Processus de vérification croisée

Informations Sur l’Article
Catégorie :	Comportement humain
Source du contenu :	SKYbrary
Contrôle du contenu:	SKYbrary

Description

L’esprit humain est faillible et une erreur peut survenir pour de nombreuses raisons, par exemple, à partir d’un message mal entendu, d’un glissement de mémoire ou d’une appréciation incorrecte de la situation.

Une erreur est particulièrement probable dans certaines circonstances, en particulier lorsqu’il y a une pression pour terminer une tâche rapidement (par exemple pour accélérer le départ ou lors d’une situation d’urgence ou anormale), mais peut également se produire dans des situations quotidiennes normales.

Une erreur dans l’aviation peut avoir de graves conséquences et le processus de vérification croisée est utilisé dans la mesure du possible pour éliminer l’erreur.

Vérification croisée et le Pilote

Le processus de vérification croisée est un élément essentiel des fonctions d’un pilote, en particulier dans une situation de multi-équipage où les rôles des deux pilotes sont définis comme Pilote aux commandes et Pilote non aux commandes. Le Pilote qui n’est pas aux commandes (PNF) – également appelé Surveillance du pilote – a la responsabilité de surveiller les actions et la connaissance du contrôle de l’aéronef du Pilote aux commandes (PF).

Alors que le rôle de surveillance d’un PNF ne doit pas se limiter à des parties spécifiques des tâches de l’équipage de conduite, les SOP de l’entreprise devraient inclure une liste minimale d’actions définies qui doivent être recoupées, par exemple:

Un pilote calcule les performances de l’avion et effectue des calculs de masse et de centrage; l’autre pilote surveille de près, recoupe ou reproduit les calculs.
Une feuille de chargement et d’assiette préparée (exceptionnellement) par un membre d’équipage de conduite doit faire l’objet d’une vérification croisée significative avant d’être acceptée.
Les autorisations ATC seront normalement surveillées par les deux pilotes et les mesures qui en découlent, y compris la relecture, prises par l’un des pilotes seront confirmées/surveillées par l’autre.
Les paramètres de l’équipement tels que les réglages de pression de l’altimètre, l’altitude dégagée, le changement de fréquence et les itinéraires de navigation sont définis par un pilote et vérifiés par l’autre.
Respect des portes d’approche stabilisées définies et des Vitesses de référence calculées et des limitations AFM

Vérification croisée et du contrôleur

La vérification croisée est tout aussi importante pour l’ATCO et comprend deux éléments :

Vérification croisée des actions des pilotes

Dans la mesure du possible, le contrôleur doit surveiller les actions du pilote, soit par référence à l’écran radar ou par observation visuelle, pour s’assurer que les instructions sont suivies correctement.

La mesure dans laquelle un contrôleur peut recouper les actions des pilotes dépend de sa charge de travail; cependant, tous les efforts doivent être déployés pour le faire dans les situations où une erreur est susceptible de se produire. Par exemple, lorsque les pilotes ont affaire à un aéronef inutilisable, ou lorsque le pilote semble inexpérimenté, confus ou a une capacité linguistique limitée. Un exemple particulier de situation où la surveillance par radar ou directement peut être propice à la sécurité est l’exécution d’autorisations VFR délivrées dans l’espace aérien telles que la classe « D »; dans cette situation, une perte d’espacement par rapport au trafic IFR peut survenir en raison d’une mauvaise connaissance de la situation de l’équipage de conduite de l’aéronef IFR, qui pourrait supposer à tort qu’il bénéficie d’un espacement contrôlé par l’ATC du trafic VFR ainsi que d’autres trafics IFR.

Les contrôleurs devraient porter une attention particulière aux manœuvres de l’aéronef au sol près des points chauds de la piste et aux conflits potentiels qui peuvent survenir dans les airs lorsque des pistes croisées sont utilisées simultanément, ce qui implique une approche croisée, une approche interrompue ou des trajectoires de décollage.

La prise en charge du système peut être utilisée pour aider les contrôleurs à effectuer cette tâche. À titre d’exemples, on peut citer divers outils de surveillance, par exemple pour une coupure de niveau potentielle ou réelle, une déviation horizontale, la liaison descendante du niveau sélectionné du Mode S, etc. Néanmoins, les contrôleurs doivent savoir que de tels outils ne sont pas censés remplacer les procédures ATC existantes.

