DISCUSSION
Il s’agit de la plus grande enquête analysant les données rapportées par les patients sur la prévalence d’un régime sans gluten dans une population de MII de l’Ouest. Dans cette cohorte basée sur Internet, près de 20% de tous les patients ont déclaré avoir essayé une GFD et 8% tentaient actuellement une GFD. C’est un pourcentage significativement plus élevé que la prévalence actuelle de la DFG de 0,5% chez les personnes sans maladie coeliaque aux États-Unis.5 Plus de la moitié des patients ont signalé une amélioration des symptômes et près de 40 % moins de poussées de MICI pendant leur traitement. Cette observation suggère que dans un sous-groupe de patients atteints de MICI, le gluten peut provoquer des symptômes intestinaux (diarrhée, ballonnements, douleurs abdominales) et extra-intestinaux (fatigue, nausées). Des effets similaires d’une DFG ont été décrits chez des patients atteints du syndrome du côlon irritable (SCI), indiquant un effet déclencheur potentiel d’aliments contenant du gluten chez des patients sensibles au gluten.9-11
NCGS est défini par l’exclusion de la maladie cœliaque, y compris les sérologies cœliaques négatives et / ou l’architecture intestinale normale et les tests d’allergie au blé à médiation e par immunoglobulines négatives (Ig). De plus, pour répondre aux critères de NCGS, la symptomatologie clinique du type de symptômes du SCI doit s’améliorer après le retrait du gluten et s’aggraver après l’ingestion de gluten. Une réaction spécifique au gluten chez les patients atteints de NCGS est actuellement débattue.12 Biesiekierski et al ont récemment montré que le gluten en lui-même pourrait ne pas être le responsable des symptômes de type IBS chez les patients avec des NCGS précédemment diagnostiqués, mais plutôt l’apport de glucides à chaîne courte, peu fermentescibles et mal absorbés (fermentescibles, oligo-, di-, monosaccharides et polyols; FODMAPs) pourrait être responsable de ces effets.13 De plus, le gluten ne provoque pas de réponse inflammatoire dans le duodénum chez les patients atteints de NCGS.14 Le diagnostic de NCGS a été rapporté par près de 5% des répondants à notre enquête. Jusqu’à présent, les études chez les patients atteints de MICI examinant les réponses inflammatoires au gluten lors de biopsies duodénales ou du côlon n’ont pas été réalisées. Théoriquement, le gluten pourrait créer un environnement pro-inflammatoire dans l’intestin, entraînant des poussées de maladie plus fréquentes et la nécessité de traitements plus intensifiés, similaires aux patients atteints de MII et de maladie coeliaque concomitante.15 Cependant, nous ne pouvons pas exclure qu’une DFG entraîne une réduction significative des FODMAPs alimentaires, ce qui, comme le montrent Biesiekierski et al., conduit à une amélioration des symptômes gastro-intestinaux des patients.13 Il convient de noter qu’une étude exploratoire a démontré que la réduction alimentaire des FODMAPs entraîne une amélioration significative des symptômes, notamment des douleurs abdominales, des ballonnements, des gaz et de la diarrhée chez les patients atteints de MII.16
Les patients qui maintenaient une DFG au moment de l’enquête ont été invités à remplir un test d’observance alimentaire Coeliaque à 7 éléments récemment validé.8 Les scores additifs de ce test reflètent l’adhésion à une DFG et sont fortement corrélés à une évaluation diététique standardisée et semblent surpasser les tests sérologiques. Cependant, le test ne quantifie pas la quantité d’apport en gluten, mais indique plutôt la probabilité de contamination par le gluten. Plus de 40% des répondants se conformaient strictement à une DGF, alors qu’environ 25% des patients se sont révélés passables ou peu adhérents. Curieusement, de tous les symptômes cliniques, seule la fatigue s’est améliorée de manière significative avec une bonne adhérence. La fatigue en l’absence d’anémie ferriprive est un symptôme majeur chez de nombreux patients atteints de MICI.17 Il est possible que la fatigue ait à l’inverse influencé l’observance dans notre cohorte, mais par coïncidence, l’aggravation de la fatigue était également la découverte la plus significative dans une étude de défi au gluten menée chez des patients atteints de NCGS.9
