Rinçage

Êtes-vous confiant du diagnostic?

Ce dont vous devriez être vigilant dans les antécédents

Les questions suivantes sont utiles pour réduire le diagnostic différentiel du patient qui a un rinçage:

– Existe-t-il des déclencheurs associés ?

– Les épisodes de bouffées vasomotrices associés à l’un des éléments suivants: fièvre; diaphorèse; fatigue; malaise; perte de poids; rougeur ou sécheresse oculaire; rhinorrhée; gonflement de la langue, de la bouche ou des lèvres; respiration sifflante (asthme); difficulté à respirer; douleur thoracique; palpitations; tachycardie; étourdissements / syncopes; crampes ou douleurs abdominales; nausées; vomissements; diarrhée; hématurie; douleur au flanc; périménopause / ménopause / postménopause; maux de tête; sécheresse cutanée; ou urticaire?

Résultats caractéristiques de l’examen physique

Lors de l’examen physique, il peut y avoir ou non des résultats physiques spécifiques, en particulier si le patient n’a pas actuellement d’épisode de bouffées vasomotrices; cependant, il faut rechercher certains indices qui peuvent aider à affiner le diagnostic différentiel.

Un érythème intermittent ou persistant, limité au visage, avec des papules, des pustules, des télangiectasies ou des modifications rhinophymateuses suggère un diagnostic de rosacée. Un examen des yeux pour détecter les signes associés de rosacée oculaire est utile pour le diagnostic; le plus souvent, les patients ont une blépharite et une conjonctivite.

Chez un patient en périménopause, les bouffées climatériques impliquent généralement la tête, le cou et la poitrine, et sont associées à une transpiration et à une chaleur intenses. Les soi-disant « bouffées de chaleur » durent généralement environ 3 à 5 minutes et les femmes peuvent connaître de nombreux épisodes tout au long de la journée.

Le rinçage associé au syndrome carcinoïde a été décrit comme un rinçage brun rougeâtre ou rouge vif, et il peut être généralisé. Un érythème des paumes peut être vu avec ce syndrome. Les patients peuvent avoir une télangiectasie permanente et ils peuvent avoir une teinte bleuâtre sur la peau de leur visage.

Dans le cadre de la mastocytose, il peut y avoir un certain nombre d’indices à l’examen physique, y compris des macules ou des papules brun-rouge. S’il y a des lésions cutanées, on peut vérifier un signe de Darier positif pour aider à ce diagnostic. Le signe de Darier est l’urtication d’une lésion cutanée suite au caressage prudent de l’une des lésions avec le dos d’un applicateur à pointe de coton ou d’un abaisse-langue.

La présence de dermatographisme, d’urticaire ou d’œdème localisé suggère un diagnostic d’urticaire, d’œdème de quincke ou d’anaphylaxie. Un rinçage persistant du visage et des bras avec d’éventuelles télangiectasies associées et une décoloration de la peau, en particulier si un nodule thyroïdien est apprécié à l’examen, suggère un diagnostic de carcinome médullaire de la thyroïde.

Résultats attendus des études diagnostiques

Les résultats attendus des études diagnostiques, ainsi que le diagnostic différentiel des bouffées vasomotrices peuvent être trouvés dans les tableaux ci-dessous.

Qui est à risque de développer cette maladie?

L’épidémiologie et les facteurs de risque de rinçage dépendent de l’étiologie sous-jacente.

Quelle est la cause de la maladie?

Étiologie

Les bouffées vasomotrices sont causées par une augmentation du flux sanguin cutané, ce qui entraîne une augmentation des rougeurs et souvent de la chaleur dans la peau. C’est une plainte principale courante chez les patients, et ses causes sous-jacentes sont nombreuses. En effet, le diagnostic différentiel des bouffées vasomotrices est long et englobe à la fois des entités communes et rares, ainsi que des troubles bénins et malins.

Physiopathologie

Les causes les plus courantes de rinçage sont les conditions suivantes: bouffées cutanées bénignes (causées par des aliments ou des boissons, une hyperthermie, de l’exercice ou des émotions), de la fièvre, des bouffées de chaleur climatériques (c.-à-d. des « bouffées de chaleur » ménopausiques dues à une diminution des taux d’œstrogènes), de la rosacée, de l’alcool et certains médicaments.

Les médicaments qui produisent le plus souvent une réponse au rinçage sont les vasodilatateurs (y compris les inhibiteurs calciques), les inhibiteurs de la phosphodiestérase 5, la nitroglycérine et l’acide nicotinique.

La niacine, ou acide nicotinique, est une vitamine du complexe B (vitamine B3) et est efficace pour le traitement de la dyslipidémie. Les patients se plaignent souvent de bouffées vasomotrices, et la plupart présenteront des symptômes légers à modérés, qui diminuent avec le temps avec l’utilisation continue du médicament. On estime que 5% à 20% des patients présentent des épisodes de bouffées vasomotrices sévères, ce qui limite leur capacité à adhérer au schéma thérapeutique.

Les bouffées de chaleur dues à la niacine résultent d’une augmentation de la prostaglandine circulante D2, qui se lie ensuite aux récepteurs des capillaires entraînant une vasodilatation. L’utilisation concomitante d’aspirine ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peut contrecarrer l’augmentation de la prostaglandine D2 par le blocage cyclooxygénase de la synthèse de la prostaglandine D2, et donc atténuer l’effet secondaire de rinçage de la niacine.