Contre-vérification des actions des collègues

La contre-vérification est une partie normale des tâches d’un Assistant ATC si celles-ci existent; sinon, les contrôleurs ont rarement la capacité libre de surveiller les fonctions des autres contrôleurs et une telle action ne pourrait pas faire partie de leurs fonctions. Néanmoins, les domaines suivants sont importants:

Lorsqu’il y a deux contrôleurs affectés à un secteur, la communication avec l’aéronef est normalement effectuée par le contrôleur exécutif. Cependant, le contrôleur du planificateur surveille également les échanges radio (dans la mesure du possible) afin qu’ils puissent détecter les défaillances, les lectures incorrectes, etc.
Également non officiel et soumis à une charge de travail personnelle, une tour et un contrôleur d’approche (ou une tour et un contrôleur au sol) peuvent surveiller la fréquence de l’autre contrôleur, par exemple pour s’assurer qu’une coordination convenue est correctement communiquée à l’avion.
Les contrôleurs assumant la responsabilité d’un secteur ont beaucoup d’informations à absorber et le risque d’erreur ou de surveillance est élevé. Le contrôleur qui quitte ses fonctions devrait surveiller les actions de son remplaçant pendant quelques minutes après son transfert afin de s’assurer qu’aucun des deux n’a négligé un aspect important de la situation de la circulation et d’être disponible pour répondre à toutes les questions qui pourraient se poser;
Les contrôleurs inexpérimentés ou les contrôleurs qui sont nouveaux à leur poste peuvent ne pas devenir pleinement compétents avant un certain temps. Des procédures de mentorat appropriées devraient être en place jusqu’à ce que leur rendement sans aide soit jugé satisfaisant.
Lorsqu’un contrôleur fait face à une situation anormale, p.ex. en cas d’urgence d’aéronef ou de trafic à très haute densité, l’enrôlement de contrôleurs hors service pour aider peut constituer un filet de sécurité important.

Accidents & Incidents

Événements dans la base de données SKYbrary qui incluent une surveillance inefficace comme facteur contributif:

