Discussion
La cholécystectomie laparoscopique est devenue la méthode préférée pour le traitement de la lithiase biliaire symptomatique. La cholécystectomie laparoscopique présente de nombreux avantages par rapport à la cholécystectomie ouverte standard: traumatisme minimal, diminution de la douleur, séjour à l’hôpital plus court, résultat esthétique satisfaisant, récupération rapide et retour au travail. Cependant, de nombreuses études ont montré que la cholécystectomie laparoscopique est associée à une fréquence plus élevée de complications par rapport à la cholécystectomie ouverte standard, y compris des lésions du canal biliaire commun, des lésions des structures vasculaires et viscérales lors de l’application d’une aiguille Veress et un trocart avec des conséquences fatales.
L’examen de la littérature récente montre que l’incidence des lésions du canal biliaire commun est de 0,1 à 0,6%. Nuzzo et al ont analysé les complications des cholécystectomies laparoscopiques effectuées dans 184 hôpitaux en Italie entre 1998 et 2000 et ont rapporté 235 lésions (ou 0,41%) du canal biliaire commun. Dans l’étude présentée, nous rapportons un cas de transection du canal biliaire commun (0,13%) qui a été corrigé par une cholédochoénétéroanastomose avec la boucle de Roux-en-Y. Bien que des publications récentes conduisent à la conclusion que les lésions du canal biliaire commun sont plus fréquemment rencontrées avec la procédure laparoscopique, la controverse liée à cette question est toujours présente. Tanitia et al. les données analysées à partir de 13 305 cholécystectomies laparoscopiques effectuées sur une période de 13 ans ont révélé que 52 cas (0,32%) présentaient une transection du canal biliaire commun.
Au fur et à mesure que les cholécystectomies laparoscopiques ont gagné en acceptation, le spectre des complications associées à cette procédure s’est également élargi. Les lésions vasculaires sont les plus courantes et, après les complications de l’anesthésie, elles constituent la deuxième cause de mortalité et de morbidité en chirurgie laparoscopique. Notre étude montre qu’il y avait 21 patients avec des saignements des tissus adjacents à la vésicule biliaire, 5 de l’artère kystique, 4 avec des saignements des ligaments du foie et 9 de la paroi abdominale lors de la mise en place des ports. Bien que nous n’ayons pas eu de complications vasculaires majeures, nous avons eu 4 conversions à cause du saignement.
Les complications biliaires et non biliaires occupent une place importante dans les études publiées. Les complications biliaires les plus courantes décrites sont des lésions du canal biliaire commun, des lésions du canal hépatique droit et une perforation de la vésicule biliaire avec des calculs renversés. Les lésions vasculaires, les lésions intestinales, le diaphragme et le pneumothorax iatrogène représentent les complications non biliaires les plus importantes.
Dans notre étude, il y avait 14 patients avec la fuite de bile > 50-100 ml / 24 h dans la période postopératoire. D’autres études ont montré que les blessures les plus courantes sont des blessures mineures à la vésicule biliaire et des canaux de Luschka avec des fuites biliaires, des saignements plus petits avec des hématomes de la paroi abdominale à l’endroit du port ou dans les tissus adjacents à la vésicule biliaire. Bien que les blessures majeures aux grands vaisseaux sanguins comme l’aorte, la veine cave inférieure ou l’artère iliaque soient rares, elles sont associées à un taux de mortalité élevé. Une étude de Kaushik R rapporte que les complications avec saignement se produisent à un taux allant jusqu’à 10%. Dans cette étude, il a analysé 10 320 publications en anglais et a montré les résultats de sept centres médicaux par sept auteurs avec plus de 1 000 cholécystectomies laparoscopiques chacun. Khan a signalé 2 complications avec saignement (0,04%) sur 4 975 chirurgies laparoscopiques. Marakis G et al ont rapporté 15 (1,22%) sur 1 225, et Kaushik R, 6 (0,49%) sur 1 233 cholécystectomies laparoscopiques. Le saignement peropératoire peut être causé par l’insertion du trocart, la dissection de la vésicule biliaire et les structures du triangle de Calot. Les saignements postopératoires peuvent être causés par le retrait des clips ou des ligatures et par une nécrose de la paroi causée par les effets de la cautérisation à terme.
L’expérience de l’équipe chirurgicale avec la technique opératoire et l’équipement sont des facteurs importants pour prévenir les complications. Les chirurgiens qui ont effectué moins de 100 cholécystectomies laparoscopiques ont eu plus de complications que les chirurgiens avec le plus grand nombre de chirurgies. Contrairement à cela, il existe d’autres études qui montrent que les chirurgiens avec le plus grand nombre de chirurgies laparoscopiques ont plus de complications.
La perforation d’une vésicule biliaire avec des calculs biliaires déversés dans la cavité péritonéale est une complication fréquente, en particulier lorsqu’elle est associée à une cholécystite aiguë et à des calculs biliaires plus gros. Z’graggen K et coll. publié une étude prospective sur 10 174 patients et a montré que 1,4% des complications étaient dues à des calculs biliaires renversés. Le taux estimé de perforation de la vésicule biliaire est de 10 à 30%. Duca et al ont rapporté que l’incidence de perforation iatrogène de la vésicule biliaire était de 1 517 (15,9%) sur 9 542 patients ayant subi une cholécystectomie laparoscopique. Dans notre étude, nous rapportons 39 (5.27%) perforations iatrogènes de la vésicule biliaire. De ce nombre, 15 cas (2,02%) étaient associés à des calculs biliaires renversés, ce qui est conforme aux études publiées par d’autres.
