Syndromes d'Hémorragie Alvéolaire (Hémorragie Alvéolaire Diffuse)

Ce que tout médecin doit savoir:

L’hémorragie alvéolaire diffuse (AHD) est un trouble potentiellement mortel caractérisé cliniquement par la présence d’une hémoptysie, une chute de l’hématocrite, des infiltrats pulmonaires diffus et une insuffisance respiratoire hypoxémique. L’AHD doit être considérée comme une urgence médicale en raison de la morbidité et de la mortalité associées à l’incapacité de traiter le trouble rapidement. Le traitement du DAH va des soins de soutien et du retrait des médicaments incriminés aux stéroïdes à forte dose, aux médicaments immunosuppresseurs et à la plasmaphérèse.

Classification:

DAH peut être globalement classé en 4 groupes principaux

Immunisé (vascularite, maladie du tissu conjonctif)
Insuffisance cardiaque congestive (systolique/diastolique, valvulaire)
Divers (infection, traumatisme, trouble de la coagulation, cancer, médicaments)
Idiopathique

Le DAH est associé à un certain nombre d’entités cliniques. Les syndromes rénaux pulmonaires, les troubles du tissu conjonctif et les médicaments constituent la majorité des cas de DAH. L’hémorragie provient de la microvasculature pulmonaire, plutôt que de la circulation bronchique ou des anomalies parenchymateuses. Le DAH est un syndrome clinico-pathologique caractérisé par une accumulation intra-alvéolaire de globules rouges provenant des capillaires interstitiels (artérioles précapillaires, capillaires alvéolaires ou veinules post-capillaires). Un examen rétrospectif de 34 cas de DAH a révélé que près d’un tiers des cas étaient causés par une granulomatose avec polyangiite (auparavant appelée granulomatose de Wegener).

Êtes-vous sûr que votre patient a une hémorragie alvéolaire diffuse? Que devez-vous vous attendre à trouver?

Bien que l’hémoptysie soit considérée comme le signe cardinal de l’AHD, elle peut être absente chez jusqu’à 33% de tous les patients; par conséquent, l’absence d’hémoptysie n’exclut pas l’AHD. L’hémoptysie peut être un événement dramatique ou évoluer au fil des jours ou des semaines. Les symptômes du DAH, autres que l’hémoptysie, ont tendance à être non spécifiques; ils peuvent inclure, sans s’y limiter, de la fièvre, des douleurs thoraciques, de la toux et de la dyspnée. Les résultats de l’examen peuvent inclure des râles à l’examen et une insuffisance respiratoire.

Des antécédents détaillés et un examen physique doivent être obtenus, y compris des questions relatives aux troubles du tissu conjonctif, au statut VIH, aux expositions aux médicaments, aux expositions professionnelles et aux antécédents cardiaques.

La pierre angulaire du diagnostic est une approche à multiples facettes impliquant:

Histoire et physique
Laboratoires
Études d’imagerie
Études diagnostiques pulmonaires non invasives
Procédures de diagnostic

Il est important d’établir la cause du DAH, car pratiquement tous les cas, à l’exception de ceux associés à des lésions alvéolaires diffuses écrasantes, sont potentiellement réversibles. Le traitement vise l’étiologie sous-jacente et comprend généralement des corticostéroïdes, un échange plasmatique total et un traitement immunosuppresseur.

Attention: il existe d’autres maladies qui peuvent imiter une hémorragie alvéolaire diffuse:

Tout trouble pouvant entraîner des modifications du verre broyé à l’imagerie et une hypoxie peut sembler similaire à une hémorragie alvéolaire. Ceux-ci comprennent les troubles inflammatoires, l’ILD, l’insuffisance cardiaque congestive, la pneumonie, la vascularite, les syndromes éosinophiles, les maladies infectieuses.

Comment et / ou pourquoi le patient a-t-il développé une hémorragie alvéolaire diffuse?

Toutes les causes de DAH sont les lésions de la membrane basale du lit capillaire alvéolaire, qui permettent l’accumulation de globules rouges dans l’espace alvéolaire. Cependant, la lésion de la membrane basale est unique à la maladie systémique spécifique qui sous-tend la DAH et, dans certains cas, le mécanisme de la lésion reste inconnu (voir Tableau I).

