DISCUSSION
La chirurgie laparoscopique s’est avérée sûre et présente de nombreux avantages à court terme par rapport à la chirurgie ouverte pour les patients atteints d’HEP.4,5,8,22,26 Ces avantages comprennent une meilleure qualité de vie, une réduction de la morbidité, un taux de mortalité réduit et un séjour hospitalier postopératoire plus court.20,26 En conséquence, l’utilisation de techniques laparoscopiques pour le traitement de l’HEP a continué de gagner en popularité et est maintenant considérée par de nombreux chirurgiens comme la norme de soins. Cependant, étant donné que la littérature actuelle montre des résultats très variables après la réparation laparoscopique de grandes HEP, en particulier en ce qui concerne les taux de récurrence radiographique, le rôle des différentes techniques utilisées dans la réparation a fait l’objet d’un examen approfondi. L’utilisation de la gastropexie antérieure, des procédures d’allongement de l’œsophage et surtout du renforcement crural dans la réparation de l’HEP a fait l’objet de nombreux débats depuis le premier rapport de réparation laparoscopique de l’HEP en 1992.27 Malgré l’utilisation systématique de plusieurs de ces techniques, le meilleur taux de récidive observé à ce jour est de 12.3% lorsque le suivi radiologique à long terme de routine avec imagerie de contraste est utilisé.26 Nous avons régulièrement utilisé l’imagerie de contraste pour évaluer les taux de récurrence à long terme dans notre population de patients. Bien que le taux de réopération soit faible (5%), un taux de récidive radiographique modérément élevé de 21% a été observé dans cette étude. Des variations de technique, notamment en ce qui concerne l’utilisation du maillage, semblent influencer le taux de récurrence. Nous n’avons identifié aucun facteur de risque préopératoire qui a contribué à la récurrence, comme la maladie pulmonaire préopératoire, qui a été démontrée par d’autres auteurs pour augmenter le risque de récidive.15 Bien que les taux de récidive puissent sembler modérément élevés dans cette étude, en particulier par rapport au taux de récidive le mieux rapporté de 2% pour une réparation ouverte, ils étaient en fait comparables à ceux observés par d’autres chirurgiens effectuant une réparation ouverte au cours de cette décennie.26 De plus, la plupart des premières études sur la réparation des PEH ouverts n’évaluaient pas les taux de récurrence radiographique à long terme.
Les raisons de l’échec anatomique de la réparation PEH sont nombreuses. L’expérience avec les hernies de la paroi inguinale et abdominale nous a appris que la réapproximation sans tension est un principe clé pour une réparation réussie. Le diaphragme est une structure dynamique mince qui est constamment en mouvement et place donc continuellement les bords de la réparation sous tension. De plus, un défaut hiatal important rend souvent impossible une réapproximation sans tension de la crura. Les patients atteints de HEP en sont souvent à leur septième, huitième ou même neuvième décennie de vie au moment de la réparation, et la dégénérescence physiologique naturelle des tissus musculaires qui se produit à cet âge ne fait qu’aggraver le problème. Il y a des contraintes répétées et continues sur le diaphragme produites par la toux, la manœuvre de Valsalva et même la respiration. Chez les patients âgés, ces contraintes entraînent souvent une déchirure et une perturbation d’un diaphragme déjà atténué.
En raison des taux élevés de récidive généralement associés à la réparation laparoscopique, certains auteurs ont appelé à un retour à l’approche thoracique ou à l’approche abdominale ouverte en raison des taux de récidive plus faibles rapportés pour ces procédures.8,28 Cependant, étant donné que les facteurs de risque fondamentaux de récidive de hernie tels que discutés précédemment (diaphragme atténué chez les personnes âgées, défaut hiatal important, nature dynamique du diaphragme) sont inchangés par l’approche, nous avons tendance à remettre en question la validité de cet argument. Les principaux avantages de la réparation ouverte sont une meilleure mobilisation œsophagienne et l’identification de la jonction GE, ainsi qu’une formation accrue d’adhérence. Notre approche de la réparation laparoscopique PEH est décrite ici et met l’accent sur les mêmes principes qui sont fondamentaux pour une réparation ouverte réussie, y compris l’excision