convertie en cal immature rendant l’os faible et susceptible de fractures avec une force minimale.
La vitamine D, la PTH et les minéraux tels que le calcium, le phosphore et le fluorure jouent un rôle majeur dans le processus de remodelage osseux. Ce n’est qu’une harmonie parfaite entre l’absorption, le stockage, la libération et l’excrétion de ces minéraux clés dans le corps sous l’influence d’hormones régulatrices telles que la vitamine D et la PTH, qui permettent de maintenir une santé osseuse saine. Ces hormones sont à leur tour contrôlées par des organes internes tels que le foie et les reins et des facteurs externes tels que l’apport et les interactions avec d’autres molécules. Les os porteurs de poids du corps tels que la hanche, l’os pelvien, la colonne vertébrale et les os longs sont des zones de stress élevé, et toute pathologie dans ces régions dans un contexte de faible stress devrait fortement susciter la suspicion d’insuffisance métabolique. Une atteinte neurologique est rarement détectable dans ces fractures.
Beaucoup d’entre eux passent inaperçus en raison du manque de sensibilisation et de l’indice élevé de suspicion des médecins traitants. En raison de la raréfaction trabéculaire préexistante et du retard de la formation de cals endostéens dans les os ostéoporotiques, des signes radiographiques de fracture tels que la sclérose due à la compression trabéculaire et à la formation de cals sont rarement observés dans les SI. Un FI dans le squelette axial peut facilement être facilement oublié car il peut être obscurci par les ombres de gaz intestinaux, alors que dans l’évaluation globale, ces fractures ne sont qu’une découverte accidentelle dans une radiographie. Une bonne connaissance de leur étiologie, du diagnostic grâce à des investigations séquentielles canalisées et des méthodes de traitement a longtemps été négligée et doit être intégrée à notre stratégie à long terme pour traiter ces cas. Un bon examen clinique pour localiser la sensibilité suivie d’une IRM de la zone concernée facilite le diagnostic précoce de la SI dans l’os ostéoporotique. Un diagnostic précoce d’un FI aide à décider du traitement définitif et à obtenir un bon résultat.