D’autres moyens de minimiser les épisodes de bouffées vasomotrices intenses sont les suivants: prendre la niacine avec un repas faible en gras, éviter l’ingestion simultanée d’alcool ou de boissons chaudes et commencer la niacine à faible dose, avec une titration lente à la dose complète, selon la tolérance. Il a été suggéré qu’un bon conseil des patients avant de commencer le traitement les aidera à mieux gérer les bouffées de chaleur et à assurer une meilleure observance.

L’alcool peut entraîner un rinçage par son métabolite l’acétaldéhyde, qui est un vasodilatateur puissant. Les patients présentant un déficit en alcool déshydrogénase (fréquent chez les populations asiatiques) subissent rapidement des bouffées vasomotrices avec ingestion d’alcool lorsque l’acétaldéhyde s’accumule, signalant à la médullosurrénale et aux nerfs sympathiques de libérer des catécholamines, ce qui entraîne une vasodilatation.

Les médicaments qui inhibent systémiquement l’enzyme alcool déshydrogénase provoqueront une réaction de rinçage lorsqu’ils sont combinés avec de l’alcool.

Les inhibiteurs topiques de la calcineurine (pimécrolimus et tacrolimus) ont entraîné des rougeurs faciales localisées lorsqu’ils sont associés à une consommation d’alcool. En général, le rinçage survient 5 à 10 minutes après l’ingestion d’alcool et la réaction commence 2 à 4 semaines après le début du traitement avec les médicaments topiques, souvent utilisés pour traiter la dermatite atopique, la dermatite séborrhéique, le vitiligo ou d’autres affections inflammatoires du visage.

Il existe un certain nombre d’hypothèses sur les raisons pour lesquelles cela peut se produire. Actuellement, ni les facteurs prédictifs ni l’incidence de ce phénomène, ne sont connus. Il convient de noter qu’il a également été rapporté que les inhibiteurs topiques de la calcineurine provoquent une dermatite de type rosacée, indépendante de la consommation d’alcool, à partir de 2 à 3 semaines après le début du traitement.

Le rinçage peut être dû à une vasodilatation causée par la réponse du muscle lisse vasculaire à une innervation autonome ou à des médiateurs vasodilatateurs circulants. En raison de l’innervation autonome des glandes eccrines, le rinçage provoqué par un stimulus autonome est associé à la transpiration, ou « rinçage humide ». »

La vasodilatation en réponse à des médiateurs vasodilatateurs circulants peut entraîner un rinçage sans transpiration, ou ce qu’on appelle un « rinçage à sec. »Les médiateurs vasodilatateurs circulants peuvent être exogènes, tels que des substances ingérées, ou des médiateurs endogènes, tels que ceux associés à un trouble systémique.

Implications systémiques et complications

Les causes plus rares, mais malignes ou potentiellement mortelles, de bouffées vasomotrices comprennent l’anaphylaxie, le syndrome carcinoïde (CS), la mastocytose, le carcinome médullaire de la thyroïde, la tumeur à cellules pancréatiques (par exemple Tumeur Polypeptidique intestinale vasoactive

), le carcinome à cellules rénales (RCC) et le phéochromocytome.

Le rinçage dû à l’anaphylaxie est une véritable urgence médicale. Elle est due à la libération de mastocytes et de basophiles de substances vasoactives. Le rinçage de l’anaphylaxie s’accompagne souvent d’autres signes et symptômes: urticaire; œdème de quincke; respiration sifflante ou gonflement de la langue, des lèvres ou de l’oropharynx; essoufflement; nausées ou douleurs abdominales; et hypotension.

Les bouffées vasomotrices dues à l’anaphylaxie sont généralement diagnostiquées sur une base clinique; cependant, les tests de laboratoire de confirmation incluent des taux sériques élevés d’histamine et de tryptase pendant les épisodes. De manière aiguë, le patient doit être stabilisé et l’administration d’épinéphrine, ainsi que d’antihistaminiques, peut sauver des vies. Des soins de soutien et une surveillance attentive sont également appropriés.

L’identification et l’évitement des déclencheurs sont essentiels pour les patients souffrant d’anaphylaxie. Une fois le patient stabilisé, une consultation avec un spécialiste des allergies pour une évaluation et une prise en charge plus approfondies peut être justifiée. De nombreux patients qui souffrent d’un épisode anaphylactique ont une dose personnelle d’épinéphrine (Epipen), au cas où ils subiraient un épisode répété.

Le rinçage dû à la CS est un diagnostic rare mais important à exclure, en raison de son potentiel de mortalité. La CS survient chez environ 10% des patients atteints d’une tumeur carcinoïde, qui est une tumeur maligne de l’entérochromaffine dérivée de la neuroendocrine ou des cellules de Kulchitsky. La survenue de CS dépend des types de médiateurs sécrétés par les cellules tumorales, ainsi que de la présence et de la quantité de métastases hépatiques. Les tumeurs situées distales du système portail sont plus susceptibles de provoquer une CS.

La triade classique de CS est le rinçage, les symptômes gastro-intestinaux (crampes abdominales, douleurs abdominales et diarrhée) et l’insuffisance cardiaque du côté droit. La plupart ne présentent pas cette triade; cependant, plus de 90% des patients atteints de CS présentent des bouffées vasomotrices.

Le rinçage associé à CS est dit distinctif. Les patients atteints d’une tumeur carcinoïde gastrique affleurent souvent d’une couleur brun rougeâtre et d’un aspect panaché. Le rinçage peut être généralisé, et les paumes et les plantes peuvent également être impliquées. Il peut y avoir un prurit sévère pendant les épisodes de bouffées vasomotrices.

