Reconnaissance, prévention et gestion de la rétention des expectorations

Causes de rétention des expectorations

L’élimination efficace des sécrétions des voies respiratoires dépend de deux facteurs clés: le système de transport mucociliaire et la capacité de tousser (voir p63).

Les personnes qui fument et celles qui ont des conditions associées à la production d’excès de mucus – telles que la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), la bronchectasie et la fibrose kystique – risquent de développer une rétention des expectorations, en particulier lors d’exacerbations aiguës de leur maladie. Pendant les exacerbations, les expectorations peuvent devenir à la fois plus abondantes et plus visqueuses et donc plus difficiles à expectorer. La force et l’efficacité de la toux peuvent être réduites en raison de la douleur (surtout après la chirurgie), de la faiblesse physique, de la fatigue, d’une mauvaise technique de toux et d’une bouche sèche (Hough, 1992). Par conséquent, les patients subissant une intervention chirurgicale avec des antécédents de tabagisme et / ou de maladie pulmonaire chronique peuvent être particulièrement vulnérables au développement de la rétention des expectorations.

Reconnaissance de la rétention des expectorations

Les signes cliniques de rétention des expectorations sont une détresse respiratoire accompagnée de respirations rapides, peu profondes et pétillantes (Matthews et Hopkinson, 1984). Il doit être suspecté chez les patients présentant l’un des signes suivants:

– Crépitements dans les poumons entendus à travers un stéthoscope;

– Bruits de respiration étrangement silencieux;

– Le patient dit « il y a quelque chose dans ma poitrine », surtout s’il y a des antécédents de maladie pulmonaire, une intervention chirurgicale récente ou si le patient est déshydraté (Hough, 1992).

Il est également nécessaire de différencier l’œdème pulmonaire et la rétention des expectorations (tableau 1).

Types de rétention des expectorations

Phase compensée – Dans la phase précoce de rétention des expectorations, les patients compensent la perte de la fonction respiratoire causée par les sécrétions retenues en augmentant leur fréquence respiratoire. La couleur de la peau et les gaz du sang artériel du patient peuvent sembler stables, en particulier si de l’oxygène supplémentaire est prescrit, et toute augmentation ultérieure des taux de rétention des expectorations et de la progression potentielle vers une pneumonie peut ne pas être reconnue. Non traité, le patient devient de plus en plus épuisé avec une hypoxie croissante (faibles niveaux d’oxygène dans les tissus), une hypercapnie (augmentation des niveaux de dioxyde de carbone dans le sang artériel et les tissus) et un niveau de conscience réduit passant en spirale dans la phase décompensée.

Phase décompensée – Elle se caractérise par une somnolence croissante, une cyanose, une tachycardie, une transpiration et une respiration pétillante audible (Bonde et al, 2002a). Une intervention urgente est nécessaire car la rétention des sécrétions dans les principales voies respiratoires peut entraîner une obstruction des voies bronchopulmonaires et une atélectasie (effondrement du tissu pulmonaire). L’incapacité à traiter la maladie peut entraîner un shunt pulmonaire, une pneumonie, une septicémie systémique, une hypoxie, une insuffisance respiratoire et une exacerbation de l’ischémie cérébrale et cardiaque (Bonde et al, 2002b).

Prévention de la rétention des expectorations

Les stratégies comprennent l’hydratation pour fluidifier les sécrétions et prévenir une bouche sèche; s’assurer que les patients reçoivent un soulagement adéquat de la douleur; gérer l’incontinence de stress; et fournir une aspiration.

Hydratation – La déshydratation est dommageable pour les cils (Clarke, 1989) et une hydratation adéquate – par voie orale ou intraveineuse – aide à fluidifier les sécrétions, les rendant plus faciles à expectorer pour le patient.

Des mesures telles que des bains de bouche réguliers et de la glace aspirante peuvent aider à prévenir la sécheresse de la bouche. Les sécrétions tenaces qui collent à une bouche sèche provoquent une sensation désagréable et peuvent contribuer au développement de la rétention des expectorations.

