ANATOMIE
La TA, selon les textes d’anatomie, se compose de cinq composantes: (1) cinq racines, (2) trois troncs, (3) six divisions, (4) trois cordons et (5) plusieurs nerfs terminaux78 (Fig. 55-1). Malgré cette représentation stéréotypée, ses première et cinquième composantes sont controversées ou confuses.78,80 Une description de chacun d’entre eux suit, en commençant par le plus proximal.
Les premiers composants sont les « racines » ou « racines » C5 à T1 du plexus brachial. »Les anatomistes et la plupart des cliniciens ne sont pas d’accord sur l’étendue de ces structures. Pour les anatomistes, les « racines » sont constituées uniquement des rami ventraux (VR), qui se forment lorsque les nerfs spinaux mixtes sortent des foramines intervertébrales et se terminent par des rami VR et dorsaux.78 Ainsi pour eux la BP est strictement extraforaminale. Inversement, la plupart des cliniciens envisagent la TA englobant non seulement la VR, mais aussi les racines primaires ventrales et dorsales C5 à T1 (provenant de la moelle épinière) et les nerfs spinaux mixtes (formés lorsque les racines primaires fusionnent). Par conséquent, pour eux, les racines sont plus étendues, et la BP a également des composants du canal intraspinal et du foramina intervertébral. En utilisant cette construction, les avulsions racinaires sont des plexopathies brachiales, tout comme les lésions du tronc et du cordon.8,35 En tout état de cause, il est évident que le terme racines, tel qu’on le trouve dans les textes d’anatomie et les rapports cliniques, est anatomiquement inexact car les racines réelles — les racines primaires ventrales et dorsales — sont situées uniquement dans le canal intraspinal, où elles relient la moelle épinière et les nerfs spinaux mixtes. Les parties extraforaminales des « racines », ou VR, sont situées entre les muscles scalènes antérieur et moyen, profondément jusqu’au sternocléidomastoïde. Peu de temps après leur origine, les VR reçoivent des fibres nerveuses sympathiques postganglionnaires, via des communicants rami gris, de la chaîne sympathique cervicale — en particulier, les ganglions cervicaux moyens et étoilés. (Ce dernier est une fusion des ganglions cervicaux inférieurs et des premiers ganglions thoraciques.) Ces fibres postganglionnaires proviennent des segments T3 (ou T4) à T6 de la moelle épinière, et après avoir traversé la BP puis les nerfs périphériques, elles alimentent les glandes sudoripares, les muscles piloérecteurs et les artérioles du membre supérieur. De plus, les VR (C8), T1 et T2 envoient des fibres sympathiques préganglionnaires, via des communicants rami blancs, au ganglion stellaire. Après y être entrés, ceux-ci passent rostral dans la chaîne sympathique au ganglion cervical supérieur, où ils synapsent avec les neurones postganglionnaires qui alimentent les glandes sudoripares et les artères de la tête, le muscle tarsien supérieur de la paupière et le muscle dilatateur de la pupille.29,57,83 Les branches motrices issues de la VR comprennent (1) le nerf phrénique accessoire (au diaphragme), une branche à la sous-clavière et le nerf scapulaire dorsal (aux rhomboïdes), tous du seul ramus ventral C5; (2) le long thoracique, ou le nerf au serratus antérieur, de C5- C7 VR; et (3) branches vers les scalènes et longus coli, de C5-C8 VR.78
Les deuxièmes composants sont les trois troncs, qui commencent au bord latéral des muscles scalènes. Les C5 et C6 VR fusionnent pour former le tronc supérieur, le ramus ventral C7 continue comme le tronc central, et les C8 et T1 VR se rejoignent pour former le tronc inférieur. Les troncs sont situés dans la partie antéro-inférieure du triangle postérieur du cou. Certaines parties d’entre elles sont relativement superficielles. Le tronc inférieur est également contigu à l’artère sous-clavière et à l’apex du poumon. Du tronc supérieur, le nerf suprascapulaire naît qui innerve les muscles spinati (l’infraspinatus et le supraspinatus). Aucune branche ne provient des troncs moyens ou inférieurs.78
