Une gymnaste de compétition de 15 ans présente à la clinique des antécédents de douleurs lombaires du côté droit de 3 mois. Elle ne rapporte aucune blessure spécifique mais la douleur s’est aggravée avec le temps et ne s’est pas améliorée malgré 2 semaines de repos. La douleur s’aggrave avec les manœuvres d’extension telles que les passages au dos, les retournements au dos et les relances au dos. La douleur est vive en qualité et ne rayonne pas le long de ses jambes. La glace, la chaleur et les médicaments anti-inflammatoires n’ont pas aidé. Elle nie les douleurs au cou, les boiteries, les douleurs nocturnes et l’incontinence intestinale ou vésicale.
Examen et bilan
Un examen physique révèle une sensibilité à la palpation à la ligne médiane du niveau L4-L5 et une douleur avec extension lombaire. La patiente a également un test positif d’hyperextension à 1 jambe (Cigogne) consistant en une douleur lorsqu’elle soulève sa jambe droite, fléchissant au niveau de la hanche et du genou tout en étendant sa colonne lombaire (Figure 1). Elle a une force de 5/5 dans ses membres inférieurs de manière bilatérale et symétrique 2/4 des réflexes rotuliens et tendineux profonds d’Achille.
Les étiologies possibles de la douleur de cet athlète comprennent des maux de dos mécaniques (musculaires), un dysfonctionnement sacro-iliaque, une hernie discale lombaire, une spondylolyse et un spondylolisthésis (tableau).1 Bien que le mal de dos mécanique soit le plus probable, la douleur avec extension chez un gymnaste soulève des inquiétudes quant à la possibilité d’une spondylolyse avec ou sans spondylolisthésis.
Un test de FABER (la hanche est fléchie, enlevée et tournée vers l’extérieur pour évaluer le développement de la douleur au niveau de l’articulation sacro-iliaque ipsilatérale) peut aider à évaluer l’atteinte de l’articulation sacro-iliaque en plus de la palpation et de la compression de l’articulation. Cette gymnaste n’a pas de test de FABER positif, ce qui rend moins probable un dysfonctionnement de l’articulation sacro-iliaque. La hernie discale provoque souvent des douleurs avec flexion vers l’avant et la douleur de cet athlète s’aggrave avec l’extension lombaire, ce qui rend la hernie discale moins probable et la possibilité de spondylolyse plus préoccupante.
L’examen diagnostique initial consistant en des radiographies lombo-sacrées (vues antéro-postérieures et latérales) est normal, ce qui exclut le spondylolisthésis. Une spondylolyse n’est cependant pas toujours apparente aux rayons X. Compte tenu de la forte suspicion de cette affection et du désir de cette athlète de continuer à pratiquer son sport, l’étape suivante consiste à procéder à une imagerie par résonance magnétique (IRM), qui confirme une spondylolyse de la vertèbre L5 droite.
Qu’est-ce que la spondylolyse?
L’étiologie identifiable la plus courante des douleurs lombaires chez les adolescents est la spondylolyse. Une étude récente a identifié la spondylolyse comme la cause chez 30% des athlètes adolescents présentant des douleurs lombaires au dos.2 Une autre étude a révélé que 40% des patients pédiatriques se présentant pour une évaluation de douleurs lombaires avaient une spondylolyse (9% des élèves du primaire, 60% des élèves du premier cycle du secondaire et 32% des élèves du secondaire avaient une spondylolyse).3 Dans cette étude, tous les patients atteints de spondylolyse étaient des athlètes. L’étude a été réalisée dans une clinique orthopédique, mais les pédiatres généraux devraient considérer cette blessure chez les patients se présentant pour une évaluation de la lombalgie.
Une spondylolyse est une fracture de stress de la pars interarticularis, qui est une partie de l’os vertébral qui rejoint les articulations facettaires dans la partie postérieure de la colonne vertébrale (Figure 2). Une spondylolyse est généralement causée par un stress chronique appliqué à la colonne lombaire, probablement dû à une hyperextension et à une rotation lombaires répétitives qui provoquent des forces de cisaillement et de compression sur le pars interarticularis. Dans une petite proportion de cas, un incident aigu peut causer cette blessure. Une spondylolyse peut être unilatérale ou bilatérale et est le plus souvent observée au niveau de L5 (85% à 95% du temps), suivie en fréquence à L4. La spondylolyse est possible, mais est beaucoup moins fréquente, à des niveaux vertébraux lombaires plus élevés.
