Surveillance de la dose et objectifs
La mesure la plus simple de l’adéquation de la dialyse est le rapport de réduction de l’urée. Selon la cinétique mesurée en milieu d’hémodialyse à long terme, un Kt/V délivré de 1,0 correspond à un taux de réduction de l’urée de 60%.73 Études sur les résultats dans la population d’ESRD, notamment l’HEMO et l’Étude nationale de dialyse coopérative (MNT), ont mis en évidence des corrélations entre l’AC/V à bassin unique délivré (sp) et la morbidité et la mortailité.95,96 Les MNT ont révélé que la mortalité augmentait si le spKt/V délivré était inférieur à 1. L’étude HEMO, utilisant spKt / V de 1,2 comme bras standard, a établi que l’administration de doses plus élevées dans le modèle conventionnel trois fois par semaine ne conférait aucun avantage supplémentaire pour la survie.96 À ce titre, le groupe de travail sur l’adéquation de l’hémodialyse de la Fondation nationale du rein (NKF) a recommandé que la cible pour l’adéquation minimale de la dialyse, pour la gestion de la DRSE, soit un spKt/V de 1,2.97 Des lignes directrices similaires font défaut dans l’hémodialyse aiguë, et une attention considérable a donc été accordée à la détermination des associations dose-résultat ainsi qu’à l’administration et à la quantification appropriées des doses au cours des dernières années.
Comment la dose de dialyse prédit-elle les résultats cliniques en hémodialyse aiguë? Une analyse rétrospective de cohorte de patients en hémodialyse aiguë et en CRRT a révélé peu d’effet de la Kt / V sur la mortalité chez les patients présentant des scores élevés ou faibles de gravité (scores d’insuffisance rénale aiguë de l’unité de soins intensifs de la Cleveland Clinic Foundation).98 Le score de gravité a évalué les patients gravement malades nécessitant une TRR aiguë sur une échelle de 20 points basée sur certaines variables cliniques (sexe, ventilation mécanique, numération plaquettaire, statut chirurgical, modification de l’azote uréique sanguin et de la créatinine sérique). Ceux avec des scores inférieurs à 5 avaient le meilleur taux de survie et ceux avec des scores supérieurs à 14 avaient le pire taux de survie, quelle que soit la dose de dialyse administrée. La plage intermédiaire a été définie par un score compris entre 5 et 14. Les patients de cette gamme de servérités ayant reçu une dose de dialyse plus élevée (Kt / V > 1) ont présenté une mortalité plus faible que les patients ayant reçu une dose plus faible (Kt / V ≤ 1).99 Une analyse prospective de l’hémodialyse alternée par rapport à l’hémodialyse quotidienne dans la FAR a révélé qu’une Kt / V délivrée plus élevée était corrélée à une survie améliorée.Une augmentation de 54 Kt/V a été obtenue par dialyse quotidienne plutôt que par dialyse tous les deux jours. La dépendance de la survie à la dose semble être une relation directe jusqu’à un certain point et une fonction de la gravité globale de la maladie. Ronco et ses collegues100 décrivent cela avec élégance dans une revue récente concernant la dose de RRT dans l’AKI.
La cible de dose appropriée pour la cardiopathie ischémique aiguë n’a pas été clairement établie. Dans la TRCR, une dose élevée ou la dose à laquelle la survie est affectée a été démontrée à 35 mL / kg / h d’ultrafiltration ou de volume d’effluent.101 Cela correspond à un Kt/V délivré de 1,4 chez un homme de 70 kg dialysé pendant 24 heures.102 Prescrire des séances de dialyse aiguë avec l’objectif de 1,4 permettrait d’obtenir une Kt/V d’environ 1,2.103 Les raisons de l’écart entre la dose de dialyse prescrite et la dose administrée ont été explorées dans plusieurs études prospectives.99 103 104 Les raisons invoquées pour expliquer cet écart comprennent l’absence d’un état d’équilibre de l’aspect de l’azote uréique, une fonction variable et une recirculation élevée avec des cathéters temporaires, une diminution du QB, des interruptions multiples et une diminution de la clairance des dialyseurs, en particulier dans les dialyses sans anticoagulation.105 études ont examiné d’autres méthodes pour calculer la dose en hémodialyse aiguë. Le concept d’utiliser uniquement K × t a été présenté comme une mesure précise de l’administration de dialyse chez les patients hémodialysés à long terme.106 Ridel et ses collaborateurs107 ont étudié la Kt mesurée par dialysance ionique par rapport à l’échantillonnage du dialysat. La dialysance ionique de l’Ac a révélé une corrélation acceptable avec l’Ac à partir de l’échantillonnage du dialysat. Aucune étude correspondante de mesures des résultats utilisant la dialysance ionique Kt comme objectif thérapeutique de l’ICA n’a été réalisée à ce jour.
Le concept de clairance équivalente de l’urée rénale (EKRjc) a été suggéré comme un moyen précis et simple d’exprimer la dose de dialyse dans l’AKI.108 Casino et Marshall108 notent que l’EKRjc répond à plusieurs critères importants pour la quantification de la dose aiguë : indépendance par rapport à la concentration d’urée à l’état d’équilibre, facilité de calcul en milieu clinique applicable quel que soit le calendrier (p. ex., trois fois par semaine, jour alternatif, continu), incorporation d’une estimation appropriée de la Dmv d’urée en milieu aigu et permettant la comparaison avec la clairance rénale résiduelle de l’urée. Les première et troisième exigences sont satisfaites en ce que l’élimination de l’urée (j) est utilisée à la place de la production d’urée et que des périodes interdialytiques minimales sont nécessaires pour calculer les changements interdialytiques de l’urée. En ce qui concerne les inexactitudes dans les déterminations de V dans le contexte aigu, EKRjc tel que présenté dans leur analyse est précis à environ 5% de leur norme théorique (dpEKRjc) lorsque la Vd estimée est à moins de 25% de la Vd vraie. EKRjc est proposé comme une comparaison équitable de la clairance entre les modalités. Des études ont examiné l’EKRjc dans le TRAÎNEAU et le CRRT.17,108-110 D’autres études comparatives seront nécessaires pour déterminer la force de l’EKRjc à prédire les résultats dans l’AKI.
Dans l’administration de la dose, plus semble être mieux dans une grande partie de la médecine. Cependant, cela ne s’est pas avéré vrai dans de nombreuses études randomisées bien conçues portant sur l’administration de la dose en dialyse.96 Dans l’étude historique de Ronco et ses collègues, 101 aucune différence significative n’a été notée entre les groupes à dose de 35 et 45 mL/ kg/heure. Une explication possible du potentiel nocif à des doses plus élevées de dialyse est que, chez le patient gravement malade, les marqueurs pro et anti-inflammatoires coexistent dans un équilibre délicat d’activité.102 Si la dose de dialyse est suffisamment élevée, les médiateurs anti-inflammatoires peuvent être éliminés à des taux similaires ou supérieurs à ceux des médiateurs pro-inflammatoires. Des précautions doivent être prises dans les prescriptions générales de Kt / V élevé (> 1,2) jusqu’à ce que des essais bien conçus aient indiqué un bénéfice clair pour les patients atteints d’ICA.