Stratégies de traitement générales basées sur l’étiologie du DAH

Schémas immunosuppresseurs épargnant les stéroïdes pour le DAH secondaire à la capillarite pulmonaire

Radiographie thoracique et tomodensitométrie illustrant le processus de remplissage alvéolaire du DAH

Quelles personnes présentent le plus grand risque de développer une hémorragie alvéolaire diffuse?

De loin le plus grand facteur de risque de développement de la DAH est un diagnostic établi d’une vascularite systémique (vascularite granulomateuse associée à l’ANCA, maladie anti-GBM, LED, etc.)

Une hémorragie alvéolaire peut être la manifestation de la granulomatose avec polyangiite (GPA) chez environ 8% des patients atteints de la maladie. Il est diagnostiqué chez moins de 2 à 4% des patients atteints de LED; cependant, le taux de mortalité approche les 50%. Le DAH est trouvé chez jusqu’à 66% des patients en série d’autopsie. Seulement 5 à 10% des cas de syndrome de Goodpasture (maladie anti-GBM) se seront présentés avec du DAH seul. Bien que la littérature sur le VIH et le DAH soit limitée, une série de cas de patients séropositifs atteints de sarcome de Kaposi (KS) a révélé que 75% de ces patients présentaient une hémorragie alvéolaire. Il n’y a eu aucun effet sur la mortalité à 12 mois.

Les autres causes cliniques importantes de DAH qui ne sont pas de nature vasculitique sont l’infection, le SDRA, l’utilisation d’anticoagulants avec des temps de saignement supra-thérapeutiques et l’utilisation de médicaments IIB / IIIA à la suite d’interventions percutanées. Le DAH après greffe de cellules souches hématopoïétiques (HSCT) est une complication dévastatrice qui entraîne une mortalité globale de 70 à 100%. Selon deux examens, le délai médian avant l’apparition de la greffe se situait entre 21 et 23,5 jours.

Aucune étude prospective n’estime la fréquence relative de l’AHD. Les études épidémiologiques montrent que la prévalence et l’incidence des maladies auto-immunes augmentent, avec une prévalence globale de la vascularite systémique primaire de 90 à 257 par million et une incidence estimée à 10 à 20 par million.

Quelles études de laboratoire devez-vous commander pour aider à poser le diagnostic et comment devez-vous interpréter les résultats?

Une baisse inexpliquée de l’hémoglobine dans le cadre d’une insuffisance respiratoire avec infiltrats diffus devrait susciter une suspicion de DAH. Des travaux plus poussés devraient porter sur l’étiologie de l’AHD: des sérologies auto-immunes (par exemple, ANA, ADND, ANCA, anti-GBM), des études de coagulation et un frottis de sang périphérique devraient être systématiquement envoyés. Une analyse d’urine avec évaluation microscopique doit être effectuée pour évaluer un éventuel syndrome pulmonaire-rénal. Il n’y a pas de tests génétiques disponibles pour confirmer le diagnostic de DAH.

Quelles études d’imagerie seront utiles pour établir ou exclure le diagnostic d’hémorragie alvéolaire diffuse?

La radiographie thoracique n’est pas spécifique et révèle un processus de remplissage alvéolaire qui peut être de nature inégale, focale ou diffuse. La radiographie thoracique peut également être utilisée pour suivre l’évolution clinique de la maladie.
La tomodensitométrie thoracique montrera généralement des opacités de verre broyées diffuses et fréquemment bilatérales. La tomodensitométrie peut également être utilisée pour définir davantage l’étendue de la maladie et aider à localiser le segment où un lavage broncho-alvéolaire (BAL) doit être effectué.

Quelles études diagnostiques pulmonaires non invasives seront utiles pour établir ou exclure le diagnostic d’hémorragie alvéolaire diffuse?

Les tests de la fonction pulmonaire (TFP) sont rarement indiqués en phase aiguë. Si elle est obtenue, une capacité diffuse accrue de dioxyde de carbone (DLCO) devrait alerter le médecin de la possibilité d’une hémorragie alvéolaire. Un test de la fonction pulmonaire doit être effectué après la résolution de l’AHD, en particulier chez les patients à risque de récidive de l’AHD (vascularite systémique).

Une échocardiographie transthoracique (TTE) doit être réalisée pour exclure la présence d’une maladie valvulaire ou d’un dysfonctionnement myocardique comme cause d’AHD.

Quelles procédures diagnostiques seront utiles pour établir ou exclure le diagnostic d’hémorragie alvéolaire diffuse?

