Une étude ouverte sur l’utilisation de la colchicine dans la péricardite aiguë, récemment publiée dans le Spanish Journal of Cardiology,1 remet en question la pratique actuelle et la recommandation des lignes directrices de la Société européenne de Cardiologie (ESC) de 20152 d’utiliser la colchicine comme traitement de première intention de la péricardite aiguë (premier épisode). Tout d’abord, je dois déclarer mon conflit d’intérêts idéologique, car je suis un auteur d’essais spontanés pour tester l’efficacité de la colchicine pour traiter et prévenir la péricardite. Néanmoins, je crois que mon jugement et cet article restent impartiaux.
Que sait-on sur le sujet ?
La colchicine a été introduite pour la péricardite, en particulier si elle est récurrente, sur la base de ses résultats positifs dans le traitement et la prévention de la péricardite dans la fièvre méditerranéenne familiale par Bayes-Genis et al.3 à la fin des années 1980. Suite à un certain nombre de rapports de cas et de séries, j’ai eu l’occasion de concevoir et de mener des études aléatoires spontanées pour tester l’innocuité et l’efficacité de la colchicine pour le traitement et la prévention de la péricardite aiguë et récurrente. Les 2 premiers essais étaient à étiquette ouverte4,5; le premier a été mené dans une péricardite aiguë (essai COPE) et le second chez des patients présentant une première récidive (essai de BASE). Les essais ultérieurs ont été des essais multicentriques en double aveugle, soit dans une péricardite aiguë (essai ICAP6), soit récurrente après une première (essai CORP7) ou des récidives multiples (essai CORP-28). Nous avons appris à éviter les doses de charge et avons commencé à utiliser des doses ajustées en poids pour améliorer l’observance du patient, réduisant ainsi les effets indésirables gastro-intestinaux, qui se sont produits chez 8 à 10% des patients. L’ajout de colchicine en plus du traitement anti-inflammatoire standard a permis d’obtenir une réponse plus précoce au traitement médical, d’augmenter les taux de rémission et de réduire le taux de récidive d’au moins la moitié dans tous les contextes explorés (premier épisode de péricardite aiguë, premier épisode de péricardite récurrente, récidives multiples) (Figure 1). Sur cette base, les lignes directrices ESC 20152 ont recommandé l’utilisation de la colchicine pour le traitement et la prévention de la péricardite soit en péricardite aiguë (0,5 mg deux fois par jour pendant 3 mois chez les patients pesant > 70 kg ou 0,5 mg une fois par jour chez ceux pesant
70 kg) soit en péricardite récurrente (mêmes doses mais pendant 6 mois).
Principaux essais sur la colchicine pour la prévention de la péricardite dans les cas aigus et récurrents. Lorsque la colchicine est ajoutée au traitement anti-inflammatoire standard (barres rouges), le taux de récidive est réduit de moitié (au moins) et le NNT est de 3 à 5, ce qui signifie que seuls 3 à 5 patients atteints de péricardite doivent être traités pour prévenir 1 récidive. NNT, nombre nécessaire pour traiter.
Quoi de neuf dans l’étude publiée?
Ce commentaire éditorial traite d’un essai multicentrique en ouvert comparant un groupe recevant un traitement anti-inflammatoire conventionnel (aspirine ou anti-inflammatoire non stéroïdien) avec un autre groupe recevant un traitement conventionnel plus colchicine (1 mg BID ou 0,5 mg BID pendant 3 mois). La péricardite aiguë a été définie selon seulement 3 critères: a) douleur thoracique, b) frottements péricardiques et c) modifications de l’électrocardiogramme. Cette définition n’inclut pas l’épanchement péricardique comme critère de péricardite. En revanche, l’épanchement péricardique est pris en compte pour la définition des récidives. Après un suivi d’au moins 24 mois pour chaque patient, le taux de récidive était de 13,5% dans le groupe colchicine et de 7,8% dans le groupe conventionnel (P =.34).
POURQUOI CETTE ÉTUDE NE DEVRAIT-ELLE PAS MODIFIER LES RECOMMANDATIONS ACTUELLES D’UTILISATION DE LA COLCHICINE DANS LA PÉRICARDITE AIGUË?
Malgré l’affirmation de Sambola et al. dans l’introduction selon laquelle « jusqu’à présent, aucun traitement médical n’a démontré son efficacité incontestable pour le traitement des récidives », un certain nombre d’essais ont montré que la colchicine est le seul traitement médical éprouvé pour prévenir les récidives de péricardite à l’heure actuelle.4-8 Dans leur étude, les patients n’ont pas été traités avec des corticostéroïdes, mais dans la vie réelle, ce traitement est parfois nécessaire et ne peut être exclu d’une évaluation adéquate dans un essai. La taille de l’échantillon de la population étudiée était de 110 patients, sur la base de l’hypothèse selon laquelle la récidive attendue était de 30% dans le groupe témoin contre 10% dans le groupe colchicine. Dans l’essai COPE4, la taille de l’échantillon était de 120 patients et reposait sur une hypothèse similaire. Sur cette base, la taille de l’échantillon de la présente étude semble légèrement insuffisante pour vérifier l’hypothèse suggérée. De plus, seulement 102 des 110 patients initiaux ont terminé le suivi.
Une diarrhée a été rapportée chez 13,5% des patients traités par la colchicine, mais les auteurs ont utilisé des doses plus élevées que celles recommandées (1 mg BID ou 0,5 BID au lieu de 0,5 mg BID comme dose la plus élevée dans les lignes directrices de l’ESC). À titre de justification, les auteurs ont indiqué qu’ils voulaient « garantir l’effet clinique de la colchicine ». Cependant, c’est une véritable erreur, car il a été démontré que des doses plus élevées entraînent plus d’effets indésirables et plus de retraits de médicaments, et non une efficacité plus élevée.
Dans l’ensemble, cette étude semble sous-alimentée et avoir sélectionné une population à faible risque de patients atteints de péricardite aiguë avec une faible fréquence d’épanchement péricardique (environ 30%) et sans patients traités par des corticostéroïdes. De plus, le dosage de la colchicine était trop élevé avec un double dosage par rapport aux niveaux recommandés. Cette population d’étude correspond rarement à ce qui peut être vu dans la vie réelle, rendant ainsi les résultats discutables et non applicables à la pratique clinique. La colchicine est particulièrement efficace dans la péricardite inflammatoire avec fièvre, épanchement péricardique et élévation de la protéine C-réactive, et il n’y a aucune mention de la protéine C-réactive dans cette étude.
Pour ces raisons, bien que dans le passé j’ai grandement apprécié les contributions de ces auteurs à l’évaluation et au triage des patients atteints de péricardite, je pense qu’ils ont fourni à l’heure actuelle des données trompeuses qui ne peuvent pas changer mon approche de la péricardite aiguë, consistant en de la colchicine ajoutée à de l’aspirine ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens comme options de première intention, comme indiqué à juste titre par les directives ESC de 2015. Lorsqu’elle est évaluée dans une population suffisamment nombreuse, il a été démontré que la colchicine diminue de manière significative le taux de récidive de la péricardite, indépendamment de l’utilisation de prednisone et de la cause de la péricardite.8,9
Conflits d’intérêts
Auteur d’essais spontanés sur l’utilisation de la colchicine pour traiter et prévenir la péricardite. Subventions de recherche institutionnelle d’ACARPIA.