Les troisièmes composantes sont les six divisions, qui résultent lorsque chaque tronc se divise en une division antérieure et une division postérieure. Les divisions sont situées entre la première côte thoracique et la clavicule (midportion). Bien qu’aucune branche n’en découle, elles sont importantes pour deux raisons. Premièrement, à ce niveau, le BP subit une réorganisation interne fondamentale: Les fibres motrices qui alimenteront l’extenseur et les muscles fléchisseurs de l’épaule et du membre supérieur se séparent les unes des autres. Deuxièmement, parce que la clavicule recouvre les divisions chaque fois que le membre supérieur est sur le côté, la TA peut être considérée comme deux régions distinctes: supraclaviculaire et infraclaviculaire. (Certes, il serait plus logique de désigner ces deux régions comme supradivisionnelles et infradivisionnelles.) Cette segmentation est cliniquement précieuse (voir plus loin).78,80
Les quatrièmes composants sont les cordons. Les divisions antérieures qui dérivent des troncs supérieur et moyen s’unissent pour former le cordon latéral, celle qui provient du tronc inférieur continue comme le cordon médial, et les trois divisions postérieures fusionnent pour former le cordon postérieur. Les cordons, les composants les plus longs de la TA, sont nommés pour leur relation avec le deuxième segment de l’artère axillaire, auquel ils sont parallèles. Ils se trouvent à l’aisselle proximale et donnent naissance aux principaux nerfs des membres et à certains nerfs cutanés: du cordon latéral, des nerfs pectoraux latéraux et musculo-cutanés, et de la tête latérale du nerf médian; du cordon médial, des nerfs pectoraux médiaux, cutanés brachiaux médiaux, cutanés antébrachiaux médiaux (MAC) et cubitaux et de la tête médiale du nerf médian; et du cordon postérieur, des nerfs sous-clavière, thoracodorsal, axillaire et radial.78,80
Les cinquième et dernier composants sont les nerfs terminaux. Deux aspects de ceux-ci sont déroutants dans les textes d’anatomie. Premièrement, il n’y a pas de consensus sur leur nombre. Tous s’accordent à dire que les nerfs médian, ulnaire et radial méritent cette désignation; certains incluent également l’axillaire, le musculocutané, ou les deux. Dans ce chapitre, les cinq sont considérés comme des « nerfs terminaux. »Deuxièmement, leur étendue distale exacte n’est jamais indiquée ; c’est-à-dire, où se terminent-elles et où commencent les parties les plus proximales des troncs nerveux majeurs? Ce sont des limites arbitraires car il n’y a pas de lignes de division anatomiques. Parmi les anatomistes et les cliniciens, apparemment un seul chirurgien a abordé cette question, et même sa définition est imprécise: les parties des nerfs périphériques « à leur origine et à quelques centimètres en dessous » sont des nerfs terminaux (c’est-à-dire les cinquièmes composants de la TA).78 Pour des raisons pratiques, les dommages à l’un de ces dommages qui se produisent à l’aisselle sont probablement légitimement classés comme une lésion de la TA.
Les anomalies majeures de l’anatomie de la TA sont relativement rares. L’anomalie la plus fréquemment mentionnée concerne les origines racinaires des fibres BP. Parfois, ceux-ci sont décalés rostralement ou caudalement d’une racine, par exemple, une contribution majeure de C4 et aucune de T1 (plexus pré-fixé), ou une contribution majeure de T2 avec aucune de C5 (plexus post-fixé). À d’autres moments, les racines semblent s’étendre, plutôt que de changer, en ce sens que les racines C4 et T1 contribuent toutes deux. Plus distalement, les cordons médial et latéral peuvent fusionner en un seul cordon antérieur, ou la division antérieure de C7 peut alimenter le cordon médial, ainsi que le cordon latéral.3,84 L’importance de ces diverses anomalies n’est pas claire, notamment parce qu’elles n’ont généralement aucun effet sur l’innervation segmentaire des branches de la BP. De plus, leur fréquence est discutable. Bien qu’un anatomiste ait rapporté que 62% des 175 points de base qu’il a examinés contenaient des fibres de C4 (c’est-à-dire qu’elles étaient pré-fixées), un chirurgien BP a observé de telles anomalies racinaires chez seulement 2% des 655 patients opérés.78
L’alimentation vasculaire de la TA est assurée par l’artère sous-clavière et ses branches. Les éléments supraclaviculaires sont fournis comme suit: (1) racines — artères cervicales vertébrales, thyroïdiennes inférieures, cervicales profondes, intercostales supérieures et costales; et (2) troncs – artères cervicales transversales, suprascapulaires, sous-clavières et scapulaires dorsales. Les éléments infraclaviculaires sont alimentés par (1) les cordons médiaux et latéraux — les artères axillaires et thoracoacromiales; (2) le cordon postérieur — les artères axillaires et sous—scapulaires; et (3) les nerfs terminaux – plusieurs artères périphériques.78,84