complète du sac herniaire, une mobilisation adéquate de l’œsophage pour atteindre 2 à 3 cm d’œsophage intra-abdominal et une réparation sans tension. D’après notre expérience, l’approche laparoscopique est souvent mieux adaptée pour atteindre ces objectifs. On pourrait soutenir qu’une mobilisation œsophagienne étendue est en fait plus facile à réaliser dans l’approche laparoscopique car l’utilisation d’une caméra permet des angles de vision profonds dans le médiastin qui ne peuvent pas être atteints dans l’approche abdominale ouverte. L’endoscopie est couramment utilisée dans notre centre pour évaluer avec précision l’emplacement de la jonction GE, car une hernie chronique déforme souvent l’architecture de l’estomac, ce qui rend l’identification de cette structure difficile. Lorsque la jonction GE ne peut pas être mobilisée de manière adéquate pour se situer suffisamment en dessous de la jonction GE, un œsophage raccourci à la suite d’une hernie chronique et d’une fibrose est souvent considéré comme responsable. Une méta-analyse récente de la littérature actuelle a rapporté que les procédures d’allongement de l’œsophage peuvent avoir un avantage protecteur en cas de récidive en réduisant la tension exercée sur la réparation crurale.17 De plus, Luketich et ses collègues ont documenté un taux de récidive de seulement 15.7% et ont partiellement attribué leur succès à la forte prévalence des procédures d’allongement de l’œsophage (86%) utilisées dans leur série. Cependant, les indications de ces procédures restent controversées et certains chirurgiens ne préconisent pas leur utilisation car ces procédures peuvent également entraîner une morbidité supplémentaire et des temps opératoires significativement plus longs. Bien que nous n’ayons pas trouvé d’avantage protecteur avec l’utilisation de la gastroplastie Collis dans cette étude, le nombre relativement faible de patients (10%) ayant subi cette procédure a contribué à une faible puissance pour détecter une différence statistiquement significative entre les groupes. Bien que la gastroplastie Collis n’ait pas été pratiquée fréquemment dans cette série, nous pensons qu’un allongement de l’œsophage peut parfois être nécessaire pour obtenir une réparation sans tension et peut donc être une technique essentielle pour prévenir la récidive.
Nous n’avons pas non plus trouvé de bénéfice protecteur de la gastropexie antérieure, dont d’autres auteurs ont montré qu’elle était bénéfique pour prévenir les récidives, en particulier dans le cadre d’une réparation sans maillage.5 Nous avons émis l’hypothèse que l’ajout d’une gastropexie antérieure à la réparation du maillage standard entraînerait un taux de récidive plus faible chez les patients âgés à haut risque et les patients présentant de multiples comorbidités. Les taux de récidive dans notre étude étaient en fait beaucoup plus élevés dans le groupe ayant subi une gastropexie antérieure (45% vs 18%). Cela est probablement attribuable à un biais de sélection, car seuls les patients les plus malades et les plus à risque présentant généralement des anomalies hiatales plus importantes ont reçu cette procédure. De plus, la gastropexie antérieure a généralement été réalisée en conjonction avec une sonde de gastrostomie chez ces patients à haut risque. L’utilisation de la gastrostomie chirurgicale a considérablement diminué au cours des 2 dernières décennies, en grande partie parce qu’elle a été supplantée par la gastrostomie endoscopique percutanée, facile à réaliser et facilement disponible. Cet état d’esprit peut ne pas être prudent dans ce groupe de patients, en particulier à la lumière du fait que les patients atteints d’HEP sont plus souvent âgés et affaiblis. Les tubes de gastrostomie chirurgicale placés au moment de la réparation de la PEH peuvent diminuer l’aspiration gastrique, mais pas oropharyngée, et faciliter l’alimentation entérique précoce chez les patients déjà sujets à la dysphagie. En fait, la dysphagie était la complication postopératoire la plus fréquente dans notre population de patients. Des études contrôlées plus randomisées sont nécessaires pour clarifier davantage le rôle des tubes de gastrostomie dans la réparation des HEP et pour identifier exactement quels patients bénéficieront définitivement des tubes de gastrostomie au moment de la chirurgie. Ces questions font l’objet d’une étude en cours dans notre établissement.
