Spondylarthrite Ankylosante: Schémas d’Implication Radiographique – Un Réexamen des Principes Acceptés dans une Cohorte de 769 Patients

Introduction

La spondylarthrite ankylosante (AS) est une maladie inflammatoire chronique du squelette axial, y compris des articulations sacro-iliaques (1). L’histoire naturelle des modèles radiographiques dans la SA est mal comprise, et des études antérieures basées sur la radiographie qui ont évalué l’histoire naturelle de la SA ont montré des données contradictoires. Le but de cette étude était de réexaminer les modèles d’implication radiographique dans l’AS dans une grande cohorte bien caractérisée inscrite dans l’étude prospective des résultats de l’essai sur la spondylarthrite ankylosante (2-4).

Matériaux et Méthodes

Sujets de l’étude

Cette étude prospective a été approuvée par les comités d’examen des établissements de chaque établissement participant, et tous les patients ont fourni un consentement éclairé écrit. Les patients examinés pour cette étude faisaient partie d’une grande cohorte inscrite dans cinq établissements pour caractériser le risque génétique de susceptibilité et de gravité de la SA. Les patients ont été recrutés dans les cliniques des enquêteurs, des rhumatologues locaux, dans des groupes de soutien et de défense des patients et dans la communauté par des publicités (2-4). Les inscriptions ont eu lieu entre février 2002 et janvier 2009. Tous les patients inclus dans cette cohorte étaient âgés de 18 ans ou plus et présentaient une maladie répondant aux critères modifiés de New York pour la SA. Les critères de New York modifiés ont été proposés en 1984; le diagnostic de AS défini est posé lorsque le grade de sacro-iliite est de 2 ou plus bilatéralement ou de 3 ou plus unilatéralement en présence d’un critère clinique (5). Les critères cliniques comprenaient des douleurs lombaires et une raideur pendant plus de 3 mois qui s’améliorent avec l’exercice mais pas le repos, une limitation de la colonne lombaire dans les plans sagittal et frontal et une limitation de l’expansion thoracique par rapport aux valeurs normales corrigées pour l’âge et le sexe (6).

Tous les patients ont rempli des questionnaires détaillés sur leurs antécédents personnels et médicaux. Les patients ont subi une évaluation clinique comprenant un examen physique à chaque site par un rhumatologue de l’étude (M.H.W., M.M.W., J.D.R., J.C.D.). Les données cliniques recueillies lors de l’inscription comprenaient l’âge, le sexe, l’origine ethnique, le niveau de scolarité, l’état matrimonial, les antécédents de tabagisme (fumeur ou non fumeur actuel ou ancien) et les conditions médicales comorbides. Les données supplémentaires recueillies comprenaient la durée de la SA, l’âge au début des symptômes de la SA, des antécédents familiaux de SA chez un parent au premier degré, des antécédents de maladie inflammatoire de l’intestin, d’iritis, d’arthroplastie totale de la hanche et de statut d’antigène leucocytaire humain (HLA)-B27. Nous ne nous sommes pas concentrés sur les traitements antérieurs des participants car aucun traitement n’affecte la gravité de l’atteinte radiographique (7,8). La cohorte comprenait 769 patients (556 hommes, 213 femmes; âge moyen, 47,1 ans; intervalle, 18-87 ans) avec un diagnostic de SA, dont 622 (81%) étaient blancs. Pour les 556 hommes, l’âge moyen était de 48 ans (fourchette, 18-87 ans) et pour les 213 femmes, l’âge moyen était de 45 ans (fourchette, 18-80 ans). L’âge moyen au début de l’AS était de 23,8 ans et la durée moyenne de l’AS était de 23,3 ans. HLA-B27 était présent chez 663 (86,2 %) des patients, et une iritis a été rapportée chez 267 (34,7 %). Des antécédents de maladie inflammatoire de l’intestin ont été rapportés chez 38 (4,9 %) des patients. Le score rachidien médian de l’Indice de radiologie de la spondylarthrite ankylosante au bain (BASRI) était de 7, et les scores médians des rachis lombaire et cervical BASRI étaient tous deux de 2.