Les dommages aux cils peuvent être évités par humidification des voies respiratoires via des humidificateurs et des nébuliseurs. L’humidification à l’eau chaude fournit une vapeur qui se condense dans les voies respiratoires supérieures du patient et est utilisée pour ceux dont les voies respiratoires supérieures ont été contournées par une sonde endotrachéale ou une trachéotomie et ceux qui ont la bouche sèche qui ont besoin d’aide pour tousser (Hough, 1992). L’humidification de l’eau froide n’atteint pas l’humidité atmosphérique et, par conséquent, ne fournit pas suffisamment d’humidité pour humidifier les voies respiratoires.

Il convient également de rappeler que l’oxygène a un effet desséchant et que l’humidification de fortes concentrations d’oxygène est importante, surtout en cas de maladie pulmonaire existante.

Les nébuliseurs produisent un fin brouillard de gouttelettes qui peuvent atteindre les petites voies respiratoires des poumons, fournissant ainsi de l’humidité pour aider à desserrer et à amincir les sécrétions. Il a été démontré que les agonistes bêta-2-adrénergiques nébulisés tels que le salbutamol et les mucolytiques tels que la désoxyribonucléase humaine recombinante (Dnase) augmentent la clairance mucociliaire. Les expectorants oraux contre la toux et les mucolytiques peuvent également être utilisés pour diminuer la viscosité des sécrétions tenaces avec des boissons chaudes.

Soulagement de la douleur – Une étude de patients subissant une chirurgie pulmonaire a révélé que les fumeurs ayant des antécédents de cardiopathie ischémique et un contrôle inadéquat de la douleur couraient un risque élevé de développer une rétention des expectorations (Bonde et al, 2002a). Les chercheurs ont également constaté qu’il existait une tendance à la rétention des expectorations chez les personnes ayant des antécédents de MPOC et d’accident vasculaire cérébral préopératoire.

Une analgésie régulière est donc essentielle pendant la période postopératoire et peut être complétée par des techniques de manipulation spécifiques. Lorsque les patients toussent en postopératoire, l’infirmière peut soutenir la plaie et minimiser la douleur en maintenant fermement les bords de la plaie ensemble pendant que le patient est assis dans son lit ou sur le bord du lit. Combiné à une analgésie efficace, cela devrait garantir que les patients n’ont pas peur de tousser. Ils peuvent également être encouragés à utiliser un oreiller ou une serviette pour soutenir la plaie lorsqu’ils toussent.

D’autres facteurs de douleur postopératoires qui peuvent limiter la capacité d’un patient à tousser efficacement comprennent une diminution du niveau de conscience, une anesthésie générale, des analgésiques narcotiques, une pleurésie, un traumatisme de la paroi thoracique, une paralysie des cordes vocales, une faiblesse musculaire expiratoire et une mauvaise circulation de l’air. L’évaluation de l’efficacité de la toux d’un patient est donc importante pour prévenir la rétention des expectorations.

Physiothérapie – La physiothérapie peut aider les patients à éliminer l’excès de sécrétions en utilisant un exercice actif pour améliorer la clairance mucociliaire. Les techniques de respiration, telles que le cycle de respiration actif, le positionnement du corps et les techniques manuelles, y compris les percussions, les secousses et les vibrations, peuvent également être utilisées pour desserrer les sécrétions et ainsi faciliter l’expectoration. Des dispositifs de pression comprenant le masque de pression expiratoire positif et la respiration par pression positive intermittente peuvent également être utilisés.

D’autres dispositifs utilisant le principe des oscillations tels que l’oscillation orale à haute fréquence, la compression de la paroi thoracique à haute fréquence et la valve de flottement sont également disponibles. La vanne de flottement est un dispositif portatif en forme de tuyau avec un roulement à billes dans le noyau central qui oscille avec la respiration. Il combine une pression expiratoire positive avec des oscillations à haute fréquence.

Des techniques d’hyperinflation manuelle peuvent être nécessaires chez certains patients intubés (Pryor et Webber, 1998). Le rôle du drainage postural dans la gestion des conditions associées à la production chronique d’expectorations a été remis en question, en particulier par rapport à la valve de flottement (Fink, 2002; Bellone et al, 2000).