A124, Saragosse Espagne, 2010 (Le 20 avril 2010, l’aile gauche d’un Antonov Design Bureau An124-100 qui roulait pour se garer après un atterrissage de nuit à Saragosse sous guidage de triage a été en collision avec deux tours d’éclairage successives sur l’aire de trafic. Les deux tours et le bout de l’aile gauche de l’avion ont été endommagés. L’enquête subséquente a attribué la collision à l’attribution d’un stand inadapté et à l’absence de marques de guidage appropriées.)
A306, environs de Londres Gatwick, 2011 (Le 12 janvier 2011, un Airbus A300-600 exploité par Monarch Airlines sur un vol de passagers entre Londres Gatwick et Chania, en Grèce, a subi des activations du système de protection contre le décrochage après un changement de configuration involontaire peu après le décollage, mais après récupération, le vol s’est poursuivi comme prévu sans autre événement. Il n’y a pas eu de manœuvres brusques et les 347 occupants n’ont pas été blessés.)
A310 / B736, en route, Sud de la Norvège, 2001 (Le 21 février 2001, une chute de niveau à 10 nm au nord de l’aéroport d’Oslo par un PIA A310 en montée a entraîné une perte d’espacement avec un SAS B736 dans laquelle la réponse à un RA TCAS de l’A310 n’était pas conforme à son activation probable (descente). Le B736 a reçu et correctement actionné une RA de montée.)
A310, Irkoutsk Russie, 2006 (Le 8 juillet 2006, l’A310 de S7 Airlines a dépassé la piste à l’atterrissage à Irkoutsk à grande vitesse et a été détruit après que le commandant de bord eut mal géré les leviers de poussée alors qu’il tentait de faire marche arrière uniquement sur un moteur parce que le vol se déroulait avec un inverseur inopérant. L’enquête a permis de constater que l’avion avait été expédié lors du vol de l’accident avec l’inverseur de poussée du moteur gauche désactivé comme le permet la MEL, mais que les deux vols précédents avaient également été effectués avec un inverseur de poussée du moteur droit désactivé.)
A310, Khartoum Soudan, 2008 (Le 10 juin 2008, un Airbus A310 de Sudan Airways a effectué un atterrissage nocturne à Khartoum et les actions de l’équipage expérimenté n’ont pas pu arrêter l’avion, qui était en service avec un inverseur de poussée inopérant et verrouillé, sur la piste mouillée. L’avion s’est immobilisé pratiquement intact à quelque 215 mètres au-delà de l’extrémité de la piste après avoir effectué un dépassement sur un sol lisse, mais un incendie alimenté en carburant s’est alors déclaré, ce qui a entravé l’évacuation et a finalement détruit l’avion.)
A310, Ponta Delgada Açores Portugal, 2013 (Le 2 mars 2013, l’équipage d’un Airbus A310 a mal géré un atterrissage par vent arrière de nuit à Ponta Delgada après une approche ILS stabilisée et, après un rebond initial, le tangage a été considérablement augmenté et le train d’atterrissage principal a été complètement comprimé lors du toucher des roues qui a suivi, ce qui a entraîné un impact sur la queue et d’importants dommages structurels connexes. La mauvaise manipulation a été attribuée à un écart par rapport à la technique de récupération recommandée par « rebond léger ». L’absence d’approche aux instruments dans la direction inverse (dans le vent) de la piste a été notée et il a été recommandé qu’une procédure RNAV soit disponible.)
A310, Vienne, Autriche, 2000 (Le 12 juillet 2000, un Airbus A310 de Hapag Lloyd n’a pas pu rentrer le train d’atterrissage normalement après son décollage de La Canée pour Hanovre. Le vol a été poursuivi vers la destination prévue, mais le choix d’un déroutement en route en raison d’une consommation de carburant plus élevée a été mal évalué et le carburant utilisable a été complètement épuisé juste avant l’atterrissage prévu à Vienne. L’avion a subi des dommages importants lorsqu’il s’est posé sans moteur à l’intérieur du périmètre de l’aérodrome, mais il n’y a pas eu de blessures aux occupants et seulement des blessures mineures à un petit nombre d’entre eux lors de l’évacuation d’urgence qui a suivi.)
A310, à proximité d’Abidjan Côte d’Ivoire, 2000 (Le 30 janvier 2000, un Airbus 310 a décollé de nuit d’Abidjan (Côte d’Ivoire) à destination de Lagos, Nigeria puis Nairobi, Kenya. Trente-trois secondes après le décollage, l’avion s’est écrasé dans l’océan Atlantique, à 1,5 mille marin au sud de la piste de l’aéroport d’Abidjan. 169 personnes sont mortes et 10 ont été blessées dans l’accident.)
A310, environs de Birmingham, Royaume-Uni, 2006 (Le 24 novembre 2006, un A310 est descendu nettement en dessous de l’altitude autorisée lors d’un positionnement d’approche radar par vectorisation, à la suite de l’échec de l’équipage de conduite à régler le QNH, qui était inhabituellement bas.)
A310, environs de Moroni Comores, 2009 (Le 29 juin 2009, un Airbus A310-300 effectuant une approche circulaire visuelle de Moroni dans la nuit noire s’est écrasé en mer et a été détruit. L’enquête a permis de constater que l’impact final s’était produit lorsque l’avion était au point mort et en l’absence de mesures de récupération préalables appropriées, et que cela avait été immédiatement précédé par deux événements de » REMONTÉE » de PRG distincts. Il a été conclu que la procédure de tentative d’encerclement avait été très instable, les actions inappropriées et les inactions de l’équipage étant probablement attribuables au fait qu’ils étaient progressivement submergés par les avertissements et alertes successifs causés par leur mauvaise gestion de la trajectoire de vol de l’avion.)
A310, à proximité de Paris Orly France, 1994 (Le 24 septembre 1994, une méconnaissance des modes de commande automatique de vol, par l’équipage d’un Airbus A-310, a entraîné un décrochage complet. L’avion a été récupéré et a ensuite atterri sans autre événement à Paris Orly.)
A310, environs de Québec Canada, 2008 (Le 5 mars 2008, un A310-300 d’Air Transat a été involontairement mal géré par l’équipage de conduite pendant et peu de temps après le départ de Québec et le contrôle effectif de l’avion a été temporairement perdu. Bien qu’il ait été conclu que l’origine des difficultés initiales de contrôle était le résultat d’une confusion qui a commencé lors du roulis au décollage et a conduit à un décollage à une vitesse excessive suivi d’une mauvaise gestion et d’une surcharge subséquentes, la descente abrupte inappropriée qui a suivi a été attribuée à l’effet de l’illusion somatogravique en ce qui concerne le contrôle d’attitude de l’aéronef en conjonction avec une attention particulière portée à la vitesse anémométrique.)

Lectures supplémentaires

Listes de contrôle et surveillance dans le Cockpit: Pourquoi Les Défenses Cruciales Échouent Parfois, Juillet 2010
Un Guide Pratique pour Améliorer la Surveillance de la Trajectoire de Vol, Novembre 2011

UK CAA

Monitoring Matters: Guidance on the development of Pilot Monitoring Skills, Document CAA 2013/02.

Notes d’information de la Fondation pour la sécurité des vols ALAR :

SKYbrary Wiki