Jamie McCallum a eu deux bébés en bas âge – et deux expériences de naissance entièrement différentes. Avec le premier, elle n’a pas eu le choix d’essayer une naissance vaginale par la culasse parce que son bébé marchait – avec un pied vers le bas, au lieu de se baisser – ce qui est une variation à risque plus élevé des naissances par la culasse. Au lieu de cela, elle a eu une césarienne, une expérience qu’elle décrit comme traumatisante. » J’étais une accoucheuse à domicile « , dit-elle. « Je ne voulais pas être en chirurgie majeure juste pour avoir un bébé. Cela semblait dangereux, et ma mère avait eu deux expériences horribles et terrifiantes avec des césariennes. »
Son prochain bébé était également sous le siège, mais dans une meilleure position – et Brignell a eu la chance d’avoir Betty-Anne Daviss, sage-femme basée à Ottawa, spécialisée dans les naissances sous le siège, comme fournisseur de soins.
Daviss a examiné les preuves concernant les naissances vaginales avec McCallum, la laissant confiante que ce bébé pourrait être accouché par voie vaginale. « J’avais l’impression qu’une naissance vaginale par le siège était plus sûre, pour moi et pour le bébé, qu’une césarienne planifiée ou non, et mon mari ressentait la même chose. Mais je pense que le reste de nos familles et amis pensaient que j’étais fou. Mes parents étaient vraiment inquiets – ils ne comprenaient vraiment pas pourquoi je prendrais ce qu’ils pensaient être un tel risque. Mais j’avais l’impression que les chances étaient en notre faveur en raison de sa position, de l’expertise de notre fournisseur de soins et de mes travaux précédents étaient rapides. »
Environ 4 pour cent des bébés au Canada auront le siège à terme. Pendant des années, avoir un bébé par le siège signifiait une césarienne automatique, mais de nos jours, les patients sont plus susceptibles de se voir présenter les deux options, comme ils l’étaient à McCallum. C’est une décision difficile, car même maintenant, « il reste une incertitude quant à savoir si un accouchement vaginal planifié ou une césarienne planifiée est la meilleure approche », explique Justus Hofmeyr, auteur d’une revue Cochrane de 2015 sur la question. Ce qui complique encore les choses, c’est que, parce qu’il y a si peu de fournisseurs qualifiés pour effectuer un accouchement vaginal pour les bébés culasses, il est courant pour les femmes qui choisissent cette option d’avoir une césarienne de toute façon.
Le terme Essai par culasse change tout
En 2000, le premier grand essai contrôlé randomisé sur la naissance vaginale par culasse est sorti. L’étude, dirigée par la canadienne Mary Hannah, a comparé les bébés nés à terme dans 26 pays qui ont été accouchés par césarienne planifiée avec ceux nés avec un essai de travail – où les mères ont commencé le travail, que cela se termine par une césarienne ou par un accouchement vaginal. L’étude a examiné les décès de nourrissons, ainsi que la morbidité grave, qui comprend une longue liste de complications, telles que des lésions de la moelle épinière, des convulsions ou une admission dans une USIN pendant plus de quatre jours. Il a également examiné les décès et la morbidité grave chez les mères.
Les résultats étaient si spectaculaires que l’essai a été arrêté tôt: 1,6% des bébés nés par césarienne sont décédés ou présentaient une morbidité grave, et 5,1% des bébés nés par un essai de travail l’ont fait. L’étude comprenait des données provenant à la fois de pays à revenu élevé et de pays à faible revenu, ce qui, selon certains, rend les résultats moins applicables au Canada. Mais Hofmeyr souligne que même si vous analysez les données pour les seuls pays à revenu élevé, vous constatez toujours des taux de mortalité et de morbidité graves un peu plus élevés chez les bébés avec un accouchement vaginal planifié.
L’étude a eu un impact énorme presque immédiatement. « Le terme Essai par siège a essentiellement tué les accouchements par siège en Amérique du Nord », explique Howard Berger, chef de la médecine fœtale maternelle et de l’échographie obstétricale à l’Hôpital St Michael’s de Toronto. « Le nombre d’accouchements vaginaux par le siège au Canada était stable, puis le journal est sorti, et le mois suivant, il n’y en avait presque pas. »
D’autres recherches brouillent les pistes
Cependant, lorsque les chercheurs de l’essai Term Breech ont réévalué les bébés de pays à revenu élevé deux ans plus tard, les risques liés aux naissances par culasse vaginale semblaient disparaître complètement: 3,1% des tout-petits nés par césarienne planifiée sont décédés ou présentaient des troubles neurologiques graves, tandis que 2,8% de ceux nés par voie vaginale l’ont fait. Mais les chercheurs ont deviné que c’était parce que la plupart des nouveau-nés atteints de morbidité grave se rétablissent et se développent normalement, leur étude n’était pas assez grande pour détecter autre chose que de très fortes augmentations de morbidité. Traduction: il y a peut-être eu un effet plus petit, mais cette étude n’était pas assez grande pour le voir.
