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Pneumonie post-obstructive chez les patients présentant une malignité pulmonaire avancée

Il existe des différences substantielles entre la PO-CAP et la pneumonie post-obstructive rencontrées chez les patients présentant une malignité pulmonaire établie / avancée (PO-AM). L’expérience des services de consultation des patients hospitalisés en maladies infectieuses de notre établissement (un Centre de cancérologie complet désigné par le NCI) indique qu’environ 45 à 55% des patients atteints de néoplasmes pulmonaires établis ou avancés qui développent une pneumonie ont une composante post-obstructive, une fréquence beaucoup plus élevée que celle rapportée dans le CAP. Cette fréquence peut en fait être une sous-estimation car nous ne sommes pas consultés sur tous les patients atteints d’un cancer du poumon avancé et d’une pneumonie. Néanmoins, cela suggère que le PO-AM est relativement courant dans ce contexte. L’événement initial dans le développement de PO-AM est la rétention du mucus distal à l’obstruction suivie d’un remplissage des alvéoles avec du mucus et du sérum exsudé des capillaires alvéolaires. Au fur et à mesure que l’obstruction persiste ou progresse, une infection accompagnée d’une réponse inflammatoire aiguë (neutrophile) se développe. La grande majorité des patients atteints de PO-AM à ce stade (> 85%) sont fébriles et ont une toux productive, généralement purulente (sauf si les voies respiratoires impliquées sont presque complètement obstruées par la tumeur, auquel cas la toux n’est pas productive). D’autres manifestations courantes comprennent la dyspnée, la douleur thoracique pleurale, l’hémoptysie, une perte de poids importante, une perte d’appétit et une cachexie (tableau 1). La plupart des patients ont une leucocytose modérée (sauf s’ils ont une neutropénie liée à la chimiothérapie). Les échantillons microbiologiques sont souvent difficiles à obtenir car l’infection est située distale de l’obstruction. Comme mentionné précédemment, une proportion importante de patients peut ne pas produire d’expectorations. De plus, les cultures d’expectorations représentent souvent une colonisation bactérienne des voies respiratoires distales et pas nécessairement le ou les agents pathogènes responsables de l’infection. Certains auteurs ont documenté une discordance entre les cultures d’expectorations et les cultures obtenues par aspiration à l’aiguille trans-thoracique guidée par ultrasons du tissu distal de l’obstruction. Lorsque des échantillons fiables sont disponibles (aspiration à l’aiguille ou BAL), la microbiologie révèle généralement une flore polymicrobienne. Les organismes les plus fréquemment isolés sont les espèces de Staphylocoques (y compris le SARM), les espèces de Streptocoques, les Entérobactéries, Pseudomonas aeruginosa et divers anaérobies (tableau 2). Les espèces de Candida sont également récupérées fréquemment, mais leur signification clinique n’est pas claire, et on pense généralement qu’elles représentent le plus souvent une colonisation oro-pharyngée.

Le traitement antimicrobien de la PO-AM consiste en l’administration de schémas antimicrobiens à large spectre qui offrent une couverture contre les agents pathogènes prévus énumérés ci-dessus et doivent être basés sur des données microbiologiques locales / institutionnelles et des profils de sensibilité / résistance. En raison de la présence d’une obstruction, la réponse au traitement antimicrobien est souvent lente et incomplète, et les infections récurrentes sont fréquentes, entraînant une utilisation prolongée et répétée d’agents antimicrobiens. Cela conduit à son tour au développement ou à la sélection d’organismes résistants aux agents antimicrobiens couramment utilisés. Dans notre établissement, environ 70% des isolats de S. aureus sont résistants à la méthicilline et environ 40 à 60% des isolats de VGS sont non sensibles à la pénicilline. Les bactéries à gram négatif productrices de bêta-lactamases à spectre étendu (BLSE) telles que E. coli sont également relativement courantes dans ce contexte. Les entérobactéries résistantes aux carbapénèmes (CRE) sont moins fréquentes, mais peuvent poser problème dans des établissements spécifiques. Organismes parfois multirésistants tels que P. aeruginosa et Stenotrophomonas maltophilia et Acinetobacter spp. sont isolés. En raison de la fréquence relative des organismes producteurs de SARM et de BLSE dans notre établissement, un traitement d’association initial avec un agent tel que la vancomycine ou le linézolide (pour la couverture du SARM) et un carbapénème tel que l’imipénème / cilastatine ou le méropénème (pour la couverture contre les producteurs de BLSE et les anaérobies) est généralement utilisé. Chez les patients présentant des données microbiologiques / de sensibilité positives, le schéma thérapeutique initial peut être modifié si nécessaire. Les recommandations pour le traitement antimicrobien de la PO-AM sont énumérées dans le tableau 3. Certains cliniciens utilisent occasionnellement des antibiotiques aérosolisés (le plus souvent les aminoglycosides ou les fluoroquinolones) en plus d’agents systémiques dans ce contexte, bien que l’efficacité de cette approche n’ait pas été pleinement démontrée. La durée optimale du traitement pour PO-AM n’a pas non plus été établie et, comme mentionné précédemment, des traitements antimicrobiens prolongés et / ou répétés sont la norme. Ainsi, un cercle vicieux d’antibiothérapie prolongée à large spectre conduisant au développement d’une résistance se perpétue.