Les patients qui présentent une bronchoconstriction dans le cadre de leur maladie développent souvent des bouffées vasomotrices confluentes, généralisées et rouge vif, qui peuvent durer des heures ou persister pendant des jours. Ces épisodes peuvent être associés à d’autres signes, notamment un œdème facial, une oligurie et une hypotension. Au fil des ans, si les épisodes de bouffées vasomotrices se poursuivent, les patients peuvent développer une coloration bleuâtre de la face centrale, ainsi que des télangiectasies et un épaississement de la peau. Les épisodes de bouffées vasomotrices peuvent être déclenchés par divers médicaments, aliments ou stimuli physiques ou émotionnels qui provoquent une réponse adrénergique.

Le diagnostic de bouffées vasomotrices dues à une mastocytose peut nécessiter un indice de suspicion élevé, en particulier lorsque la présentation n’est pas celle d’une urticaire pigmentaire. La mastocytose doit être envisagée lorsque le rinçage est observé en association avec une hypotension. L’étendue de l’atteinte cutanée et la morphologie des lésions cutanées varient, en particulier dans la population adulte.

Les adultes présentent une incidence plus élevée de symptômes systémiques, d’anomalies complètes des cellules sanguines et de mutations activant le c-kit, conférant une maladie prolongée et une atteinte systémique. Dans la population pédiatrique, la mastocytose se manifeste le plus souvent par une urticaire pigmentaire. Les macules, papules, plaques ou nodules brun rougeâtre caractéristiques présentent un signe Darier positif.

Dans toutes les formes de mastocytose, des épisodes de bouffées vasomotrices peuvent apparaître dans la prise de certains médicaments, ainsi que des stimuli physiques et émotionnels. Voir Mastocytose pour une caractérisation plus poussée des présentations cliniques, du bilan de santé et des traitements.

Les bouffées vasomotrices persistantes causées par un carcinome médullaire de la thyroïde peuvent toucher le visage ou les membres supérieurs et s’accompagner de télangiectasies. Dans ce cadre, le rinçage est causé par des peptides vasoactifs sécrétés par la tumeur. Ce type de carcinome thyroïdien peut être considéré comme faisant partie du syndrome de néoplasie endocrinienne multiple, dû à une mutation du gène RET. Un nodule thyroïdien asymptomatique peut être palpé à l’examen.

Le bilan peut inclure des taux sériques de calcitonine, un dosage radio-immunologique de la calcitonine après administration intraveineuse de calcium et de pentagastrine, un balayage nucléaire thyroïdien et une aspiration à l’aiguille fine de la masse. Si ce diagnostic est suspecté, consultez l’endocrinologie et la chirurgie. Il convient également de considérer d’autres associations possibles, telles que le phéochromocytome et l’hyperparathyroïdie.

Les bouffées vasomotrices causées par des tumeurs des cellules pancréatiques, telles qu’un VIPome, se présenteront souvent avec d’autres symptômes concomitants, tels que diarrhée aqueuse, déshydratation, faible teneur en potassium et achlorhydrie. Les patients peuvent être léthargiques et présenter une faiblesse, des crampes musculaires, des nausées, des vomissements ou des douleurs abdominales. Certains patients peuvent présenter une hyperglycémie, mais c’est une minorité.

Le rinçage, lorsqu’il est présent, se produit généralement lors d’attaques secondaires à la sécrétion tumorale de peptides physiologiquement actifs. Un niveau VIP élevé dans le cadre de la diarrhée aqueuse confirmera le diagnostic. Un taux sérique de chromogranine A peut également être élevé chez les patients atteints d’un VIPome. Des études d’imagerie doivent être effectuées pour localiser la tumeur. La prise en charge chirurgicale ou médicale peut être nécessaire, selon l’emplacement et l’étendue de la maladie à l’imagerie.

Le rinçage dû au RCC est causé par la sécrétion de substances vasoactives. La triade classique associée au CCR consiste en une masse abdominale, une douleur au flanc et une hématurie grossière. Cependant, la minorité de patients atteints de RCC (moins de 10%) présente cette triade. La majorité des patients présentent une hématurie ou des symptômes systémiques tels que l’anorexie, l’émaciation et la fatigue.

Les tests de laboratoire peuvent révéler une anémie, une éosinophilie ou une leucocytose. Un indice élevé de suspicion et d’études d’imagerie sont nécessaires pour diagnostiquer cette condition chez le patient qui se rince. Une fois qu’une tumeur est identifiée, le patient doit être dirigé vers une chirurgie pour une évaluation de la néphrectomie radicale. D’autres thérapies médicales, telles que la chimiothérapie, peuvent être justifiées dans certains cas.

Le phéochromocytome est une tumeur rare sécrétant des catécholamines des cellules chromaffines de la médullosurrénale (environ 80 à 85% des cas), ou plus rarement des paragangles (les phéochromocytomes extra-surrénaliens sont appelés « paragangliomes »). Ils sont le plus souvent sporadiques, ou ils peuvent être associés à une maladie génétique, notamment le syndrome de néoplasie endocrinienne multiple de type 2A et 2B, la neurofibromatose de type 1, la maladie de von Hippel-Lindau, le paragangliome extra-surrénalien familial et le syndrome de phéochromocytome.

