Discussion
L’aspiration au baryum est généralement accidentelle. Lorsque cela se produit, les radiographies thoraciques et les examens tomodensitométriques à haute résolution post-aspiration produisent des images frappantes en raison du numéro atomique élevé du baryum (z 56) associé à une forte absorption des rayons X produisant un aspect « blanc ».
L’aspiration de quantités mineures de baryum pendant les procédures de diagnostic serait courante et ne semble pas cliniquement significative. L’aspiration de quantités importantes de baryum chez les nourrissons est rare et il n’y a pas de consensus dans la littérature sur la façon de gérer une telle aspiration. Fait important, il n’y a pas de consensus clair quant à l’effet du baryum inhalé sur les poumons.
Ce cas illustre deux points clés. Tout d’abord, il met en évidence les limites des techniques d’imagerie pour différencier l’aspiration primaire et secondaire, en particulier chez les très jeunes. Alors que la fistule était grande dans ce cas (3,8 mm), de petites fistules de type H peuvent être difficiles à identifier lors des études de contraste. Une étude de contraste négatif n’exclut pas le diagnostic d’une fistule et une visualisation directe par bronchoscopie doit être fortement envisagée s’il existe des antécédents cohérents de symptômes respiratoires liés aux aliments. La visualisation peut être avec un bronchoscope rigide ou flexible. Quel que soit l’instrument utilisé, les points clés sont que les fistules sont généralement plus hautes dans la trachée que prévu et une habileté importante est requise pour identifier une fistule car l’ouverture de la fistule sur la paroi postérieure de la trachée peut être très petite ou obstruée par du mucus. Les petites fistules de type H peuvent être facilement manquées.
Obtenir des conseils de la littérature pour prédire l’évolution clinique et planifier la prise en charge de notre patient s’est avéré décevant. Il n’y a pas eu de séries de cas substantielles pour fournir une approche fondée sur des données probantes pour le traitement de l’aspiration au baryum chez les enfants. C’est peut-être à prévoir lorsque l’aspiration significative du baryum est un événement rare. L’examen de la littérature disponible a nécessité la recherche de bases de données électroniques, notamment EMBASE, MEDLINE et PUBMED. Seuls les articles rédigés en anglais ont été pris en compte. La stratégie de recherche comprenait la recherche des termes suivants séparément: barytose; aspiration au baryum; aspiration de contraste; fente trachéo-œsophagienne et bronchographie au baryum.
Les conséquences de l’aspiration du baryum sont variées et influencées par l’âge du patient, l’état clinique préexistant, la concentration du baryum utilisé (3, 4), le volume aspiré et l’aspiration concomitante du contenu gastrique (5). Le schéma de distribution du baryum dans l’arbre trachéo-bronchique et le poumon est, à son tour, déterminé par la posture du sujet au moment de l’étude et les mécanismes de clairance tels que la toux, la clairance de l’escalator mucociliaire et l’ingestion cellulaire.
Contrairement à notre patient qui n’a présenté aucun signe ou symptôme aigu, d’autres rapports de cas, principalement chez l’adulte, décrivent une détresse respiratoire aiguë, une pneumonite, une septicémie et même un décès (6, 7). Dans bon nombre de ces rapports de cas, il est difficile de séparer l’effet du baryum sur le poumon de celui du contenu gastrique aspiré. Comme notre patient était encore nouveau-né, le contenu gastrique est moins susceptible d’être acide et donc moins susceptible de provoquer des lésions pulmonaires liées à l’aspiration (8). Lopez-Castilla et coll. décrit un enfant de 2 mois atteint de reflux gastro-œsophagien qui a développé une détresse respiratoire aiguë et un besoin en oxygène après avoir aspiré du baryum à la suite d’une étude de contraste (3). Dix lavages broncho-alvéolaires fibroptiques ont été entrepris dans le but d’éliminer le baryum. Les auteurs ont déclaré que le baryum avait été récupéré mais que la quantité n’était pas quantifiée. Un scanner thoracique 4 mois après l’épisode montrait encore des densités résiduelles significatives de baryum et de micro-nodulaires. Malgré cela, les auteurs ont conclu que le lavage broncho-alvéolaire thérapeutique était obligatoire après aspiration au baryum. Wani et Yeola, dans un rapport de cas d’aspiration de baryum chez un adulte, ont exprimé le point de vue contraire et recommandé un lavage broncho-alvéolaire, arguant qu’il pourrait disséminer davantage le baryum dans le système broncho-alvéolaire (9).
Les rapports de cas sur les effets à long terme de l’aspiration du baryum fournissent des informations variables. De petites quantités de baryum sont généralement bien tolérées dans l’arbre bronchique. Une fois aspirées, les particules de baryum qui ne sont pas toussées ou éliminées par clairance mucociliaire s’accumulent dans les espaces alvéolaires (10). Voloudaki et coll., à l’aide de tomodensitogrammes à haute résolution, a conclu que les particules de baryum sont susceptibles d’être phagocytées par des macrophages alvéolaires et peuvent potentiellement provoquer une fibrose interstitielle en traversant le tissu interstitiel alvéolaire ou péribronchique (11). Ces auteurs ont rapporté un épaississement des septae interlobulaires, des kystes sous-pleuraux et des micro-nodules centrilobulaires ainsi que des particules de baryum dans une distribution sous-pleurale chez un adulte 1 an après l’inhalation de baryum. Ils ont conclu que le baryum est capable de produire une fibrose silencieuse cliniquement légère. Venkatraman et coll. changements interstitiels péribronchiques signalés après aspiration du baryum (12). En revanche, Marchiori et coll. baritose décrite dans laquelle des particules inhalées se trouvent dans les poumons pendant des années sans produire de symptômes, d’interférence avec la fonction pulmonaire ou de risque de développer des infections pulmonaires ou bronchiques ou d’autres maladies thoraciques (13).
Avant l’introduction de la tomodensitométrie à haute résolution pour le diagnostic de la bronchectasie, des bronchogrammes de baryum et même de contraste d’huile étaient fréquemment effectués. Wilson et coll. a rapporté que la bronchographie au baryum chez les chiens a entraîné une légère réaction inflammatoire transitoire, qui a rapidement été remplacée par une réaction fade de corps étranger (14). Ils ont également signalé 16 cas de bronchographie au baryum chez l’homme et n’ont trouvé aucun effet néfaste, aigu ou chronique. Ils ont conclu que le sulfate de baryum dans le poumon se comporte comme un corps étranger relativement inerte (14). Shook et Felson ont décrit 19 cas, dont 3 enfants, dans lesquels le baryum a été atomisé dans le poumon à des fins de bronchographie (15). Teixeria et Texieria ont fait état de plus de 200 bronchogrammes humains au baryum sans aucun événement indésirable (16). Nelson et coll. rapport sur une étude inestimable dans laquelle 89 patients ont subi une bronchographie au sulfate de baryum à des intervalles allant jusqu’à 6 mois avant la résection pulmonaire (17). Il n’y avait aucune preuve de modifications pulmonaires fibrotiques histologiques jusqu’à 6 mois après les bronchogrammes.
Une autre preuve de la nature plutôt bénigne du baryum dans les poumons provient de Doig qui a décrit neuf cas de baritose chez des ouvriers d’usine exposés à la poussière de baryum (18). Basé principalement sur des tests de la fonction pulmonaire, il a décrit la baryton comme une pneumoconiose bénigne. Il a signalé une élimination partielle des changements radiographiques plus de 9 ans après la fin de l’exposition.