Le diagnostic est établi après une bronchoscopie avec un lavage broncho-alvéolaire en série (BAL) révélant un liquide progressivement plus sanglant ou augmentant le nombre de globules rouges.

Le bronchoscope est coincé dans une bronche sous-segmentaire proximale à la région d’atteinte, et trois aliquotes en série de 30 à 60 mL de solution saline sont instillées et prélevées. Si le BAL devient progressivement plus hémorragique, suggérant une origine alvéolaire ou capillaire, le diagnostic de DAH est confirmé. Alternativement, si l’aspirat de BAL retourné s’efface à chaque aliquote, le saignement n’est pas compatible avec le DAH. La présence de macrophages chargés d’hémosidères sur le BAL (> 20%) est également utile pour détecter le DAH. Le liquide de lavage broncho-alvéolaire doit être envoyé pour des cultures bactériennes et une PCR virale afin d’éliminer les causes infectieuses de lésions alvéolaires diffuses et de s’assurer qu’aucune infection n’est présente avant une immunosuppression à forte dose, si nécessaire.

Une biopsie pulmonaire chirurgicale doit être envisagée si les antécédents cliniques ou les tests sérologiques ne sont pas révélateurs ou si la maladie est réfractaire au traitement. Les biopsies transbronchiques sont insuffisantes pour le diagnostic histopathologique.

En cas de suspicion de syndrome pulmonaire-rénal, une biopsie rénale avec immunofluorescence directe doit être poursuivie, car cette procédure a un faible taux de morbidité.

Quelles études pathologiques / cytologiques / génétiques seront utiles pour établir ou exclure le diagnostic d’hémorragie alvéolaire diffuse?

DAH présente trois profils histopathologiques sur biopsie pulmonaire ouverte:

Capillarite pulmonaire: Infiltration neutrophile de la paroi alvéolaire et destruction du capillaire entraînant une hémorragie dans les sacs alvéolaires.
Hémorragie fade: Hémorragie sans destruction alvéolaire ni inflammation.
Lésions alvéolaires diffuses : septa œdémateux mais pas d’inflammation.

Le schéma histopathologique le plus courant à l’origine de la DAH est la capillarite pulmonaire, généralement dans le cadre d’une maladie rhumatologique ou d’une vascularite systémique.

Biopsie rénale pour évaluer les syndromes rénaux pulmonaires, le cas échéant, et pour exclure d’autres troubles pouvant survenir avec une hémorragie pulmonaire:

L’immunofluorescence peut montrer:

SLE: complexe immunitaire « en grappes »

Anti-GBM: dépôt linéaire dans les membranes basales

vascularite granulomateuse associée à l’ANCA et Polyangiite microscopique: absence de dépôt du complexe immunitaire

Si vous décidez que le patient a une hémorragie alvéolaire diffuse, comment le patient doit-il être pris en charge?

L’objectif de la prise en charge est de stabiliser le patient, d’arrêter la progression du processus de la maladie et de limiter les lésions des organes terminaux. Le traitement doit viser la cause sous-jacente du DAH (voir tableau 2), la plus fréquente étant la vascularite systémique. Dans les cas rapidement progressifs ou fulminants, l’institution d’un traitement empirique est appropriée.

Tableau 1.