Daviss dit qu’elle a été surprise que cette étude de suivi ne change pas davantage la pratique. « Je trouvais vraiment intéressant que lorsque les données de 2000 sont sorties suggérant que les césariennes planifiées étaient les meilleures, le monde entier change, mais dès qu’il s’avère qu’il y a une autre histoire, nous n’avons pas eu la même réponse écrasante », dit-elle. Elle estime que le suivi de 2004 représente le résultat net des naissances par le siège – « que la majeure partie de cette morbidité est à court terme » – ce qui correspond également à son expérience personnelle de sage–femme.
Puis, en 2006, l’étude Premoda, une étude observationnelle de plus de 8 000 femmes en France et en Belgique, n’a trouvé aucune différence dans les taux de maladie grave ou de décès entre les bébés accouchés par voie orale et ceux accouchés par césarienne. Ceci est souvent utilisé comme réfutation contre l’OTC, car il semble montrer que des cas bien sélectionnés dans des pays à revenu élevé sont sûrs.
Berger considère que cela montre simplement que l’OTC a des limites – et met en garde contre la valorisation égale des études de cohorte avec des essais contrôlés randomisés. « Comme tout essai, il y a des limites au terme Essai par le siège, et vous ne pouvez pas simplement extrapoler largement à partir de cela pour dire que toutes les accouchements vaginaux ne devraient pas être effectués », dit-il. « Ce que vous pouvez apprendre de ces autres études, c’est que oui, les naissances vaginales par le siège peuvent être très sûres. Mon point de vue à ce sujet est qu’il est possible de faire un accouchement vaginal en toute sécurité, tant que certains critères sont remplis. »
Jon Barrett, l’un des auteurs de l’essai Term Breech et chef de division de la médecine maternelle et fœtale au Sunnybrook Health Science Centre, tire des conclusions similaires. « Mon opinion est qu’il y a quelques défauts dans le terme Essai par la culasse – comme il y en a dans n’importe quel essai – et ceux-ci signifient probablement que l’étendue des effets indésirables des naissances vaginales planifiées par la culasse n’était pas aussi grande que ce qui a été suggéré. La vérité est que le risque d’accouchement par le siège vaginal se situe quelque part entre le TBT et d’autres études de l’essai Premoda, et nous ne sommes tout simplement pas sûrs de l’ampleur « , dit-il.
Il pointe plutôt une étude de population réalisée aux Pays-Bas, qui a révélé que dans les années qui ont suivi la publication de l’essai sur le terme culasse, les hôpitaux qui ont changé leur politique pour des césariennes planifiées ont eu une baisse du nombre de bébés décédés, tandis que les hôpitaux qui ont continué avec une politique d’accouchements vaginaux par culasse en option n’ont pas vu leurs taux changer.
Plus près de chez nous, une étude de 2015 a porté sur plus de 52 000 naissances au Canada (à l’exclusion du Québec) de 2003 à 2011. Il a constaté que pour les bébés nés à terme, les taux de mortalité et de maladie grave chez les nourrissons étaient de 3.6 fois plus dans les essais d’accouchements que dans les césariennes prévues. Cela signifie que pour 41 accouchements vaginaux par siège, un bébé serait blessé.
L’auteur principal Janet Lyons a déclaré qu’ils avaient fait l’étude parce qu’ils estimaient qu ‘ »après l’étude Premoda, l’accouchement par le siège était envisagé avec désinvolture. »Elle soupçonne qu’une mauvaise sélection des cas pourrait expliquer les résultats moins bons des accouchements vaginaux par le siège. « Je pense que dans l’ensemble, c’est juste une livraison plus risquée », dit-elle. « Mais je pense que si cela reflétait une meilleure sélection de femmes qui étaient de bonnes candidates, les chiffres pourraient être très différents. »
Choisir avec soin: les bonnes circonstances pour la naissance vaginale par le siège
Alors, qu’est-ce qui fait d’une femme une bonne candidate pour la naissance vaginale par le siège? Les considérations incluent l’examen du poids de naissance estimé, de la taille de la tête du bébé, de son bébé ou de ses multiples, et si la femme a déjà eu un bébé par voie vaginale et a un « bassin éprouvé. »
Les bons soins comprennent également le plafonnement de la durée du travail de la femme et le passage rapide à une césarienne si nécessaire. Cela permet d’éviter les complications qui peuvent survenir pendant la naissance, telles que le prolapsus du cordon ou la tête du bébé coincée dans le canal de naissance.