Le phéochromocytome se présente classiquement chez les patients présentant des épisodes paroxystiques de maux de tête, de palpitations, d’essoufflement, de transpiration et de bouffées vasomotrices, en conjonction avec l’hypertension. Cependant, environ 60% des patients atteints de phéochromocytome présentent une hypertension labile mais soutenue, tandis qu’environ 4% des patients présentent une hypertension pendant les crises. Les patients peuvent également présenter des symptômes gastro-intestinaux, ainsi que des douleurs thoraciques et une sensation de mort imminente.

Les effets directs des catécholamines et d’autres médiateurs sécrétés sur le muscle lisse vasculaire, ainsi que l’augmentation de la pression artérielle et du débit cardiaque, entraînent des bouffées vasomotrices chez ces patients. Le diagnostic est basé sur la mesure des métanéphrines fractionnées dans l’urine sur 24 heures. D’autres études d’imagerie peuvent être indiquées pour localiser précisément la tumeur.

Une scintigraphie A(123) I-métaiodobenzylguanidine doit être réalisée si les taux de catécholamines ne sont pas élevés mais qu’un phéochromocytome est suspecté. Le bêta-blocage sans opposition doit être évité chez ces patients, et les bêta-bloquants ne sont réservés au traitement qu’après le début du traitement par alpha-bloquants. Le traitement définitif consiste en une excision chirurgicale du phéochromocytome, qui peut être curative.

Plusieurs troubles génétiques confèrent un risque accru de phéochromocytome, bien que la majorité soient sporadiques. Ces maladies génétiques sont la neurofibromatose de type 1, la néoplasie endocrinienne multiple de type 2A, la maladie de Von Hippel-Lindau, les paragangliomes extra-surrénaliens familiaux et le syndrome des phéochromocytomes. On devrait avoir une suspicion de phéochromocytome possible chez de jeunes patients souffrant d’hypertension ou présentant des signes ou des symptômes des maladies génétiques susmentionnées.

Les autres causes de rinçage sont énumérées dans le tableau I (substances présentes dans les aliments).

Tableau I.