Capillarite pulmonaire	Hémorragie fade	Lésions alvéolaires diffuses
Maladies du tissu conjonctif: Maladie mixte du tissu conjonctif Maladie des anticorps antiglomérulaires de la membrane basale (Goodpasture) Polymyosite Syndrome des anticorps antiphospholipides primaires Polyarthrite rhumatoïde lupus érythématose systémique (LED) Sclérodermie systémique	Maladies du tissu conjonctif: Maladie des anticorps antiglomérulaires de la membrane basale (Goodpasture) lupus érythémateux disséminé	Infection: Tout associé au SDRA Viral
Vascularites systémiques: Vascularite granulomateuse associée à l’ANCA (de Wegener) Polyangite microscopique Syndrome de Behcet Cryoglobulinémie glomérulonéphrite Pauci-immune purpura d’Henoch-Schoenlein Capillarite pulmonaire isolée (ANCA-positive ou négative) Idiopathique glomérulonéphrite	Médicaments*: Anticoagulant therapy Platelet glycoprotein IIA/IIIB	Drugs*: Amiodarone Cytotoxic agents Nitrofurantoin Penicillamine Propylthiouracil Sirolimus
Drugs*: Diphenylhydantoin Propylthiouracil Retinoic acid syndrome Other: Hematopoietic Stem Cell Transplant Acute lung transplant rejection Ulcerative Colitis Myasthenia gravis Leptosporosis	Other: Hémosidérose pulmonaire idiopathique Sténose mitrale Maladie veino-occlusive pulmonaire Endocardite bactérienne subaiguë Leptosporose Apnée obstructive du sommeil	Maladie du tissu conjonctif: Polymyosite Erthématose du lupus disséminé
		Autres: Crack cocaine inhalation Hematopoietic stem cell transplant Radiation therapy ARDS (any cause)
		Miscellaneous histologies
		Pulmonary veno-occlusive disease
		Lymphangioleiomyomatosis
		Pulmonary capillary hemangiomatosis
		Fibrillary glomerulonephritis
		Metastatic renal cell carcinome
		hémangioépithéliome épithélioïde
		Angiocarcome
		Syndrome de Choriocarcinome
* Les médicaments sont une cause fréquente de DAH. pneumotox.com est un moteur de recherche qui permet à un clinicien de déterminer rapidement si un médicament a été signalé comme causant une maladie pulmonaire.

Tableau 2.

Acute Exacerbation of Interstitial Lung Disease

Diffuse alveolar damage on backdrop of the underlying ILD

Idiopathic pulmonary fibrosis, Connective-tissue-associated ILD

Acute Interstitial Pneumonitis

Organizing diffuse alveolar damage

Idiopathic (Hamman-Rich syndrome), collagen vascular disease, cytotoxic drugs, infections

Acute Eosinophilic Pneumonia

Eosinophilic infiltration and diffuse alveolar damage

Idiopathic, médicaments

Pneumonie organisatrice cryptogénique aiguë

Pneumonie organisatrice

Maladie vasculaire idiopathique au collagène, médicaments, radiations, infections

Pneumopathie aiguë d’hypersensibilité

Pneumopathie granulomateuse et cellulaire avec lésions alvéolaires diffuses

Antigènes inhalés

Les glucocorticoïdes sont le pilier du traitement si la capillarite pulmonaire est l’étiologie du DAH.

Dose: Méthylprednisolone 500 mg à 1g par jour ou en doses divisées sur trois jours puis 0.5 mg / kg / jour
Durée: une diminution généralement prolongée au fil des mois à mesure que des agents immunosuppresseurs épargnant les stéroïdes sont initiés et prennent effet

D’autres médicaments immunosuppresseurs visent l’étiologie sous-jacente (voir tableau 3) et sont administrés en conjonction avec ou juste après le pouls glucocorticoïde.

Tableau 3.

Serologic	Non-serologic
Complete blood cell counts, Comprehensive metabolic panel, Coagulation studies, Blood smear	Urinalysis with microscopic evaluation
ANA, RF, anti-CCP, P-ANCA, C-ANCA (MPO, PR3), Anti-GBM antibodies, Anti-ds DNA, Antiphospholipid antibodies, Anti-Smith	Transthoracic echocardiogram
Complements, Cryoglobulins	CT chest
	Serial chest X-rays

Le cyclophosphamide peut être administré plus facilement chez les patients présentant un diagnostic préexistant de vascularite systémique et doit être envisagé chez les patients appropriés présentant une vascularite sévère. Une attention particulière doit être accordée à son utilisation empirique en raison du potentiel de toxicité prolongée et de son retard dans les effets thérapeutiques, qui peut aller jusqu’à trois semaines après l’administration. Le cyclophosphamide présente un profil d’effets secondaires important, notamment une suppression de la moelle osseuse – qui peut interdire son utilisation en unité de soins intensifs – et une cystite hémorragique. Malgré ces réserves, l’association de corticostéroïdes à impulsions et de cyclophosphamide a considérablement réduit la mortalité chez les patients atteints de vascularite systémique.

Si la décision est prise de commencer le cyclophosphamide, le traitement par voie intraveineuse présente des avantages par rapport à l’administration orale, en particulier chez le patient gravement malade. L’administration intraveineuse par rapport à l’administration orale est également efficace pour l’induction d’une rémission dans la vascularite associée à l’ANCA et présente moins de risque de neutropénie. Une hydratation adéquate et un prétraitement avec Mesna doivent être utilisés pour aider à réduire le risque de cystite hémorragique. Une surveillance attentive de la numération globulaire complète et de la fonction rénale doit être effectuée. Des ajustements posologiques appropriés doivent être effectués s’il existe des signes de neutropénie ou d’atteinte rénale.