Évaluation radiographique

Des radiographies ont été obtenues chez tous les patients au moment de l’inscription. Les images comprenaient une image antéro-postérieure du bassin, des images antéro-postérieures et latérales de la colonne lombaire et une image latérale de la colonne cervicale. Toutes ces images ont été examinées simultanément. Les radiographies ont été notées par un seul radiologue formé à une surspécialité (T.J.L., avec 20 ans d’expérience en imagerie musculo-squelettique) en utilisant les scores BASRI. Le radiologue a été aveuglé par toutes les données cliniques, y compris la gravité et la durée de la maladie. Les articulations sacro-iliaques ont été classées selon les critères de New York établis en 1966 (9), qui décrivent cinq degrés de sacro-iliite de 0 à 4 (0 = aucune maladie, 1 = suspicion de maladie, 2 = maladie minimale, 3 = maladie modérée et 4 = maladie grave). Tous les patients présentaient des scores de sacro-iliite de grade 2 ou supérieur bilatéralement ou de grade 3 ou supérieur unilatéralement, répondant aux critères modifiés de New York pour la SA. Nous avons examiné la symétrie des modifications des articulations sacro-iliaques en calculant la différence de grades entre les articulations sacro-iliaques droite et gauche.

Le rachis lombaire a été défini comme s’étendant de la bordure inférieure de T12 à la bordure supérieure de S1, et le rachis cervical a été défini comme s’étendant de la bordure inférieure de C1 à la bordure supérieure de C7. Le rachis lombaire et le rachis cervical ont été notés séparément sur une échelle de 0 à 4 (0 = pas de changement; 1 = pas de changement défini; 2 = un nombre quelconque d’indications d’érosions, d’équerrage ou de sclérose, avec ou sans syndesmophytes, sur une ou deux vertèbres; 3 = syndesmophytes sur trois vertèbres ou plus, avec ou sans fusion impliquant deux vertèbres; et 4 = fusion impliquant trois vertèbres ou plus) (Figures 1 à 3). Le score de colonne vertébrale BASRI est la somme des scores moyens pour les articulations sacro-iliaques droite et gauche, la colonne lombaire et la colonne cervicale et a une plage possible de 2 à 12 (10). Les hanches ont été notées sur une échelle de 0 à 4 (0 = pas de changement, 1 = rétrécissement de l’espace articulaire focal, 2 = rétrécissement de l’espace articulaire circonférentiel > 2 mm, 3 = rétrécissement de l’espace articulaire circonférentiel ≤ 2 mm ou apposition os sur os < 2 cm, et 4 = déformation osseuse ou apposition os sur os ≥ 2 cm) (11). Le score BASRI de la hanche la plus gravement touchée a été utilisé pour cette étude.

Figure 1:

Figure 2:

Figure 3:

En comparant différentes régions d’atteinte de la colonne vertébrale, nous avons défini les patients comme ayant une atteinte prédominante du col de l’utérus si leur score BASRI du rachis cervical était au moins deux degrés supérieur à leur score BASRI du rachis lombaire (par exemple, score BASRI du rachis cervical / score BASRI du rachis lombaire, 4/0, 4/1, 4/2, 3/0, 3/1, ou 2/0). L’atteinte prédominante lombaire a été définie comme lorsque le score BASRI de la colonne lombaire était supérieur d’au moins deux degrés au score BASRI de la colonne cervicale (par exemple, 0/4, 1/4, 2/4, 0/3, 1/3, ou 0/2). Nous avons défini une atteinte cervicale et lombaire égale comme lorsque les scores BASRI étaient les mêmes dans les deux régions rachidiennes (par exemple, 4/4, 3/3, 2/2, 1/1 ou 0/0). Les patients dont les scores BASRI cervical et lombaire différaient d’un grade ont été exclus de ces analyses afin de fournir des groupes plus distincts pour la comparaison.