bouffées vasomotrices causées par un stimulus autonome (bouffées vasomotrices + transpiration ou « bouffées vasomotrices »)	Indices diagnostiques	Bilan diagnostique	Traitement
Rinçage thermorégulateurfièvre, exercice, hyperthermie	Température corporelle élevée, augmentation de la température ambiante, exercice récent, ingestion récente de boisson chaude	Aucun
Bouffées émotionnelles ou rougissement	Épisodes déclenchés par des déclencheurs émotionnels, fréquents chez les patients d’origine celtique; affecte plus fréquemment les femmes que les hommes	Aucun	– maquillage dissimulé avec une teinte verte – bêta-bloquants, tels que le nadolol
Bouffées climatériquesménopausées « bouffées de chaleur »	Femme péri- ou ménopausée, épisodes épisodiques de bouffées vasomotrices et transpiration intense d’une durée de 3 à 4 minutes se produisant jusqu’à vingt fois par jour.Les épisodes peuvent être pénibles et interférer avec le sommeil ou les activités de la vie quotidienne.	FSH sérique (élevée)	– Agoniste alpha-2 (par exemple, clonidine par voie transdermique administrée à 0,1 mg / jour ou par voie orale à des doses comprises entre 0,1 et 0,4 mg trois fois par jour.) – La thérapie de remplacement des œstrogènes ou l’administration de progestatifs en conjonction avec le gynécologue du patient peuvent être utiles pour réduire les symptômes – ISRS (par exemple, venlafaxine à libération prolongée à 75 mg par jour) Cependant, tous les ISRS n’ont pas montré d’avantages par rapport au placebo dans les essais. Les ISRS doivent être utilisés avec prudence chez les femmes ayant des antécédents de cancer du sein qui suivent un traitement au tamoxifène.- La gabapentine peut réduire la fréquence des bouffées de chaleur. Des doses de 300 mg à 600 mg au coucher peuvent être utiles.
Rinçage neurologiquemigraine, céphalée en grappes, maladie de Parkinson, sclérose en plaques, névralgie du trijumeau, tumeur du SNC, syndrome de Horner, syndrome de Frey / syndrome auriculotemporal / bouffées vasomotrices gustatives, épilepsie autonome, hyperréflexie autonome / lésion de la moelle épinière, hypotension orthostatique, syndrome de Streeten / syndrome de tachycardie orthostatique posturale	Antécédents de trouble neurologique, lésion de la moelle épinière, lésion du nerf trijumeau (y compris névralgie post-herpétique, antécédents de chirurgie parotide ou traumatisme facial de naissance/enfance)		Renvoi à neurologue
Troubles Psychiatriquesanxiété, trouble panique, dépression, trouble de somatisation	Antécédents de ces troubles		Orientation vers un psychiatre
( Rinçage sans transpiration ou « rinçage à sec »)
Rosacée	Rougeur du visage, en particulier en réponse à des déclencheurs connus, brûlures du visage, télangiectasies, papules ou pustules, symptômes oculaires. Au fil du temps, des rougeurs faciales persistantes et un œdème peuvent survenir, ainsi que des changements rhinophymateux chez certains patients.	Biopsie non cutanée (rarement réalisée, car le diagnostic est généralement établi par des antécédents et un examen physique)	– En général, le composant de rinçage de la rosacée est difficile à traiter – Éviter les déclencheurs – Éviter les antibiotiques topiques ou systémiques (par exemple, métronidazole 1% par jour, acide azélaïque 20% deux fois par jour, lotion au sulfacétamide sodique, clindamycine 1% ou peroxyde de benzoyle) – Couverture teintée en vert – rétinoïdes topiques ( par ex. la trétinoïne) – Antibiotiques oraux (par ex. tétracyclines) – Thérapie au laser (particulièrement utile pour la télangiectasie associée) – La toxine botulique-A a été déclarée efficace dans les rapports de cas, cependant, en raison d’effets secondaires potentiels et du manque de preuves dans les essais cliniques randomisés contrôlés par placebo, cette méthode n’est généralement pas approuvée
Ingestion d’aliments ou de boissons	Antécédents d’épisodes déclencheurs d’aliments ou de boissons	Aucun	– Évitement des déclencheurs
Médicaments	Historique des médicamentsles classes les plus courantes de médicaments provoquant des bouffées vasomotrices sont vasodilatateurs	Aucun
Alcool	Antécédents d’épisodes déclencheurs d’alcool, observés en particulier chez les patients d’origine asiatique, en raison d’un déficit en alcool déshydrogénase 2 entraînant une accumulation d’acétaldéhyde (un métabolite qui augmente les catécholamines circulantes via la médullosurrénale et les nerfs sympathiques) L’alcool peut également déclencher des épisodes de bouffées vasomotrices lorsque associé à certains médicaments	Aucun	– Évitement – Modération – L’aspirine et les antihistaminiques peuvent diminuer la réponse au rinçage lorsqu’ils sont pris avec de l’alcool
Anaphylaxie	Bouffées vasomotrices associées à de l’urticaire, un gonflement de la langue ou des lèvres, un stridor, une hypotension, des douleurs abdominales
Syndrome carcinoïde	Les bouffées de chaleur provenant de tumeurs carcinoïdes gastriques ont tendance à avoir une coloration rouge-brun et à être associées à des lésions urticariennes, tandis que les tumeurs carcinoïdes bronchiques ont tendance à entraîner des bouffées de chaleur rouge vif et confluentes. Les épisodes de bouffées vasomotrices peuvent être associés à une hypotension, une tachycardie, une diarrhée et un bronchospasme, et peuvent être déclenchés par des stimuli tels que l’alcool, le chocolat et le bœuf.	Urine sur 24 heures pour les taux d’acide 5-hydroxyindolacétique (élevés)	– Somatostatine – Octréotide – Lantréotide – Antihistaminiques avec association de bloqueurs H1 et H2 – Kétansérine (antagoniste 5-HT) – Résection chirurgicale, si possible – Chimiothérapie
Mastocytose systémique	Lésions cutanées caractéristiques de l’urticaire pigmentaire, telles que macules, papules ou plaques brun-rouge, qui présentent un signe Darier positif (urtication de lésion suite à un caressage). Les bouffées vasomotrices peuvent être associées à une hypotension, une tachycardie, une anaphylaxie, des crampes abdominales, une diarrhée, des nausées, des vomissements ou des fièvres. Les symptômes systémiques peuvent être déclenchés par des dégranulateurs de mastocytes.	– Évitement des dégranulateurs de mastocytes – Les traitements symptomatiques pour les bouffées vasomotrices comprennent: antihistaminiques bloquant H1.- En cas de prurit concomitant, envisagez d’ajouter des antihistaminiques bloquant l’H2, des stéroïdes topiques, une photochimiothérapie ou des stéroïdes systémiques. (Voir Mastocytose pour plus de détails sur le traitement) – Autres traitements symptomatiques de la mastocytose systémique affectant d’autres organes (Voir Mastocytose) – Thérapie cytoréductive, réservée aux patients présentant des lésions terminales dans le cadre d’une maladie systémique (référence à un oncologue)
Phéochromocytome	Maux de tête, transpiration, tachycardie, essoufflement, hypertension, qui peut être soutenue ou épisodique, sensation de malheur, nausées, vomissements, douleurs thoraciques ou abdominales. Les épisodes peuvent durer des minutes – des heures. Les bouffées vasomotrices suivent plus souvent un épisode, mais peuvent également survenir au cours d’un épisode en raison de la libération de catécholamines et de l’augmentation du débit cardiaque. taux de catécholamine urinaire sur 24 heures et de métanéphrine fractionnée. Les patients peuvent avoir des antécédents de neurofibromatose, de syndrome de néoplasie endocrinienne multiple (MEN) de type II, de maladie de Von Hippel-Lindau et de paragangliomes extra-surrénaliens familiaux et de phéochromocytome. Considérez également le diagnostic chez un jeune patient présentant une hypertension ou des antécédents familiaux des syndromes ci-dessus.	– métanéphrines fractionnées dans l’urine pendant 24 heures – taux de norépinéphrine plaquettaire – 123I -métaiodobenzo-guanidine – scintigraphie (123I-MIBG) (utile dans les cas suspects avec un dépistage normal des urines et des plaquettes sur 24 heures) – Évaluation et tests génétiques pour les syndromes associés en cas de suspicion clinique sur la base des antécédents et de l’examen physique.	– Inhibiteurs des récepteurs alpha (p.ex. phénoxybenzamine à des doses initiales de 10 mg une ou deux fois par jour ou phentolamine pour les crises hypertensives) – Intervention chirurgicale
Carcinome médullaire de la thyroïde	Bouffées vasomotrices du visage et des membres supérieurs. Des télangiectasies peuvent également être observées sur le visage et les bras. Un nodule thyroïdien peut être prélevé à l’examen. Peut être considéré comme faisant partie du syndrome des HOMMES.
Tumeur pancréatiquevipome	Diarrhée aqueuse
Carcinome à cellules rénales	Hématurie grossière, masse abdominale palpable et douleur au flanc. (Triade observée seulement chez environ 10% des patients). La fièvre, les sueurs nocturnes, la perte de poids, la fatigue et l’anémie peuvent également être notées lors de l’examen des systèmes. Le rinçage peut se produire en raison de substances de type gonadotrophine libérées de la tumeur, qui agissent pour réguler l’hypophyse.
Syndrome sérotoninergique	Antécédents médicamenteux, avec attention aux interactions médicamenteuses possibles. La transpiration, l’hyperthermie peuvent être associées à des bouffées vasomotrices en raison de l’hyperréactivité autonome observée dans ce syndrome.	Aucun
Autres Causes Rares de Bouffées vasomotrices
Syndrome de dumping	Antécédents de pontage ou d’autre chirurgie gastro-intestinale, entraînant une réduction du temps de transit. Une tachycardie, une transpiration, une hypotension et des étourdissements peuvent être associés à des bouffées vasomotrices; les épisodes suivent souvent les repas, la consommation de boissons chaudes ou une charge élevée de glucose.	None
SarcoidosisLupus pernio subtype	Facial flushing due to granuloma infiltration of cutaneous blood vessels	– Skin biopsy- Chest radiograph- Serum ACE level	See Sarcoidosis
Hyperthyroidism	Characteristic skin and hair changes	Thyroid function tests	Referral to an endocrinologist
Bronchogenic carcinoma
Androgen deficiency in males	Men avec une faible testostérone, des antécédents de cancer de la prostate sous traitement de privation d’androgènes, des antécédents d’orchidectomie bilatérale
Sténose valvulaire mitrale	Affleurement malaire chronique et cyanose
Syndrome de POEMS (une maladie proliférative des plasmocytes, généralement un myélome multiple, associée à une polyneuropathie, une organomégalie, une endocrinopathie ou un œdème, une protéine M et des anomalies cutanées)	Hyperpigmentation, hypertrichose, angiomes gloméruloïdes, épaississement de la peau		Renvoi à un oncologue
Leucémie granulocytaire basophile			Aiguillage vers un oncologue
Histiocytome malin
Chirurgie péri-aortique
Syndrome de Leigh (encéphalomyélopathie nécrosante subaiguë) causé par des mutations de l’ADN mitochondrial
Syndrome de Rovsing Rein de fer à cheval accompagné de nausées et d’inconfort abdominal	Douleur ombilicale associée causée par une compression vasculaire

