Medicare définit une condition préexistante comme toute condition de santé ou invalidité que vous avez avant la date de début de la couverture d’un nouveau régime d’assurance. Si vous avez d’origine Medicare ou Medicare Advantage, vous êtes généralement couvert pour toutes les prestations d’assurance-maladie, même si vous avez une condition préexistante ou un handicap. Cependant, si vous êtes inscrit à un régime de supplément d’assurance-maladie (Medigap) ou si vous souffrez d’une maladie rénale terminale, il existe quelques exceptions.
Conditions préexistantes et régimes de supplément d’assurance-maladie
Les régimes de supplément d’assurance-maladie (Medigap) sont offerts par des compagnies d’assurance privées et peuvent vous aider à payer les coûts directs des services couverts par la Partie A et la Partie B de l’Assurance-maladie. Différents régimes de supplément d’assurance-maladie paient différents montants de ces coûts, tels que les copaiements, la coassurance et les franchises. Alors que l’assurance-maladie d’origine ne restreint pas la couverture en fonction de conditions préexistantes, les règles sont différentes pour l’assurance complémentaire Medicare. Les assureurs privés peuvent refuser votre demande en raison d’un handicap ou d’une condition préexistante si vous ne vous inscrivez pas pendant votre période d’inscription ouverte à Medigap. Il n’y a pas de conditions préexistantes spécifiques non couvertes par les plans de supplément Medicare; la compagnie d’assurance maladie qui propose le plan établit ses directives de souscription concernant les conditions préexistantes.
Un régime de supplément d’assurance-maladie doit vous accepter si vous vous inscrivez pendant votre période d’inscription individuelle Medigap Open. Il s’agit de la période de six mois qui commence automatiquement lorsque vous atteignez 65 ans et que vous êtes inscrit à la partie B. Au cours de cette période d’inscription, vous avez un droit unique et garanti de vous inscrire à tout plan de supplément Medicare. Les compagnies d’assurance privées ne peuvent pas vous refuser une couverture ou vous facturer une prime plus élevée pour des raisons de santé.
Si vous souscrivez à une police de supplément d’assurance-maladie après la fin de votre période d’inscription à Medigap Open:
- Gardez à l’esprit que même si un régime de supplément d’assurance-maladie accepte votre demande d’adhésion, l’assureur peut vous faire attendre jusqu’à six mois avant de couvrir votre (vos) condition (s) préexistante (s). C’est ce qu’on appelle la « période de recul » ou la « période d’attente préexistante » de Medigap, et elle s’applique à tous les problèmes de santé pour lesquels vous avez été diagnostiqué ou traité dans les six mois suivant la date de début de la couverture du régime de supplément d’assurance-maladie.
- Vous pouvez faire l’objet d’une souscription médicale ou de votre demande de couverture refusée par Medicare Supplement en fonction de votre état de santé. Si vous avez manqué cette période d’inscription, vous pouvez toujours avoir des droits d’émission garantis dans certaines circonstances.
Maladie rénale terminale
Si vous souffrez d’une maladie rénale terminale (IRT), vous ne pourrez peut-être pas acheter la police de supplément d’assurance-maladie que vous souhaitez, ou toute police Medigap, avant d’avoir 65 ans. Les règles d’éligibilité varient en fonction de l’État.
Les personnes atteintes d’une maladie rénale terminale ne peuvent généralement pas s’inscrire à la plupart des régimes Medicare Advantage, quel que soit leur âge, mais il existe quelques exceptions. Si vous avez l’ESRD, vous pourriez être en mesure de recevoir une couverture d’un régime Medicare Advantage si:
- Vous avez développé l’ESRD lorsque vous étiez déjà inscrit à un plan Medicare Advantage.
- Vous avez eu une greffe de rein réussie pour traiter votre IRT et êtes toujours admissible à la couverture Medicare.
- Vous vous inscrivez à un régime Medicare Advantage offert par un assureur dont vous bénéficiiez auparavant, mais dans un autre type de régime.
- Vous vous inscrivez à un régime Medicare Special Needs (SNP), un type de régime Medicare Advantage.
Conditions préexistantes et Régimes d’assurance-maladie pour besoins spéciaux
Vous pourrez peut-être vous inscrire à un Régime d’assurance-maladie pour besoins spéciaux (SNP) si vous avez une condition préexistante admissible. Les SNP sont un type de régime d’assurance-maladie avec des avantages adaptés aux personnes ayant des besoins spécialisés.
Une catégorie de régimes pour besoins spéciaux, le SNP pour maladies chroniques, s’adresse aux personnes ayant un problème de santé particulier. Vous pourriez être admissible à vous inscrire à un SNP pour maladie chronique si vous avez un ou plusieurs des éléments suivants:
- Alcoolisme (chronique)
- Toxicomanie
- Maladie auto-immune
- Cancer
- Troubles du cœur ou des vaisseaux sanguins (système cardiovasculaire)
- Insuffisance cardiaque (chronique)
- Diabète
- Maladie du foie en phase terminale
- IRT nécessitant une dialyse rénale
- VIH / SIDA
- Troubles pulmonaires chroniques
- Problèmes de santé comportementaux (chroniques et invalidants)
- Démence
- Trouble hématologique sévère
- Accident vasculaire cérébral
Si vous êtes admissible à une assurance-maladie chronique Condition SNP, vous pouvez vous inscrire à tout moment si un plan est disponible là où vous vivez. Sinon, vous pouvez toujours obtenir votre couverture Medicare via Medicare Original ou un plan Medicare Advantage, à l’exception possible de l’insuffisance rénale terminale (IRT), comme indiqué ci-dessus.
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