Des études montrent que les complications les plus courantes après des calculs renversés et retenus dans la cavité abdominale sont les suivantes: abcès intra-abdominaux, fistules et tuméfactions de la paroi abdominale. Dasari BVM et coll. ont rapporté des calculs renversés dans 19,8% des cholécystectomies laparoscopiques dans leur étude. Dans notre étude, nous rapportons des collectes d’abcès pendant la période postopératoire dans 2 cas (0,27%). Ils ont nécessité une laparotomie et une évacuation. De plus, nous rapportons que les calculs biliaires renversés pendant la chirurgie ont été une cause de conversion en procédure ouverte dans 3 cas (10,34% de toutes les conversions).
Dans des publications récentes, l’incidence des blessures à l’intestin varie entre 0,07 et 0,7%. Les lésions intestinales sont généralement causées par l’insertion du trocart, la dissection des adhérences des chirurgies précédentes ou de l’inflammation actuelle. Souvent, ils ne sont pas reconnus en peropératoire. Certains auteurs rapportent une ischémie intestinale, ainsi qu’une éviscération de la section de l’intestin à travers un port. Aucun des cas de notre étude ne présentait de lésions intestinales.
L’infection chirurgicale de la plaie est une complication qui survient avec une fréquence plus élevée dans la cholécystectomie ouverte par rapport à la cholécystectomie laparoscopique. Dans notre étude prospective, nous rapportons 7 (0,94%) patients atteints de l’infection de la plaie opératoire. Trois patients (0,40%) présentaient une hernie incisionnelle, ce qui concorde avec les études publiées par d’autres chercheurs. Boni et coll. les complications incisionnelles ont été moins fréquemment rencontrées dans les cholécystectomies laparoscopiques que dans les cholécystectomies ouvertes (moyenne de 1,1% contre 4,0%).
Des hernies au site d’insertion du port ont été rapportées dans de nombreux articles avec une incidence comprise entre 0,14% et 22%. Bunting DM a analysé 7 études publiées en anglais, qui ont été achevées entre 1995 et 2010, et qui incluaient 5984 patients atteints de cholécystectomies laparoscopiques. Cette analyse rapporte 99 cas (en moyenne 1,7%) de hernie au site d’insertion du port comme complication postopératoire. Dans les 7 études incluses dans cette analyse, l’incidence de cette complication postopératoire varie de 0,3% à 5,4%. Les causes les plus fréquentes du développement d’une hernie incisionnelle étaient l’augmentation de l’IMC, le diamètre de la durée du trocart de la chirurgie, la présence d’une hernie préexistante, la gravité de l’inflammation, l’élargissement du port pour l’extraction d’une vésicule biliaire et l’âge du patient.
Dans la chirurgie laparoscopique moderne, la conversion n’est pas considérée comme une complication, mais plutôt comme un moyen pour le chirurgien de terminer la chirurgie en toute sécurité. Par conséquent, le chirurgien doit avoir un seuil de conversion bas. Dans notre étude, nous rapportons 29 conversions (3,91%). Les conversions étaient plus fréquentes chez les hommes (7,98 %) que chez les femmes (1,99 %), ce qui concorde avec les études publiées par d’autres. Marakis G. et coll. résultats publiés d’une étude de 12 ans comprenant 1 225 patients atteints de cholécystectomies laparoscopiques. Cette étude rapporte 19 complications majeures (1,5%) et 7,4% de conversions. Une méta-analyse sur 14 545 cholécystectomies laparoscopiques par Yang TF et al. rapports 940 (6,41%) conversions. Cette analyse montre que l’âge avancé, le sexe masculin, la cholécystite aiguë, une épaisseur de paroi de la vésicule biliaire > 3 mm et des antécédents de chirurgies antérieures sont tous des facteurs prédictifs de la conversion.
Le taux de conversion rapporté dans la littérature actuelle est de 2 à 15%. Dans les cas de processus inflammatoire aigu, les taux de conversion rapportés augmentent jusqu’à 35%.
En conclusion, les complications peropératoires et les complications postopératoires associées à la cholécystectomie laparoscopique ont leurs propres caractéristiques spécifiques. Ils sont plus fréquents chez les patients âgés, de sexe masculin, avec des niveaux accrus de marqueurs de l’inflammation (numération des globules blancs et CRP), et dans les cas de cholécystite aiguë confirmée par pathohistologie. De plus, une échographie préopératoire de l’empyème de la vésicule biliaire, ou de l’épaisseur de la paroi de la vésicule biliaire > 3 mm, suggère qu’il pourrait y avoir une probabilité accrue de développement de complications. Les complications vasculaires majeures telles que la lésion du canal biliaire commun, les saignements de l’aorte, la veine cave inférieure ou les vaisseaux sanguins iliaques mettent la vie en danger et le chirurgien doit effectuer une conversion. Dans ces cas, les conversions ne doivent pas être perçues comme un échec, mais plutôt comme une procédure nécessaire qui augmentera la sécurité des patients et la probabilité d’une issue favorable.