Si les femmes sont classées comme de bonnes candidates à une naissance vaginale par le siège, c’est vraiment à elles de choisir d’essayer ou de réserver une césarienne. La plupart des femmes choisissent une césarienne, dit Berger. C’est surtout par peur pour leur bébé. « Quand je décris ce qui se passe quand ça ne va pas … c’est ce qui se passe », dit-il.
Mais d’autres pour essayer un accouchement vaginal. « Certaines de ces femmes planifient des accouchements à domicile, elles découvrent soudainement qu’elles sont culasses, puis on leur dit oh désolé, cela se fait normalement par césarienne », explique Davids. « Ils disent presque toujours, eh bien, puis-je l’essayer par voie vaginale? »
Malheureusement, certaines de ces femmes n’auront pas accès à un fournisseur ayant suffisamment d’expérience pratique pour accoucher par voie vaginale. Berger dit que même si ses patientes décident de faire un accouchement par voie vaginale, il n’est pas rare qu’elles arrivent à l’hôpital, découvrent que l’obstétricien de garde n’en a pas l’expérience et optent plutôt pour une césarienne.
En effet, depuis le passage aux césariennes en 2000, de nombreux médecins ont perdu leur expérience de l’accouchement vaginal par le siège – ce que certains décrivent comme le « deskilling » des obstétriciens.
Les sages-femmes et les médecins de famille sont encore moins susceptibles d’avoir l’expérience nécessaire. Et même les sages-femmes expérimentées, comme Daviss, sont également obligées de transférer les soins à un obstétricien dans tous les hôpitaux du Canada – sauf à l’hôpital Montfort d’Ottawa, où Davis a des privilèges.
En revanche, lorsqu’elle fait des accouchements à l’Hôpital d’Ottawa, Daviss peut rester dans la chambre et faire l’accouchement, mais l’OB est techniquement en charge. « Il me devient problématique que lorsque je suis dans un hôpital où le médecin qui fait l’accouchement n’a pas l’expérience, ne sait pas quoi faire ou rencontre des problèmes, on m’empêche de diriger l’accouchement à la place pour éviter un mauvais résultat », a déclaré Davids.
Barrett voit les choses différemment. « Il y a un mouvement de la profession de sage-femme pour faire des accouchements par le siège, et des jumeaux, et même des césariennes assistées », dit-il. « Personnellement, je pense que la sage-femme est la mieux adaptée à l’accouchement à faible risque et que les culottes et les jumeaux ne sont pas à faible risque. C’est une obstétrique à haut risque, et je pense que les sages-femmes ne sont pas les mieux adaptées à cela, de la même manière que je dirais que cela ne devrait pas être fait par un médecin de famille non plus. »Il souligne que dans les situations où il n’y a pas d’OB disponible, cela pourrait être approprié.
C’est un sujet sensible, car il y a eu des guerres de territoire autour d’autres transferts obligatoires de soins pour des interventions plus mineures, comme l’induction d’un bébé tête baissée. » Nos organismes de réglementation devraient être l’endroit approprié pour nous dire quel est notre champ d’exercice; ce ne devrait pas être aux hôpitaux individuels de le restreindre « , explique Elizabeth Brandeis, présidente de l’Association des sages-femmes de l’Ontario. Cela dit, elle estime que la naissance par le siège est unique, en raison du nombre limité de sages-femmes qui ont l’expertise nécessaire pour le faire. » Idéalement, dit-elle, nous recevrions du mentorat de la part d’obstétriciens plus expérimentés pour nous aider à développer cette capacité à l’avenir. »
Cette question du transfert des soins était essentielle pour Jamie McCallum, la mère qui avait deux bébés en bas âge. Elle a d’abord poussé pour un accouchement à domicile avant que Davids ne la convainque d’aller plutôt à l’hôpital Montfort, expliquant qu’elle pouvait garder le contrôle pendant toute la durée de l’accouchement.
En fin de compte, c’est exactement ce qui s’est passé – après avoir travaillé à la maison pendant une journée, McCallum s’est rendue à l’hôpital à 2h30 du matin et a accouché facilement deux heures plus tard avec Davids. C’était exactement ce qu’elle voulait. » C’était incroyable « , dit-elle. « C’était comme les sept heures les plus impressionnantes de toute ma vie. »