Chez les patients présentant des réponses incomplètes ou des infections récurrentes, un soulagement de l’obstruction est nécessaire. Plusieurs options pour essayer d’y parvenir sont actuellement disponibles. Ceux-ci comprennent diverses options de traitement endobronchique telles que la curiethérapie, la thérapie au laser, l’électrocautérisation, la cryothérapie, la coagulation du plasma d’argon et la thérapie photodynamique, avec ou sans stents des voies respiratoires. Aucune modalité unique n’est idéale, et souvent la modalité choisie dépend du site de l’obstruction et de l’expertise ou des préférences locales.

La curiethérapie endobronchique est souvent utilisée pour la palliation des symptômes associés à une obstruction endobronchique. L’irradiation peut être administrée par curiethérapie à faible débit de dose (i.e., un traitement administré en heures ou en jours) ou en curiethérapie à haut débit de dose (traitement fractionné administré en quelques minutes). Une étude récente évaluant la curiethérapie à haut débit de dose a rapporté que l’obstruction bronchique était améliorée chez 73,4% des patients, et 80% des patients atteints de PO-AM ont répondu avec un soulagement des symptômes. Il y avait une bonne tolérance des patients, une excellente observance des patients, un faible taux de complications et une amélioration substantielle de la qualité de vie. C’est une option acceptable dans la plupart des institutions.

La résection au laser à l’aide de bronchoscopes flexibles ou rigides est une autre méthode de soulagement de l’obstruction bronchique. Il existe plusieurs types de lasers, mais celui qui est le plus utilisé est l’équipement de grenat d’aluminium néodyme: yttrium (Nd-YAG). Un autre type de laser, le laser holmium: YAG, a également été utilisé dans ce cadre. Squires et ses collègues ont récemment signalé une amélioration symptomatique chez 77% des patients atteints d’obstruction maligne ayant reçu un traitement au laser holmium: YAG. Des complications sont survenues dans seulement 2.3% des procédures, et la mortalité a été observée dans moins de 1% des procédures. La bronchoscopie au laser est utilisée le plus souvent pour les lésions obstructives de la trachée, des bronches principales droite et gauche et de la bronche intermédiaire. Dans de nombreux cas, la bronchoscopie au laser est utilisée en combinaison avec d’autres modalités telles que la curiethérapie, le stenting et l’irradiation par faisceau externe.

La coagulation par plasma d’argon (APC) est un type d’électrocoagulation sans contact. L’APC délivre un courant à haute fréquence via une sonde flexible, utilisant un plasma d’argon électriquement conducteur comme moyen de distribution. C’est maintenant devenu l’une des modalités les plus couramment utilisées pour le traitement ou la palliation de l’obstruction des voies respiratoires. Il produit une perméabilité respiratoire immédiate et un soulagement des symptômes chez la majorité des patients (< 90%), est généralement facile et sûr à effectuer au chevet du patient ou même en ambulatoire, et est bien toléré par la plupart des patients même après des applications répétées. La fréquence des complications liées à l’intervention est faible, y compris la fréquence des bactériémies post-intervention.Les stents

