La Gestion de l’utilisation (UM) est l’un des nombreux emplois non traditionnels au chevet du patient qu’une infirmière peut exercer. Dans cet article, nous examinerons ce qu’est la gestion de l’utilisation et comment accéder à cette position.
Définition de la Gestion de l’utilisation et de l’Examen de l’utilisation
L’URAC (anciennement Commission d’accréditation de l’examen de l’utilisation), une organisation à but non lucratif qui promeut la qualité des soins de santé en accréditant les organisations de soins de santé, définit la gestion de l’utilisation comme « l’évaluation de la nécessité médicale, de la pertinence et de l’efficacité de l’utilisation des services, des procédures et des installations de soins de santé en vertu des dispositions du régime de prestations de santé applicable. » La gestion de l’utilisation décrit des actions proactives telles que la planification des congés, l’examen simultané et la précertification.
L’examen de l’utilisation (UR) est similaire à la gestion de l’utilisation, mais lorsque l’UM est proactive, l’UR est rétrospective car il s’agit de l’examen des cas après la prestation des services de santé.
La gestion de l’utilisation garantit que les services fournis sont médicalement nécessaires et fournis au niveau de soins approprié et le moins coûteux. Bien que beaucoup pensent que ce n’est qu’une préoccupation pour la source payeuse, en réalité, c’est le travail de toutes les infirmières. En tant que défenseurs des patients, les infirmières comprennent que subir un service, un test ou un traitement inutile n’est pas dans le meilleur intérêt du patient. Les infirmières comprennent également que la plupart des patients auront un certain degré de partage des coûts, que ce soit sous forme de copaiement, de coassurance, de franchise ou de maximum de prestations. S’assurer que les coûts sont contenus profite au patient ainsi qu’à la source payeuse.
Il existe trois principaux types de gestion de l’utilisation : prospective, concurrente et rétrospective (qui est techniquement l’examen de l’utilisation).
Un examen prospectif ou une pré-certification est effectué avant l’admission ou la procédure facultative pour s’assurer que le service demandé est nécessaire, répond aux critères de couverture et est au niveau de soins approprié.
L’examen simultané comprend un examen continu du séjour et est effectué au fur et à mesure des soins. Cela inclut les examens pour les admissions qui n’ont pas été pré-certifiées, ainsi que pour prolonger les soins qui ont été pré-certifiés. Des examens simultanés sont effectués pour s’assurer que le client reçoit les soins appropriés en temps opportun et de manière rentable.
L’examen rétrospectif est effectué après que des soins ont déjà eu lieu. Cela peut se produire lorsque la pré-certification était requise mais non obtenue, par exemple dans une situation d’urgence ou dans le cadre d’un audit.
Comment obtenir un poste de gestion de l’utilisation
La gestion de l’utilisation s’appuie sur l’ensemble des compétences de l’infirmière clinicienne. Une solide expérience clinique est un must et la plupart des employeurs veulent 1 à 2 ans d’expérience récente dans les hôpitaux de soins de courte durée lors de l’embauche d’une infirmière en UM ou en UR. En plus des antécédents cliniques, les infirmières de l’UM et de l’UR doivent comprendre les principes d’assurance, les niveaux de soins et les milieux de soins. Et les infirmières en transition dans ce domaine doivent apprendre et comprendre le processus d’UM. Oui, tout comme les soins infirmiers ont le processus de soins infirmiers, UM a un processus.
De plus, il existe des outils utilisés par les gestionnaires d’utilisation tels que MCG et Interqual qui utilisent des critères fondés sur des preuves pour déterminer si la nécessité médicale est satisfaite. La plupart des employeurs utilisent ce type de logiciel et embauchent ceux qui ont de l’expérience avec l’utilisation de l’une de ces plates-formes. Le problème est que vous ne pouvez pas obtenir de formation et d’expérience avec MCG à moins de travailler pour un employeur qui utilise MCG et que vous l’utilisiez dans votre travail.
C’est un Catch-22 d’avoir besoin d’une formation MCG pour obtenir un emploi, mais d’être incapable d’obtenir le travail à moins d’avoir suivi une formation MCG.
Pendant des années, il n’y avait aucun moyen de recevoir une formation sur le logiciel MCG à moins que vous travailliez pour une entreprise qui utilisait le logiciel et que vous l’utilisiez dans votre rôle. Les infirmières qui voulaient entrer dans l’UM / UR n’ont pas postulé pour des emplois nécessitant ou préférant une formation de MCG ou ont concouru avec 100 autres candidats non qualifiés dans l’espoir qu’il n’y aurait pas de candidats qualifiés et qu’ils obtiendraient une chance. Il n’y avait aucun moyen d’obtenir la formation par vous-même pour se démarquer de la mer de candidats.
Ainsi, Case Management Institute s’est associé à MCG pour vous proposer le premier et unique cours de formation sur la gestion de l’utilisation et MCG en dehors d’un employeur. C’est vrai ! Si vous voulez un emploi UM ou UR et que vous n’avez pas d’expérience MCG, ce cours est fait pour vous.
En plus de la précieuse formation MCG, ce cours comprend des instructions sur les principes d’assurance, les niveaux de soins, les milieux de soins et le processus UM.
Et pour le rendre encore plus doux, après avoir terminé le cours des Instituts de gestion de cas, les étudiants sont admissibles à la certification MCG! Cela vous aide vraiment à vous démarquer parmi les 100 candidats à un poste convoité de Gestion de l’utilisation ou de Révision de l’utilisation.
Si vous souhaitez travailler dans l’Examen de l’utilisation ou la gestion de l’utilisation, vous pouvez en savoir plus sur ce cours sur le site Web de l’Institut de gestion des cas https://casemanagementinstitute.com/utilization-management-and-mcg-course/
Deanna Cooper Gillingham, RN, CCM est une chef de file en gestion de cas avec plus d’un quart de siècle d’expérience dans les soins de santé en tant qu’infirmière autorisée et gestionnaire de cas. Elle est PDG et cofondatrice du Case Management Institute, et leader et cofondatrice de la Communauté des gestionnaires de cas, un groupe de plus de 10 000 gestionnaires de cas engagés. De là, elle anime la populaire Communauté des Gestionnaires de cas Samedi matin FB Lives.
En plus de ses propres livres, CCM Certification Made Easy: Your Guide to Passing the Certified Case Managers Exam and Foundations of Case Management (Disponible en 2020), elle a contribué à d’autres travaux, notamment Second Acts, Stepping Up to Certification et Case Management Salary and Trends Survey.
Deanna éduque et inspire à travers des présentations en direct et en ligne. Son discours en direct a inclus l’accueil de la Croisière des gestionnaires de cas pendant 3 ans et la co-présentation de la Gestion de cas pré-Conférence de la NNBA et de la défense des droits des patients: Parcours de carrière pour les infirmières Qui Veulent Aller au-delà du Chevet du patient. Ses présentations en ligne comprennent des Stratégies d’étude Réussies pour l’Examen CCM, des Stratégies de Prise de test pour l’Examen CCM et Tout Ce Que Vous devez Savoir Sur la Gestion de Cas Comme Option de carrière pour les Infirmières.