Les sports tels que la gymnastique, la danse, le plongeon, le volleyball, l’aviron et le football (joueurs de ligne) présentent traditionnellement un risque élevé de spondylolyse. Cependant, une étude récente sur des athlètes non-élites a révélé que le baseball, le football et le basket-ball avaient la prévalence la plus élevée chez les hommes, tandis que la gymnastique, la fanfare et le softball avaient la prévalence la plus élevée chez les femmes.2 Une autre étude récente à New York a révélé que le football, le basket-ball, la crosse, le baseball, le tennis et le football étaient les sports les plus associés à la spondylolyse.4 Il est important de considérer les sports communs à la zone géographique environnante.2 En général, les athlètes adolescents souffrant de maux de dos ont une prévalence de spondylolyse plus élevée que les non-athlètes.5
La poussée de croissance chez l’adolescent est un facteur courant dans le développement de cette blessure, car une vitesse de croissance accrue exerce une force supplémentaire sur la colonne vertébrale pendant les activités d’extension. Des déformations de la colonne vertébrale telles que la cyphose et le spina bifida occulta sont également associées à la spondylolyse. Les ischio-jambiers serrés ainsi que la faiblesse des extenseurs fessiers et lombaires peuvent augmenter le risque de cette affection.
Le spondylolisthésis est une complication potentielle d’une spondylolyse (figure 3). Cela se produit lorsqu’il y a une spondylolyse bilatérale avec une translation antérieure (glissement) de 1 vertèbre. Les spondylolisthèses sont classées en fonction de la quantité de glissement de la largeur du corps vertébral. Un spondylolisthésis de grade 1 est le plus courant et le moins sévère, avec une quantité de glissement inférieure à 25% de la largeur du corps vertébral. Le grade 2 est de 25% à 50%; le grade 3 est de 50% à 75%; et le grade 4 est un glissement supérieur à 75% de la largeur du corps vertébral.
Les patients atteints de spondylolyse peuvent se plaindre d’une douleur dorsale médiane ou latérale qui s’aggrave généralement avec l’extension. Il est rare d’avoir des plaintes d’engourdissement, de picotements ou de boiteries, mais celles-ci peuvent survenir si un spondylolisthésis est présent et progresse pour avoir un impact sur la moelle épinière.
Évaluation diagnostique
Le médecin de soins primaires doit évaluer la présence de tout « signal d’alarme » pouvant soulever des préoccupations de malignité ou d’une autre étiologie inquiétante, ce qui incite à un examen plus approfondi. Les signaux d’alarme incluent les symptômes commençant à moins de 4 ans; douleur nocturne; incontinence intestinale ou vésicale; fièvre; perte de poids; antécédents de malignité; ou douleur sévère et aggravante.
Tant qu’aucun de ces facteurs n’est présent, le bilan initial approprié consiste en une radiographie AP et latérale (figure 4).6 Les radiographies peuvent ou non montrer la présence d’une spondylolyse. Cependant, la vue latérale évalue la présence de spondylolisthésis, ce qui indiquerait qu’il y a une spondylolyse bilatérale. Auparavant, des radiographies obliques de la colonne lombaire étaient recommandées pour rechercher le signe « Scottie dog ». Cependant, ces vues ne sont généralement pas utiles car elles peuvent être normales même en présence de spondylolyse. Compte tenu de l’exposition au rayonnement supplémentaire sans valeur ajoutée,7 ces vues obliques ne sont plus typiquement obtenues.
Si les radiographies sont tout à fait normales et qu’il existe une suspicion clinique élevée de spondylolyse, il est prudent d’envisager d’initier un traitement comprenant un repos prolongé et une thérapie physique. De nombreux athlètes sont impatients de revenir au sport, et trouver un diagnostic définitif avec une imagerie avancée peut être utile. Il existe une variation de la pratique dans le choix de l’imagerie diagnostique avancée. Les options incluent l’IRM, la tomodensitométrie (TDM), la scintigraphie osseuse et la tomodensitométrie à émission monophotonique.
La tomodensitométrie est le meilleur moyen de visualiser l’os et elle a été considérée comme une référence pour le diagnostic de la spondylolyse. Cependant, l’IRM devient de plus en plus populaire en raison du manque de rayonnement associé.8 Dhouib et ses collègues ont constaté qu’une IRM présente une sensibilité de 81% et une spécificité de 99%.9 Bien que les protocoles d’IRM typiques soient généralement axés sur l’évaluation de la pathologie du disque, ce qui est plus courant dans la population adulte, un protocole comprenant des séquences obliques coupées en fines peut être utile pour visualiser le pars interarticularis afin d’évaluer la présence de spondylolyse à cet endroit (figure 5). Il peut être utile de discuter du test le plus approprié pour le patient avec un radiologue local.