Cinquante patients ont été sélectionnés comme échantillon aléatoire simple généré par ordinateur sans remplacement pour l’évaluation de la fiabilité de l’intraobservateur. Trente-deux (64%) de ces patients étaient des hommes. Leur durée médiane d’AS était de 22,1 ans (plage, 2-48 ans), leur score médian de colonne vertébrale BASRI était de 6 (plage, 2-12) et 22 patients (44%) avaient une atteinte radiographique de la hanche. Toutes les caractéristiques étaient étroitement similaires à celles de l’ensemble de la cohorte.

Analyse statistique

Nous avons calculé les fréquences de chaque caractéristique radiographique pour l’ensemble de la cohorte et pour les sous-groupes définis en fonction de la durée de l’AS par incréments de 10 ans. La durée de la SA a été calculée comme la différence en années entre l’apparition de symptômes musculo-squelettiques persistants de la SA et la date des radiographies. Pour certaines questions, nous avons limité l’analyse au sous-groupe cliniquement pertinent. Par exemple, pour déterminer si les femmes étaient plus susceptibles que les hommes d’avoir une atteinte prédominante du col utérin, nous avons limité l’analyse aux patients ayant 20 ans ou plus de SA, afin de laisser suffisamment de temps pour que les différences dans les sites d’atteinte de la colonne vertébrale se manifestent (12). Nous avons utilisé la régression logistique ordinale pour vérifier si les femmes et les hommes différaient dans la probabilité d’atteinte lombaire et cervicale prédominante, lombaire prédominante ou égale, en tenant compte des facteurs de confusion potentiels de l’âge, de l’origine ethnique (blanche par rapport à « autre »), de la présence de HLA-B27, du statut de fumeur et des antécédents d’iritis. Nous avons utilisé la régression médiane pour tester l’association entre les scores BASRI de la colonne vertébrale et les scores de la hanche, en tenant compte des facteurs de confusion potentiels de l’âge, du sexe, de l’origine ethnique et de l’âge d’apparition de la SA. Les résultats de la régression médiane ont fourni une estimation ajustée du score médian de la colonne vertébrale BASRI pour les patients à chaque niveau de gravité de l’arthrite de la hanche (grades 0 à 4). Les modèles ont été répétés en utilisant la durée de AS (en tant que variable continue) au lieu de l’âge. L’âge et la durée de l’AS étaient fortement corrélés et ne pouvaient donc pas être inclus ensemble dans le même modèle en raison de la colinéarité. Les analyses ont été effectuées à l’aide d’un logiciel (SAS, version 9.2; SAS Institute, Cary, NC). P <.05 a été considéré comme indiquant une différence significative.

Résultats

Une atteinte de l’articulation sacro-iliaque

Une atteinte de l’articulation sacro-iliaque symétrique bilatérale a été observée chez 80,2 % des patients dès la première décade de SA (tableau 1). Pour toutes les durées de la maladie, un total de 662 patients (86,1%) présentaient une sacro-iliite symétrique bilatérale. Une asymétrie significative (définie comme une différence de deux grades ou plus entre les articulations sacro-iliaques droite et gauche) a rarement été observée, même au début de SA.

Tableau 1 Différence des Grades de Sacro-Iliite entre les articulations Sacro-Iliaques droite et Gauche selon la décennie d’AS

Remarque.— Les données sont le nombre de patients, avec des pourcentages entre parenthèses.

Progression de l’atteinte spinale

L’atteinte lombaire était prédominante chez 19,4% et 29,5 % des patients au cours des 1ère et 2ème décennies d’AS, respectivement (tableau 2). Les scores BASRI de 0 (aucun changement radiographique) pour les épines lombaires et cervicales ont été inclus dans la catégorie « égale », tandis que les données chez les patients présentant des différences d’un grade ont été supprimées de la comparaison. Sur toutes les durées de SA, 66,7% des patients présentaient une atteinte lombaire et cervicale égale. Une atteinte prédominante du col utérin a été observée chez 5.2% des patients en début d’AS.