Les haplotypes de CMH de classe II HLA-DQ2 et HLA-DQ8 sont présents chez presque tous les patients atteints de CD et peuvent également être trouvés chez 50% des patients, qui améliorent leur régime sans gluten, ce qui est plus élevé que ce à quoi on peut s’attendre dans la population générale.6 Études chez des patients atteints du syndrome du côlon irritable avec diarrhée prédominante (IBS-D) ont également montré que les porteurs de HLA-DQ2 répondent favorablement à un régime sans gluten. En effet chez 60% des patients présentant une positivité IBS-D HLA-DQ2, mais aucun signe de maladie cœliaque manifeste (anticorps TTG négatifs et aucun signe de maladie cœliaque active sur les biopsies obtenues dans le duodénum), les symptômes tels que diarrhée et ballonnements se sont améliorés sur un régime sans gluten de 6 mois contre seulement 12% chez les patients sans positivité HLA-DQ2.18 Comme il est spéculé chez les patients atteints de NCGS, le gluten pourrait avoir un impact direct sur la fonction de la barrière intestinale et le système immunitaire des muqueuses chez les patients atteints de MICI avec le génotype HLA-DQ-2 ou DQ 8.19 Dans une étude récente de Vazquez-Roque et al, la perméabilité de l’intestin grêle a été significativement augmentée chez les patients atteints du SCI-D présentant une positivité HLA-DQ2 ou 8 sur un régime contenant du gluten (GCD), mais ce n’était pas le cas chez les patients HLA-DQ2 et 8 négatifs.11 De plus, les expressions d’ARN de plusieurs protéines associées à la barrière épithéliale dans la muqueuse colique (zonula occludens-1, occludine et claudine) étaient généralement plus faibles chez les participants sous GCD que chez les participants sous GCD. Cependant, les modifications de l’expression de l’ARN associées au régime alimentaire n’ont atteint qu’une signification statistique chez les participants à l’étude, qui ont un statut HLA-DQ 2 ou 8 positif. HLA-DQ2 ou DQ8 n’est pas trouvé à des fréquences plus élevées chez les patients atteints de MICI, mais il serait fascinant d’évaluer les associations de ces haplotypes avec la réponse à un régime sans gluten chez les patients atteints de MICI dans des études prospectives.20 De plus, le degré d’inflammation intestinale chez les patients atteints de MICI non coeliaques pourrait être influencé par les inhibiteurs de l’α-amylase/tryptase (ATI) non gluten récemment identifiés, que l’on trouve dans le blé et les céréales apparentées. Ces ATI sont de puissants activateurs de la réponse immunitaire innée via le récepteur de type Toll 4, conduisant à la régulation à la hausse des cytokines pro-inflammatoires in vitro et in vivo.21
Les données déclarées par les patients basées sur la cohorte des partenaires du CCFA présentent plusieurs limites, comme indiqué récemment.22 CCFA-Partners est un échantillon volontaire de patients et, par conséquent, les résultats décrits ci-dessus peuvent ne pas refléter des habitudes alimentaires similaires chez tous les patients atteints de MII. Pour aborder la possibilité de biais de sélection au sein de l’échantillon remplissant le questionnaire GFD, nous avons comparé les caractéristiques de ceux qui ont rempli le questionnaire à celles de la cohorte des partenaires du CCFA en général et n’avons trouvé aucune différence clinique significative. Étant donné que l’étude était basée sur un questionnaire unique sans prélèvement d’échantillons de sang, nous n’avons pas exclu la maladie cœliaque occulte avec test sérologique de la transglutaminase tissulaire et nous n’avons pas non plus pu déterminer le statut HLA DQ2 ou DQ8. Des études antérieures ont montré que la prévalence de la maladie cœliaque chez les patients atteints de MICI est comparable à la prévalence dans la population non-MICI.15, 23 La conclusion selon laquelle 0,6% des patients ont déclaré avoir reçu un diagnostic de maladie cœliaque est comparable à la prévalence de 0,7% de la maladie cœliaque actuellement rapportée (y compris les cas diagnostiqués et non diagnostiqués) aux États-Unis.24 Actuellement, la majorité des patients atteints de la maladie cœliaque aux États-Unis ne sont pas diagnostiqués, mais comme les patients atteints de MICI souffrent de symptômes gastro-intestinaux similaires à ceux de nombreux patients atteints de la maladie cœliaque, il est très probable que, lors de la préparation du diagnostic des MICI, la maladie cœliaque concomitante soit diagnostiquée par test sérologique, soit par endoscopie.
En conclusion, la prévalence élevée d’une DMF dans la cohorte des partenaires du CCFA suggère fortement un rôle potentiel de ce régime dans la prise en charge thérapeutique d’appoint de sous-groupes de patients atteints de MICI. Le test de la DFG en pratique clinique chez des patients présentant des symptômes intestinaux importants, qui ne s’expliquent pas uniquement par le degré d’inflammation intestinale, peut constituer une approche thérapeutique sûre et très efficace après un test approprié pour la maladie cœliaque. D’autres recherches sur les mécanismes possibles d’aggravation de l’inflammation intestinale par le gluten chez les patients sensibles aux MICI sont également justifiées.