Le débat le plus vif sur la réparation de PEH concerne peut-être l’utilisation courante du renforcement crural avec un maillage prothétique. Cette question a été testée pour la première fois dans un essai randomisé par Frantzides et al29 en 2002 et a de nouveau été examinée par Granderath et al30 en 2005, qui ont tous deux rapporté que le taux de récidive de la hernie pouvait être considérablement réduit lorsque des mailles de polytétrafluoroéthylène étaient utilisées pour renforcer la fermeture crurale. Bien que ces résultats soient favorables, de nombreux chirurgiens étaient sceptiques quant à l’utilisation de mailles synthétiques car elles pourraient augmenter le taux de complications liées aux mailles telles que la migration prothétique, la perforation de l’œsophage et la dysphagie. Par conséquent, une vigueur renouvelée pour l’utilisation du maillage prothétique a été provoquée par un troisième essai randomisé prospectif (par Oelschlager et al20 en 2006) qui a fourni des preuves solides que le risque de récidive de hernie hiatale pouvait être réduit sans risque de complications liées au maillage en utilisant un maillage biologique de collagène porcin acellulaire. Bien que l’incidence de la dysphagie postopératoire soit plus élevée dans l’étude de Granderath et al., il n’y a pas eu de complications significatives liées au maillage. Bien que le risque de complications liées au maillage soit réel, les rapports sont limités à une poignée de cas31 et leur incidence est probablement surestimée. Nous n’avons observé aucune complication liée au maillage précoce ou tardif dans notre étude. Il y avait cependant une complication liée à la fixation de la maille à l’aide d’un dispositif de clouage laparoscopique chez un patient, chez qui une tamponnade cardiaque s’est développée à la suite d’une lacération ventriculaire. Bien que rare, la tamponnade cardiaque est une complication bien décrite de la réparation d’une hernie hiatale renforcée par un maillage, généralement attribuée à une pointe, une agrafe ou une suture qui perfore le cœur après avoir traversé le diaphragme.32,33 Malgré toutes les preuves en faveur du renforcement crural, la plus grande étude à ce jour avec un suivi à long terme (médiane, 77 mois) se vantait d’un taux de récurrence de seulement 15% sans l’utilisation systématique du maillage.15 Cependant, l’étude n’a pas été spécifiquement conçue pour comparer les taux de récidive entre les groupes mesh et non mesh, et avec seulement 16% des patients recevant mesh (patients à haut risque), elle n’avait pas le pouvoir de montrer la supériorité d’une réparation non mesh. Certains chirurgiens ont fait valoir que s’ils avaient utilisé le maillage de manière routinière, des taux de récidive encore plus bas auraient pu être atteints. Actuellement, nous utilisons exclusivement des mailles biologiques dans toutes les réparations. L’impact exact du maillage biologique ou synthétique sur les taux de récurrence n’a pas encore été complètement élucidé. Cependant, il convient de noter que dans notre expérience, la réparation d’une récidive était beaucoup plus facile lorsque le maillage biologique était utilisé initialement. En effet, bien que la matrice biologique se dégrade rapidement, le diaphragme remodelé est plus fort et plus épais que lorsque le tissu guérit naturellement.
Dans notre étude, nous avons montré un avantage protecteur du renforcement crural avec une réduction des taux de récurrence de 35% à 18%. Cependant, plusieurs facteurs de confusion étaient présents, qui méritent d’être discutés. L’une des raisons pour lesquelles nous avons montré une telle disparité dans les taux de récurrence entre le groupe maillé et le groupe non maillé pourrait peut-être être attribuée au biais du délai d’exécution. Une étude récente a montré que l’absence de récidive diminue avec le temps lorsque les patients ont été suivis avec des œsophagrammes de baryum en série.26 La plupart des patients de notre étude qui ont subi une réparation non maillée l’ont fait au cours de la période antérieure de notre pratique. Bien que le changement ait été quelque peu progressif, en 2004, nous avons commencé à privilégier fortement la réparation des mailles; par conséquent, la durée moyenne du suivi dans le groupe non maillé était supérieure à celle du groupe maillé (30 mois vs 22 mois). De plus, seuls 27 patients (21%) ont subi une cruroplastie sans maillage, et la petite taille de l’échantillon dans le groupe non maillé pourrait donc contribuer à une erreur de type I. Cette étude semble confirmer le fait que, bien que les taux de récurrence radiographique soient relativement élevés, ils peuvent être considérablement réduits en utilisant un maillage prothétique.
En ce qui concerne les résultats symptomatiques, pendant de nombreuses années, les résultats ont été évalués sur la base de la résolution des symptômes. Cette norme de réparation réussie peut sembler inadéquate étant donné que la réparation PEH est recommandée pour prévenir les conséquences dévastatrices d’un estomac intrathoracique, y compris l’obstruction, le volvulus, la nécrose et la perforation, plutôt qu’en raison de symptômes.2,3,18,34 En fait, beaucoup de ces patients sont souvent asymptomatiques ou présentent des symptômes cliniquement insignifiants. Cela a conduit de nombreux chirurgiens à préconiser un protocole de surveillance radiographique de routine lors de l’évaluation des différentes variables pouvant contribuer à la récurrence d’une hernie.8,15,16,19, -21,25,26 Dans notre série de 126 patients, nous avons observé une diminution globale des symptômes postopératoires par rapport aux symptômes préopératoires avec une résolution presque complète des symptômes de reflux gastro-intestinal et de dysphagie.