Tableau 2 Maladies à prédominance cervicale et lombaire selon la décennie de SA

Remarque.— Les données sont le nombre de patients, avec des pourcentages entre parenthèses. Les scores BASRI cervicaux et lombaires qui différaient d’un grade ont été exclus de cette analyse.

Association sexuelle de l’atteinte cervicale

La fréquence de l’atteinte cervicale et lombaire prédominante chez 277 hommes et 86 femmes a été calculée chez des patients atteints d’AS depuis plus de 20 ans. Ce calcul a été limité a priori aux participants ayant une AS avec des durées de maladie plus longues car la prédominance cervicale n’est pas fréquemment observée au début de l’AS (12). Les patients présentant une différence d’un grade dans la prédominance cervicale et lombaire ont été omis de l’analyse. Une atteinte prédominante du col utérin a été observée chez 19 patients.9% des hommes et 16% des femmes avec AS depuis plus de 20 ans. Une atteinte à prédominance lombaire a été observée chez 15,5% des hommes et 13% des femmes atteints d’AS depuis plus de 20 ans (tableau 3). Les résultats n’ont pas changé lorsqu’ils ont été ajustés pour tenir compte des différences entre les sexes dans les facteurs de confusion potentiels. Après ajustement en fonction de l’âge, de l’origine ethnique, de l’iritis, de la présence de HLA-B27 et du statut de fumeur, les hommes et les femmes avaient des chances similaires d’avoir une implication prédominante du col utérin (rapport de cotes ajusté pour les hommes vs les femmes = 1,24; intervalle de confiance à 95%: 0,67, 1,88; P =.66). Après ajustement pour la durée de l’AS au lieu de l’âge, les résultats étaient similaires (RO ajusté = 1,11; IC à 95 % : 0,67, 1,86; P =.68). Dans ce modèle, la durée de la SA n’était pas associée à la probabilité de maladie à prédominance cervicale (RO ajusté = 0,995 par an de SA; IC à 95% : 0,97, 1,02; P =.67), mais le groupe était limité à ceux qui avaient 20 ans ou plus de SA.

Tableau 3 Fréquence de l’atteinte prédominante cervicale et lombaire selon le sexe

Remarque.— Les données sont le nombre de patients, avec des pourcentages entre parenthèses. Cette analyse a été limitée aux patients atteints d’AS depuis 20 ans ou plus. P = .56 pour la comparaison de la prédominance des maladies lombaires, égales et cervicales entre les hommes et les femmes; P =.88 pour la comparaison de l’atteinte cervicale isolée entre hommes et femmes.

* L’atteinte cervicale isolée a été définie comme un score de la colonne cervicale de 3 ou plus avec un score de la colonne lombaire de 0 ou 1.

Nous avons également examiné les différences entre les sexes dans l’atteinte cervicale isolée, définie comme un score de colonne cervicale de 3 ou plus avec un score de colonne lombaire de 1 ou 0. L’atteinte cervicale isolée était rare, mais 6,5% des hommes atteints d’AS depuis plus de 20 ans avaient une atteinte cervicale isolée, contre 7% des femmes (tableau 3). L’ajustement en fonction de l’âge, de l’origine ethnique, de l’iritis, de la présence de HLA-B27 et du statut de fumeur n’a pas modifié l’association (ajusté OU pour les hommes vs les femmes = 1,02; IC à 95%: 0,37, 2,78; P =.97). Dans un modèle multivarié ajusté pour la durée de AS au lieu de l’âge, les résultats étaient similaires. La durée de l’AS n’était pas associée à la probabilité d’une maladie cervicale isolée (RO ajusté = 0,97; IC à 95%: 0,92, 1,03; P =.26) chez les patients atteints d’AS depuis 20 ans ou plus.