ISRS – inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine

SNC – système nerveux central

VIP – peptide intestinal vasoactif

GI- gastro-intestinal

POEMS – polyneuropathie, organomégalie, endocrinopathie, gammopathie monoclonale et modifications cutanées

Substances exogènes présentes dans les aliments et les boissons qui peuvent induire un rinçage, et leurs sources possibles sont résumées dans le tableau II.

Tableau II.

Ingrédients dans les aliments et les boissons qui provoquent des bouffées de chaleur	Sources d’ingrédients
Tyramine	Fromages vieillis, fruits trop mûrs ou séchés (p. ex. avocat, aubergine, figues, raisins, raisins secs, oranges, ananas, prunes, pruneaux, pelures de bananes), aliments transformés (extrait de levure, choucroute, pâte de crevettes, viandes transformées /marinées /salées / séchées / en conserve, y compris le poisson, cubes de bouillon pour faire du bouillon), produits à base de soja fermenté (p. ex. sauce soja, tofu, miso, sauce teriyaki), bière, vin Chianti, vermouth, fèves, suppléments protéinés
Histamine	Fromages fermentés, bière, vin, poisson fumé, anchois, fruits et légumes * La consommation de poissons gâtés ou mal entreposés / réfrigérés tels que le thon, le maquereau, le mahi mahi et d’autres entraîne une accumulation d’histamine, qui n’est pas détruite par la cuisson. Le syndrome qui en résulte, scombroïde, est causé par l’ingestion d’histamine et les symptômes commencent dans l’heure qui suit l’ingestion du poisson. Il est souvent confondu avec une hypersensibilité ou une réaction allergique.
Glutamate monosodique (MSG)	Aliments fermentés, y compris les fromages, les viandes, les cubes de bouillon, les mélanges aromatisants, les restaurants de restauration rapide * La FDA exige l’étiquetage si les aliments contiennent du MSG
Sulfites (métabisulfite de potassium)	Vin, fruits secs, conservateurs * La FDA exige l’étiquetage du vin contenant uniquement des sulfites, mais d’autres aliments peuvent contenir des sulfites comme agent de conservation, mais ne peuvent pas être étiquetés comme tels
Nitrites	Charcuteries et poissons, légumes
Capsaïcine	Aliments épicés (ingrédient actif des piments des plantes du genre Capsicum)
Ciguatoxine	Produite par le dinoflagellé Gambierdiscus toxicus; s’accumule dans les poissons de récifs coralliens tels que la sériole, le mérou, le labre et le baliste, en particulier dans la peau, la tête, les viscères et les œufs. La toxine n’est pas détruite par la cuisson.