La conclusion la plus notable de notre étude a peut-être été que plus de la moitié des patients atteints d’une HEP radiologique (58%) étaient asymptomatiques. Ceci est en fait conforme aux conclusions d’autres auteurs.9,15 Aucun consensus n’a été atteint quant à ce qui devrait être fait à l’égard de ces patients. Il existe un trou noir relatif dans la littérature concernant la prise en charge correcte des patients présentant des récidives asymptomatiques, et l’histoire naturelle de ce processus de la maladie est inconnue. Nous n’avons observé aucune séquelle chez nos patients présentant des récidives asymptomatiques à un temps de suivi moyen de 23 mois. Il est possible que le temps de suivi n’ait pas été assez long pour détecter un événement indésirable lié à une récidive symptomatique; cependant, aucune autre série à ce jour n’a documenté de complications similaires à celles observées lors de la présentation initiale de PEH, telles que le volvulus ou la strangulation, chez des patients présentant une récidive anatomique asymptomatique. En fait, White et al31 ont conclu dans une étude avec un suivi symptomatique jusqu’à une moyenne de 11 ans que la plupart des récidives anatomiques après réparation de PEH étaient peu symptomatiques et suivaient une évolution bénigne à long terme. Ceci est particulièrement intéressant car le taux de récidive après réparation laparoscopique de PEH perd de son impact s’il n’y a pas de conséquences pertinentes à long terme autres que des symptômes bénins.
La nécessité d’une procédure de fundoplication lors de la réparation de PEH n’est pas clairement élucidée dans la littérature. Des études récentes ont montré que la dysphagie postopératoire est beaucoup plus fréquente chez les patients ayant subi une procédure de fundoplication concomitante, bien que le reflux soit plus fréquent chez ceux qui ne l’ont pas fait.35,36 Dans la plupart des cas, cependant, le reflux est facilement contrôlable avec des médicaments. La dysphagie était présente chez 15% de nos patients en postopératoire, et elle était si grave chez 1 patient que le retrait de la fundoplication était nécessaire. La fundoplication a été réalisée chez 90% des patients. La fundoplication n’a pas été réalisée chez des patients présentant des signes évidents de dysmotilité œsophagienne notés sur la manométrie ou l’œsophagramme au baryum ou chez des patients dont l’anatomie interdisait la construction d’une fundoplication lâche. L’endoscopie a été couramment utilisée pour évaluer l’étanchéité de la fundoplication chez les patients que nous soupçonnions d’avoir une dysphagie. Malgré ces efforts supplémentaires, la dysphagie était la plainte postopératoire la plus fréquente. Bien que nous ne préconisions pas l’abandon total d’une procédure de fundoplication concomitante pour le moment, il est possible qu’un dépistage préopératoire plus intensif minimise le besoin de réopération en raison de la dysphagie.
Cette étude présentait plusieurs limites. En raison de l’attrition des patients pendant le suivi, seuls 71% des patients ont reçu une imagerie postopératoire et, par conséquent, seule une estimation du taux de récidive réel est possible. Une autre limite reconnue est la petite taille de l’échantillon avec une période de suivi à relativement court terme, en particulier dans le groupe de réparation des mailles. Certains chirurgiens peuvent remettre en question notre utilisation de la tomodensitométrie pour dépister systématiquement les récidives anatomiques par opposition aux œsophagrammes au baryum; cependant, nous avons trouvé que la tomodensitométrie était un test très sensible pour la détection d’une hernie hiatale, sans récurrence manquée.
En conclusion, plusieurs progrès dans le traitement de la PEH ont été réalisés au cours de la dernière décennie grâce à notre travail et au travail d’autres chirurgiens. Premièrement, la réparation laparoscopique de gros PEHs est apparue comme la technique dominante et supérieure par rapport à la réparation ouverte. Deuxièmement, la technique a évolué pour inclure une prise de conscience attentive d’une combinaison de facteurs plutôt que de variables individuelles, surtout une excision complète du sac herniaire, une mobilisation étendue de l’œsophage, l’utilisation de procédures d’allongement de l’œsophage en cas de besoin et un renforcement crural. Une attention méticuleuse à ces facteurs réduit la récurrence de la hernie. Troisièmement, bien que le taux de récidive anatomique soit élevé lorsque la surveillance radiologique de routine est utilisée, la plupart de ces récidives sont faibles et peuvent ne pas présenter le même risque de séquelles catastrophiques que celles observées dans les HEP primaires. Cependant, plusieurs questions clés doivent encore être abordées dans les études ultérieures au cours des 10 prochaines années. À savoir, le maillage biologique est-il vraiment supérieur au maillage prothétique et, dans l’affirmative, le type de maillage biologique utilisé est-il important? Les tubes de gastrostomie devraient-ils être utilisés plus généreusement chez les patients âgés affaiblis ou les patients atteints de comorbidités multiples? La fundoplication peut-elle être omise chez certains patients afin de minimiser les réopérations et les symptômes postopératoires, et comment sélectionnons-nous ces patients? En tant que chirurgiens, nous visons continuellement la perfection et nous attendons avec impatience de nouvelles études au cours de la prochaine décennie qui pourraient répondre à ces questions et à d’autres qui restent.