Protocoles de traitement
Le traitement de la spondylolyse est généralement très efficace avec une prise en charge conservatrice. Les pierres angulaires du traitement initial sont le repos, la modification de l’activité, la thérapie physique et la progression progressive vers l’activité lorsque l’athlète n’a pas de douleur. La thérapie physique peut traiter l’inflexibilité des membres inférieurs et la faiblesse du noyau. Une approche peut être d’attendre que la douleur de l’athlète soit diminuée pour initier une thérapie physique. Cependant, une étude récente a démontré que l’initiation précoce de la thérapie physique peut réduire le temps de retour au sport de 25 jours en moyenne.10
Certains fournisseurs peuvent placer des athlètes dans une orthèse pour immobiliser la colonne vertébrale afin de favoriser la guérison osseuse, mais on craint un affaiblissement supplémentaire des muscles abdominaux et du noyau en cas d’immobilisation prolongée. L’utilisation du contreventement dans le traitement de la spondylolyse est débattue. Cependant, les appareils orthopédiques peuvent être utilisés pour aider à réduire la douleur, permettre une guérison osseuse et rendre le patient plus à l’aise avec des activités telles que la position assise prolongée à l’école. La guérison osseuse n’est pas nécessaire à la résolution des symptômes, car de nombreux athlètes peuvent avoir une guérison fibreuse et pourront toujours revenir au sport sans douleur.11 Le retour au sport est généralement réalisé dans les 3 à 6 mois, après que l’athlète a progressivement ajouté des activités basées sur l’extension du dos et est capable de participer à son sport sans mal de dos.
Les complications comprennent le développement de spondylolisthésis si un patient présente une spondylolyse bilatérale. Il existe un faible risque de progression qui est le plus élevé autour de la poussée de croissance de l’adolescent, qui survient généralement avant la maturité squelettique. Il faut consulter un chirurgien de la colonne vertébrale pour les spondylolisthésis supérieurs au grade 2, pour un changement significatif du degré de spondylolisthésis ou des symptômes persistants pendant plus de 6 mois malgré un traitement conservateur et une observance (figure 6). Le développement de symptômes neurologiques tels que la radiculopathie progressive et le syndrome de la queue de cheval nécessite un renvoi urgent à un chirurgien de la colonne vertébrale.
Pronostic pour le patient
Lorsque des athlètes adolescents se plaignent de douleurs lombaires qui s’aggravent avec l’activité, il devrait y avoir un indice élevé de suspicion de spondylolyse. Un examen attentif devrait prendre en compte un examen ultérieur approprié avec l’imagerie diagnostique et le traitement, dont les pierres angulaires sont le repos, la thérapie physique et le retour progressif à l’activité.
La plupart des patients se débrouillent très bien avec une prise en charge prudente, en particulier à court terme. Parmi un petit groupe de joueurs de hockey sur glace masculins d’élite, 96% ont pu retourner au jeu de niveau élite avec un retour au jeu moyen à 8 semaines.12 Dans une autre étude dans laquelle un examen rétrospectif avec suivi téléphonique a révélé que la plupart des patients (67%) sont capables de revenir à leur niveau de sport antérieur ou supérieur, cependant, 45% des patients ont signalé une récurrence des symptômes lors d’un suivi à long terme et 34% ont nécessité un traitement médical.10
Rien ne prouve que la participation sportive augmente les chances de progression du spondylolisthésis.
1. Kraft DE. Colonne vertébrale lombaire et thoracique. Dans: American Academy of Pediatrics Council on Sports Medicine, American Academy of Orthopedic Surgeons; Harris SS, Anderson SJ eds. Soin du Jeune Athélète. 2e éd. Elk Grove Village, IL: Académie américaine de pédiatrie. 2009:331-342.
2. Selhorst M, Fischer A, MacDonald J. Prevalence of spondylolysis in symptomatic adolescent athletes: an assessment of sport risk in nonelite athletes. Clin J Sport Med. 14 novembre 2017. Epub avant l’impression.
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4. Ladenhauf HN, Fabricant PD, Grossman E, Widmann RF, Vert DW. Participation sportive chez les enfants atteints de spondylolyse symptomatique dans la région de New York. Med Sci Sports Exerc. 2013;45(10):1971-1974.
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6. Tofte JN, CarlLee TL, Holte AJ, Sitton SE, Weinstein SL. Imagerie de la spondylolyse pédiatrique: une revue systémique. Colonne vertébrale (Phila PA 1976). 2017;42(10):777-782.
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9. Dhouib A, Tabard-Fougere A, Hanquinet S, Dayer R. Précision diagnostique de l’imagerie par résonance magnétique pour la visualisation directe du défaut pars lombaire chez les enfants et les jeunes adultes: un examen systémique et une méta-analyse. Eur Spine J. 23 septembre 2017. Epub avant l’impression.
10. Selhorst M, Fischer A, Graft K, et al. Résultats cliniques à long terme et facteurs qui prédisent un mauvais pronostic chez les athlètes après un diagnostic de spondolyse aiguë: un examen rétrospectif avec suivi téléphonique. J Orthop Sports Phys Ther. 2016;46(12):1029-1036.
11. Klein G, Mehlman CT, McCarty M. Traitement non opératoire de la spondolylose et du spondylolisthésis de grade I chez les enfants et les jeunes adultes: une méta-analyse des études observationnelles. J Orthèse Pédiatrique. 2009;29(2):146-156.