Le Rituximab est un anticorps monoclonal anti-CD20 qui cible les lymphocytes B. Les corticostéroïdes à dose pulsée et le cyclophosphamide IV sont considérés comme la norme actuelle de traitement de la DAH due à une vascularite systémique; cependant, le profil des effets secondaires et le potentiel d’immunosuppresseur sévère peuvent limiter l’utilisation du cyclophosphamide. Selon RAVE-ITN, un essai randomisé, en double aveugle, à double mannequin et sans infériorité, l’utilisation du rituximab chez des patients atteints de vascularite associée à l’ANCA était aussi efficace pour induire une rémission que le cyclophosphamide.

Autres thérapies

Des mesures de soutien doivent être prises pour prévenir la morbidité. Chez le patient gravement malade, l’utilisation d’une stratégie de protection pulmonaire pour ventiler et corriger une coagulopathie sous-jacente doit être effectuée. L’infection étant une cause importante de mortalité chez les patients immunodéprimés, des précautions doivent être prises pour prévenir les infections iatrogènes.

Les thérapies de récupération sont utilisées pour prévenir la mort chez les patients gravement malades pour lesquels une stabilisation rapide est nécessaire et pour laisser le temps aux thérapies établies d’avoir effet:

ECMO: L’oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) est une thérapie qui sauve des vies chez les nouveau-nés et les enfants atteints d’insuffisance respiratoire sévère. Il nécessite l’accès à un perfusionniste qualifié et à un centre de soins tertiaires avec des chirurgiens expérimentés. L’ECMO a une contre-indication relative chez les patients atteints d’une maladie systémique; cependant, plusieurs rapports de cas décrivent l’utilisation de l’ECMO en cas d’insuffisance respiratoire sévère due à la DAH dans la vascularite systémique. Bien que ces rapports suggèrent que l’ECMO peut être utilisé, il faut veiller à choisir le patient approprié pour ce traitement, qui doit être considéré comme un traitement de dernière ligne.
Facteur VIIa recombinant humain: Le processus d’hémostase nécessite un facteur de coagulation intact et un endothélium vasculaire normal. Le processus de formation de caillots commence après une lésion de l’endothélium vasculaire qui libère le facteur VII. Le facteur VII circulant se lie au facteur tissulaire présent sur les cellules stromales et les fibroblastes créant le complexe VIIa / TF, initiant ainsi la cascade de coagulation extrinsèque. Plusieurs rapports de cas ont montré le retour efficace de l’hémostase chez les patients atteints de DAH lorsque la rf VIIa humaine est administrée par voie bronchoscopique ou par traitement par nébulisation. 1
Acide transexcamique (TXA): Un agent anti-fibrinolytique synthétique peu coûteux qui a été utile pour contrôler les saignements dus à la chirurgie buccale et cardiaque. Les chercheurs ont utilisé avec succès des injections aérosolisées et intrapulmonaires d’acide transexamique pour contrôler six cas de DAH d’étiologies différentes. Plusieurs sources citent un risque accru de crises postopératoires chez les patients ayant reçu TXA. Une vaste étude sur des patients ayant reçu du TXA pendant une chirurgie cardiaque a révélé que le TXA présentait des taux plus élevés de convulsions, de besoin de transfusions et de mortalité.

Le retrait du médicament ou de la toxine suspecté et les soins de soutien sont cruciaux dans les cas de DAH causés par des médicaments ou des expositions.

Quel est le pronostic pour les patients pris en charge de la manière recommandée?

L’histoire naturelle et le pronostic dépendent de la cause sous-jacente de l’AHD. Chez les patients traités de manière agressive avec un traitement dirigé par un diagnostic approprié, le taux de mortalité reste élevé, allant de 13 à 50%, selon le diagnostic sous-jacent et les effets secondaires du traitement. Si le DAH n’est pas traité, les patients meurent d’une insuffisance respiratoire progressive. Malgré les meilleures pratiques, les patients peuvent développer des épisodes répétés de DAH, avec lesquels des séquelles pulmonaires à long terme peuvent survenir, telles que des signes de fibrose pulmonaire et d’emphysème.

Quelles autres considérations existent pour les patients présentant une hémorragie alvéolaire diffuse?

AUCUN

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