FDA – Food and Drug Administration

Il existe également une variété de médicaments connus pour provoquer des bouffées vasomotrices. Ceux-ci incluent:

Vasodilators (nitroglycerin), nitric-oxide-releasers (sildenafil, vardenafil, tadalafil)

Niacin (nicotinic acid, vitamin B3)
Nicotine
Calcium channel blockers
Dihydropyridine agents (nifedipine, nisoldipine, amlodipine) cause flushing more commonly than nondihydropyridine agents (diltiazem, verapamil)
Beta blockers
Angiotensin-converting enzyme inhibitors
Opiates (e.g. morphine)
AINS
Produits de contraste
Prostaglandines D2, E
Analogues d’enképhaline
Médicaments cholinergiques
Catécholamines
Bromocriptine
Agents chimiothérapeutiques
méthylprednisolone à forte dose et autres stéroïdes systémiques, y compris les injections de corticostéroïdes intra-articulaires
Retrait de l’utilisation à long terme de stéroïdes topiques
Antiémétiques (p. ex. alizapride, métoclopramide)
Leuprolide
Acétate de Cyprotérone
Vancomycine (syndrome de l’homme rouge)
Rifampicine
Peptide lié au gène de la calcitonine
Hormone libérant la thyrotropine
Anesthésiques généraux
Thérapie d’or pour les conditions rhumatologiques
Sevrage de la caféine

Les médicaments suivants, lorsqu’ils sont combinés avec de l’alcool, peuvent provoquer des bouffées vasomotrices:

Disulfiram

Metronidazole
Ketoconazole
Griseofulvin
Cephalosporins
Chloramphenicol
Antimalarials/quinacrine
Chlorpropamide
Calcium carbamide
Phentolamine
Coprinus mushroom ingestion
Topical tacrolimus
Topical pimecrolimus
Industrial solvents

Treatment Options

Le traitement est adapté à la condition sous-jacente. Pour les déclencheurs exogènes, l’évitement de l’agent déclencheur est le plus utile.

Chez les patients présentant des bouffées vasomotrices induites par les médicaments, l’évitement, dans la mesure du possible, améliorera également les bouffées vasomotrices; cependant, un changement de formulation ou de dosage du médicament peut occasionnellement entraîner une amélioration des symptômes de bouffées vasomotrices. Dans le cas de la niacine, l’ajout d’aspirine peut considérablement améliorer les symptômes. Certains épisodes de bouffées vasomotrices associés aux médicaments peuvent diminuer en intensité ou en fréquence avec le temps.

En général, l’éducation et le conseil des patients sont essentiels pour définir les attentes des patients et les aider à comprendre et à tolérer potentiellement les bouffées vasomotrices.

Approche thérapeutique optimale pour cette maladie

La thérapie optimale pour les bouffées vasomotrices varie en fonction de son étiologie. Le traitement optimal pour chaque type de rinçage est fourni dans le tableau I.

Prise en charge du patient

Plusieurs algorithmes pour le bilan diagnostique du patient de rinçage ont été proposés et publiés. Essentiellement, les antécédents et l’examen physique sont essentiels pour élucider les résultats suggérant un trouble sous-jacent. Pour les patients chez lesquels le diagnostic n’est pas immédiatement clair après les antécédents initiaux et l’examen physique, il a été recommandé aux patients de tenir un journal pendant 2 semaines afin d’aider à identifier les déclencheurs possibles associés aux épisodes de bouffées vasomotrices, ainsi que les symptômes associés.

Si aucune cause ou diagnostic évident n’est suggéré, il a été suggéré d’utiliser l’évaluation préalable pour exclure les causes courantes ou graves. Cela peut inclure une numération formule sanguine complète, des tests de la fonction hépatique, une analyse d’urine, une urine de 24 heures pour l’acide 5-hydroxyindoléacétique (5-HIAA), des métanéphrines fractionnées et des métabolites de la prostaglandine D2, la sérotonine sérique, la tryptase et les taux d’histamine. Si le diagnostic reste insaisissable malgré le bilan ci-dessus, des causes idiopathiques, psychiatriques ou rares de bouffées vasomotrices doivent être envisagées. De plus, le renvoi à des spécialistes endocriniens, allergiques ou psychiatriques peut être justifié pour une évaluation et un traitement plus approfondis.

Scénarios cliniques inhabituels à prendre en compte dans la prise en charge des patients

Plusieurs scénarios inhabituels de bouffées vasomotrices existent et méritent une discussion plus approfondie:

Les patients atteints de diverses maladies neurologiques peuvent développer des bouffées vasomotrices. Le rinçage dans ces circonstances est souvent le résultat d’un dysfonctionnement autonome et d’une dilatation vasculaire. Les dommages au nerf trijumeau peuvent entraîner des bouffées de chaleur accompagnées de douleurs, de brûlures ou d’engourdissements. Les migraines peuvent être associées à des bouffées vasomotrices.

Le rinçage peut également se produire dans les cas suivants: Synrome de Horner, avec bouffées vasomotrices survenant du côté non affecté; bouffées vasomotrices auriculotemporales, ou syndrome de Frey, dues à une régénération anormale des fibres nerveuses autonomes à la suite d’un traumatisme à la naissance ou d’un autre traumatisme facial; épilepsie autonome due à une libération sporadique de catécholamines; et hyperréflexie autonome due à des troubles de la moelle épinière. L’hypotension orthostatique, le syndrome de Streeten et le syndrome d’Arlequin sont également associés à des épisodes de bouffées vasomotrices.