Les patients dont la toux est affaiblie, tels que ceux atteints d’une maladie neuromusculaire ou d’une maladie terminale, peuvent être aidés à tousser en comprimant manuellement l’abdomen pendant l’expiration. Certains peuvent s’aider eux-mêmes en s’asseyant avec un oreiller appuyé contre leur abdomen, puis, après une profonde respiration, en se penchant vers l’avant tout en expirant (Hough, 1992).

Incontinence de stress – Les patients souffrant d’incontinence de stress ou d’excès de flatulences peuvent être trop gênés pour tousser en cas d’accident. Puisque cela peut contribuer à la rétention des expectorations, les patients qui ont ces problèmes devraient être encouragés à contracter leurs muscles pelviens avant et pendant les épisodes de toux.

Aspiration – Une aspiration par le nez ou la bouche est généralement nécessaire pour dégager les sécrétions des patients présentant une sonde endotrachéale, une trachéotomie ou une minitrachéotomie ou ceux présentant une voie aérienne oropharyngée. Cependant, l’aspiration ne doit être utilisée que lorsque tous les autres efforts pour éliminer les sécrétions ont échoué. C’est une procédure désagréable pour le patient et peut endommager l’épithélium trachéal. Cela peut être minimisé en utilisant un cathéter d’aspiration et une technique d’aspiration appropriés.

L’aspiration ne doit pas être effectuée chez les patients présentant un stridor, un bronchospasme sévère, une fuite de liquide céphalo-rachidien, un trouble de la coagulation, un œdème pulmonaire et une pneumonectomie ou une œsophagectomie récente. L’aspiration à l’aide de la force est contraire à l’éthique et illégale, sauf dans des situations mettant la vie en danger (Hough, 1992).

Gestion de la rétention des expectorations

En cas de rétention des expectorations, l’aspiration nasale-trachéale peut réussir à éliminer certaines sécrétions. Cependant, il est désagréable pour le patient et doit être répété fréquemment par un professionnel de la santé expérimenté.

Une aspiration sûre et confortable peut être obtenue via une minitrachéostomie – une petite ouverture chirurgicale dans la trachée qui permet de dégager plus facilement les sécrétions tout en évitant les mesures plus invasives telles que la bronchoscopie, l’intubation ou la trachéotomie. Dès que le patient est capable de dégager les sécrétions indépendamment sans s’épuiser, la minitrachéostomie peut être retirée et la petite incision guérit rapidement. La cricothyroïdotomie a également été utilisée pour traiter la rétention des expectorations (Bonde, 2002a).

Les patients en phase décompensée de rétention des expectorations nécessitent une intervention urgente sous forme de bronchoscopie ou d’intubation endotrachéale et de ventilation pour éviter une détresse respiratoire. Les mesures discutées pour desserrer et amincir les sécrétions, pour éviter d’autres dommages aux cils et pour faciliter l’expectoration doivent également être poursuivies lorsque la rétention des expectorations se développe.

Résultats cliniques

Les avantages à court terme de la promotion d’une clairance efficace des expectorations comprennent:

– Augmentation de l’expectoration des expectorations;

– Amélioration du VEVE1 (volume expiratoire forcé à une seconde) et du débit maximal (vitesse maximale à laquelle l’air peut être expulsé des poumons);

– Résolution des anomalies des rayons X thoraciques;

– Amélioration ou résolution des problèmes associés, par exemple, dyspnée.

Les avantages à long terme comprennent:

– Une réduction du nombre d’exacerbations;

– Moins de cours d’antibiotiques;

– Des périodes d’hospitalisation moins longues et plus courtes;

– Une réduction des jours perdus de travail ou d’études;

– Amélioration de la qualité de vie.

Il prévient également l’infection thoracique chez les patients postopératoires à haut risque (Pryor et Webber, 1998). Des techniques améliorées de toux ou de bouffées de chaleur peuvent également soulager des problèmes tels que la fatigue, la dyspnée, la syncope (perte de conscience induite par un flux sanguin temporaire et insuffisant vers le cerveau), la désaturation de l’oxygène artériel ou l’incontinence de stress (Pryor et Webber, 1998).