sont principalement utilisés pour contrer la compression extrinsèque des voies respiratoires ou maintenir la perméabilité des voies respiratoires après l’ablation endoscopique des tumeurs intraluminales. Les stents sont également utilisés chez les patients qui développent des fistules (par exemple, fistule trachée-œsophagienne). De nombreux endoprothèses en polymère (par exemple, des endoprothèses en silicone) et des endoprothèses en divers métaux tels que l’acier sont disponibles. Des stents à élution médicamenteuse similaires à ceux utilisés pour les soins coronariens sont également utilisés. Il ne semble pas y avoir d’avantage évident d’un type d’endoprothèse par rapport à un autre, bien qu’aucune étude randomisée comparant les différents types d’endoprothèses n’ait été menée. L’emplacement, la longueur et la forme de la sténose sont des considérations importantes pour déterminer le type de stent utilisé.

Une grande étude observationnelle rétrospective récente a décrit l’utilisation de diverses interventions thérapeutiques pour l’obstruction maligne des voies respiratoires. Sur 7 ans, 802 procédures bronchoscopiques rigides ont été réalisées chez 547 patients présentant une obstruction maligne des voies respiratoires. La coagulation plasmatique à l’argon a été utilisée dans 373 procédures (257 patients), l’application totale au laser a été réalisée dans 250 procédures (178 patients), des stents ont été appliqués au cours de 171 procédures (147 patients) et la cryothérapie a été utilisée dans 93 procédures (54 patients). Cette étude a montré que tous les patients présentaient un soulagement important et rapide des symptômes après un traitement endo-bronchique et un stenting. Il y a eu une amélioration de la qualité de vie et un délai supplémentaire pour l’administration de chimioradiation adjuvante. Les complications secondaires à la pose du stent comprenaient une ré-obstruction de la lumière par une tumeur, une migration du stent, un colmatage du mucus et une perforation occasionnelle des voies respiratoires, en particulier lorsqu’elles sont utilisées en combinaison avec un laser. La coagulation plasmatique à l’argon a été utilisée plus souvent pour les lésions impliquant à la fois la trachée et une bronche principale. Cette modalité est un mode de traitement sans contact et procure un soulagement symptomatique immédiat avec peu de complications. La cryothérapie a été utilisée moins souvent et a un mode d’action retardé par rapport aux autres modalités. Il n’y a pas eu de consensus sur les facteurs influençant le choix de la procédure ou de la modalité interventionnelle utilisée.

Une autre grande étude multicentrique a évalué le succès de la bronchoscopie thérapeutique pour l’obstruction maligne des voies respiratoires centrales. Cette étude a été menée dans 15 centres et a inclus 1115 procédures chez 947 patients. La plupart des procédures (93%) ont été techniquement réussies, le succès étant défini comme > 50% de réouverture de la lumière des voies respiratoires. Le taux de réussite de chaque centre variait de 90 à 98 %, ce qui indique une uniformité relative. Lors d’une analyse multivariée, l’obstruction endo-bronchique et la mise en place d’un stent ont été associées à des taux de réussite techniques plus élevés, tandis que le score > 3 de l’American Society of Anesthesiology (ASA), l’insuffisance rénale, le cancer du poumon primaire, la maladie de la tige principale gauche et les fistules trachéoesophagiennes étaient associés à des taux de réussite plus faibles. Les patients présentant le plus de dyspnée et le statut fonctionnel le plus bas en ont profité le plus. Par conséquent, l’une des conclusions de cette étude était que les patients présentant une déficience fonctionnelle sévère ne devraient pas se voir refuser une bronchoscopie thérapeutique en fonction du risque perçu. Cette étude n’a pas non plus permis d’identifier une modalité ablative unique et/ou un type de stent supérieur à tout autre.

Des complications graves telles qu’abcès pulmonaire, empyème, hémorragie et formation de fistule (broncho-œsophagienne ou trachée-œsophagienne) surviennent chez ~ 10 à 15% des patients atteints de PO-AM. Ceux-ci peuvent entraîner une morbidité considérable et des retards dans l’administration du traitement antinéoplasique pouvant avoir un impact négatif sur le résultat global. Plusieurs rapports récents ont documenté une fréquence accrue de formation de fistule trachée-œsophagienne chez des patients traités par chimioradiation et par bevacizumab. La plupart de ces complications nécessitent une sorte d’intervention chirurgicale en plus d’une prise en charge médicale spécifique et de soins de soutien. Malgré ces mesures, les résultats sont souvent insatisfaisants.