Les patients atteints de troubles psychiatriques, tels que l’anxiété ou le trouble panique, peuvent présenter des épisodes de bouffées vasomotrices. Ces épisodes sont souvent accompagnés de transpiration et d’autres symptômes tels que des palpitations, des douleurs thoraciques, un essoufflement, des sentiments de malheur ou des évanouissements. Chez les patients présentant des bouffées de chaleur inexpliquées, il faut écarter les étiologies organiques avant de suspecter une origine uniquement psychiatrique. Une fois que d’autres causes ont été exclues, un renvoi à un psychiatre peut être très utile pour déterminer la cause sous-jacente, ainsi que pour fournir des traitements pour l’état psychiatrique.

Le scombroïde, un type d’empoisonnement du poisson causé par une accumulation d’histamine dans la chair du poisson gâté, entraîne de graves bouffées vasomotrices, des nausées, des vomissements, des palpitations et un prurit. Il est facilement confondu avec une réaction allergique ou une anaphylaxie. Une fois que l’histamine s’accumule pendant le processus de décongélation et de détérioration, elle n’est pas inactivée par les méthodes de cuisson. Les antihistaminiques sont le pilier du traitement, et les épisodes graves peuvent nécessiter des soins de soutien ou une évaluation par le personnel d’urgence. Cette condition peut être la véritable étiologie de l’allergie présumée aux fruits de mer de certains patients.

Les autres affections rarement associées aux bouffées vasomotrices comprennent les suivantes: la variante du sarcoïde du lupus pernio; la cardiopathie valvulaire (les troubles de la valve mitrale, en particulier, peuvent entraîner une bouffée malaire bleuâtre); polyneuropathie, organomégalie, endocrinopathie, gammopathie monoclonale et syndrome des changements cutanés (syndrome de POEMS); « syndrome de dumping » à la suite d’une chirurgie bariatrique; déficit en androgènes chez les mâles; leucémie granulocytaire basophile; ainsi que certains autres cancers.

Le syndrome de Rovsing ou les patients ayant un rein en fer à cheval peuvent présenter des bouffées vasomotrices, des douleurs abdominales et des nausées. Ces symptômes sont classiquement soulagés par le positionnement dans l’antiflexion. Les patients atteints d’homocystinurie peuvent présenter des bouffées vasomotrices dans une distribution malaire.

Quelles sont les preuves?

Izikson, L, Anglais III, JC, Zirwas, J. « The flushing patient: differential diagnosis, workup, and treatment ». J Am Acad Dermatol. vol. 55. 2006. p. 193 à 208. (Un examen extrêmement approfondi de l’approche du patient de rinçage, qui comprend une excellente discussion sur le diagnostic différentiel, le bilan et le traitement de diverses étiologies de rinçage.)

Heymann, WR. « Rinçage, phéochromocytome et dermatologue ». J Am Acad Dermatol. vol. 55. 2006. p. 1055 à 7. (Une excellente discussion sur le patient rincé, avec une attention à une étiologie sous-jacente du phéochromocytome. Une discussion approfondie des génodermatoses associées aux bouffées vasomotrices dans ce contexte est fournie, ainsi que les aberrations génétiques sous-jacentes et le bilan approprié pour ces patients particuliers.)

Bains, SN, Hsieh, FH. « Approches actuelles du diagnostic et du traitement de la mastocytose systémique ». Immunol d’asthme d’allergie d’Ann. vol. 104. 2010. p. 1 à 10. (Un examen excellent et à jour de la mastocytose, y compris une discussion approfondie des différentes présentations de cette entité et des directives de travail et de traitement appropriées pour les patients atteints de différents types de mastocytose.)

Jacobson, TA. « Un sujet « brûlant » dans la gestion de la dyslipidémie – « comment battre une chasse d’eau »: optimiser la tolérance à la niacine pour promouvoir l’observance du traitement à long terme et la prévention des maladies coronariennes ». Mayo Clin Proc. vol. 85. 2010. p. 365 à 79. (Un bon examen des bouffées vasomotrices dans la prise de médicaments spécifiques, en particulier la niacine, qui est un médicament couramment utilisé pour traiter la dyslipidémie. Une approche pratique pour traiter les bouffées vasomotrices, un effet secondaire courant et souvent dérangeant et potentiellement débilitant chez ces patients.)

Stinco, G, Piccirillo, F, Sallustio, M, Patrone, P. « Réaction de rinçage facial après ingestion d’alcool pendant le traitement topique du pimécrolimus et du tacrolimus ». Dermatologie. vol. 218. 2009. p. 71 à 2. (Un rapport de cas et une discussion sur ce phénomène, qui peut se produire avec l’utilisation d’un médicament topique économisant les stéroïdes couramment prescrit utilisé en dermatologie.)

Gorman, CR, Blanc, SW. « Dermatite rosacéiforme comme complication du traitement de la dermatite séborrhéique faciale avec une crème de pimécrolimus à 1% ». Arch Dermatol. vol. 141. 2005. pp. 1168 (Semblable à l’article ci-dessus, il fournit des rapports de cas de ce phénomène observé.)

Yuraitis, M, Jacob, CI. « Toxine botulique pour le traitement des rougeurs faciales ». Dermatol. Surg. vol. 30. 2004. p. 102 à 4. (Une application intéressante, bien que loin d’être prouvée, de la toxine botulique pour le traitement des bouffées vasomotrices. Jusqu’à ce que d’autres preuves apparaissent, ou jusqu’à ce que des études supplémentaires soient effectuées, il n’est pas clair qu’il s’agit d’un traitement approprié pour le patient rinçant.)

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