Progression vers une fusion spinale complète

La fréquence d’un score BASRI de 12 a été tabulée chez les patients atteints d’AS depuis 30 ans ou plus. Une progression vers une fusion spinale complète n’a été observée que chez 34 (27,9 %) des 122 patients dont la durée de la maladie était comprise entre 30 et 40 ans (âge moyen, 56,1 ans ± 7.1) et chez seulement 46 (42,6%) des 108 patients ayant une durée de la maladie de 40 ans ou plus (âge moyen, 65,6 ans ± 8,4). La fiabilité intraobservateur du score total de la colonne vertébrale BASRI, basée sur deux lectures des radiographies chez 50 patients effectuées à au moins 3 mois d’intervalle, était de 0,987 (IC à 95%: 0,98, 0,991).

Association entre l’arthrite de la hanche et l’atteinte de la colonne vertébrale

Les scores médians de la colonne vertébrale BASRI ont été comparés en fonction du grade de la hanche la plus gravement touchée (tableau 4). Dans les analyses non ajustées, les scores médians de la colonne vertébrale BASRI étaient plus élevés chez les patients présentant des scores de hanche plus élevés. En ajustant la durée de la SA, les patients avec des scores de hanche de 2, 3 ou 4 (score BASRI de la hanche de 2 = rétrécissement de l’espace articulaire circonférentiel > 2 mm, 3 = rétrécissement de l’espace articulaire circonférentiel ≤ 2 mm ou apposition os sur os < 2 cm, 4 = déformation osseuse ou apposition os sur os ≥ 2 cm) avaient des scores médians de la colonne vertébrale BASRI supérieurs de plus de deux points à ceux des patients avec un score de la hanche de 0. Les résultats étaient similaires après un ajustement supplémentaire pour le sexe, l’origine ethnique et l’âge d’apparition de la SA. L’augmentation de la durée de l’AS était également associée à des scores de colonne vertébrale BASRI plus mauvais (estimation, 0,15 par an).

Tableau 4 Scores Médians de la Colonne Vertébrale BASRI et Différence Médiane des Scores de la Colonne Vertébrale BASRI selon le Score de la Pire Hanche

Remarque.- Les données entre parenthèses sont de 95% CIs.

Discussion

Nos résultats démontrent que la majorité des patients ont une sacro-iliite symétrique même au début de l’AS. Cette observation confirme celles de Helliwell et al (13), qui ont comparé les radiographies de 91 patients atteints d’arthrite classique avec celles de sept patients atteints d’arthrite réactive et ont constaté que 85% des patients atteints d’arthrite réactive présentaient une sacro-iliite symétrique, contre 43% de ceux atteints d’arthrite réactive. Nous avons également constaté des changements radiographiques similaires à ceux observés dans des études antérieures (14) qui indiquent que les résultats radiographiques lombaires précèdent généralement les résultats cervicaux. Selon nos données, l’atteinte de la colonne cervicale n’était pas aussi évidente qu’après 20 ans ou plus de maladie. Sur toutes les durées de SA, la plupart des patients présentaient une atteinte lombaire et cervicale égale, bien qu’une grande partie de l’atteinte « égale » observée au cours des 2 premières décennies soit le résultat de patients sans modifications lombaires ou cervicales. Lorsque nous avons examiné les données pour tous les patients sur toutes les durées de la maladie, il y avait une tendance à la prédominance lombaire par rapport à la prédominance cervicale (18,8% contre 14,5%). Brophy et al (12), dans une cohorte d’observation d’histoire naturelle de 571 patients atteints de SA, ont rapporté qu’un plus grand nombre de patients présentaient une atteinte lombaire que la maladie cervicale à tous les points de la durée de la maladie au moment de l’analyse transversale. De plus, ils ont rapporté que 75% des patients avaient une atteinte de la colonne vertébrale cervicale alors que 85% avaient une atteinte de la colonne vertébrale lombaire après 25 ans de maladie, ce qui suggère que l’atteinte de la colonne vertébrale lombaire peut précéder la maladie cervicale.

Dans notre étude, les hommes et les femmes étaient également susceptibles d’avoir une implication prédominante du col utérin. Lors de l’examen plus approfondi des différences entre les sexes dans l’atteinte cervicale isolée, les fréquences étaient similaires chez les femmes et les hommes dans notre étude. Nos résultats contrastent avec ceux de Resnick et al (15), qui ont étudié 98 patients atteints de SA définie et ont constaté que les modifications radiographiques de la colonne cervicale étaient plus fréquentes chez les femmes. Braunstein et al (16), dans une petite cohorte de patients atteints de SA, ont noté que trois femmes et quatre hommes avaient une atteinte cervicale. Ces observateurs n’ont pu trouver aucune association notable entre la maladie du rachis cervical et le sexe féminin. Dans notre étude, la similitude étroite des pourcentages d’hommes et de femmes atteints d’une maladie à prédominance cervicale (19.9% contre 16%) indique que l’absence de différence statistique n’est pas due à une puissance limitée. On ne sait pas pourquoi nos résultats concernant les associations sexuelles avec atteinte de la colonne cervicale diffèrent de ceux rapportés dans la littérature, mais cela peut être dû à des différences dans la sélection des patients ou la représentativité des échantillons étudiés.

Nos données ont révélé que moins de la moitié des patients avaient une fusion spinale complète après 40 ans ou plus de maladie. Cette observation réfute la croyance précédente selon laquelle la plupart des patients atteints d’AS finiront par subir une fusion vertébrale au cours de leur maladie. Cette constatation soulève la question de savoir si l’AS est vraiment une maladie à progression linéaire avec un changement d’environ 35% tous les 10 ans, comme l’ont démontré Brophy et al (12). Nous ne pouvons pas tirer de conclusions sur les différences radiographiques qui peuvent être causées par le traitement, car il n’existe à ce jour aucun traitement connu pour affecter la gravité de l’atteinte radiographique de la SA (7,8).

Enfin, nos résultats de la corrélation positive entre les scores de la hanche BASRI et de la colonne vertébrale BASRI concordent avec une forte association de maladie de la hanche avec une atteinte axiale plus sévère notée dans des études précédentes. Brophy et al (12,17) ont rapporté que l’atteinte de la hanche est un marqueur de la maladie cervicale et un marqueur pronostique majeur de la maladie grave à long terme. Doran et al (18) ont également noté que l’atteinte radiologique de la hanche est significativement associée à des scores plus élevés de changement radiologique de la colonne vertébrale.

La force de notre étude réside dans sa grande cohorte bien caractérisée, qui nous a permis d’observer des schémas d’implication radiographique. La cohorte était suffisamment importante pour nous permettre de stratifier les résultats selon la décennie de l’AS pour observer comment les schémas de participation peuvent changer au cours de l’AS. Cependant, l’étude était transversale et nous ne pouvons pas conclure que nos résultats concernant l’évolution des schémas d’implication sur plusieurs décennies seraient les mêmes si les patients avaient été suivis longitudinalement. Nous avons utilisé BASRI pour évaluer les changements radiographiques car il est spécifique à la maladie, valide, simple et rapide à effectuer (10). En raison de la simplicité de ce système de notation, le BASRI ne capte pas de modifications radiographiques mineures. Le score ne change pas à chaque érosion ou sclérose supplémentaire et restera toujours de grade 2 jusqu’à ce qu’il y ait fusion entre deux vertèbres ou que trois syndesmophytes ou plus soient identifiés (19). Notre étude a été limitée par l’utilisation d’un observateur; cependant, la fiabilité était excellente. L’utilisation de radiographies conventionnelles peut également avoir potentiellement limité notre détection de la sacro-iliite précoce, car la radiographie n’est pas aussi sensible que l’imagerie par résonance magnétique dans la détection de l’inflammation précoce (20).

En résumé, nous n’avons trouvé aucune différence entre le sexe dans l’atteinte prédominante du col utérin, mais une forte association entre l’arthrite de la hanche et une atteinte spinale plus grave. Des études longitudinales, sur des décennies, seraient idéales pour évaluer davantage l’importance clinique et l’histoire naturelle des changements radiographiques chez les patients atteints de SA.

Contributions des auteurs