Traitement de la douleur dans la pancréatite chronique

Avec Darwin L. Conwell, MD, MS, et Timothy B. Gardner, MD, MS

La douleur est le rapport le plus courant parmi les pancréatites chroniques (CP), et elle est souvent sévère, entraînant des effets néfastes sur la qualité de vie, a expliqué Darwin L. Conwell, MD, MS lors du Congrès mondial de gastroentérologie 2017 .1 Douleur CP « peut être constante ou intermittente », a déclaré le Dr Conwell à Practical Pain Management (PPM). Dr. Conwell est directeur de la gastroentérologie, de l’hépatologie et de la nutrition, ainsi que de la chaire Floyd Beman en gastroentérologie, au Centre médical Wexner de l’Université d’État de l’Ohio à Columbus.

La prévalence de la CP est d’environ 50 pour 100 000, selon les National Institutes of Health2, et bien qu’il existe de nombreuses options de traitement pour la douleur CP, la réponse au traitement est souvent imprévisible, incohérente et inadéquate, a noté le Dr Conwell. Comme les spécialistes de la douleur et d’autres médecins le savent bien, le potentiel de dépendance aux analgésiques opioïdes soulève un autre problème, avec le Dr. Conwell estime le risque à 20%.

Comprendre la douleur au CP

La CP se présente souvent comme un syndrome douloureux neuropathique complexe à plusieurs niveaux, a déclaré le Dr Conwell. Les niveaux de douleur affectent le:

• Cortex cérébral, avec réorganisation corticale et sensibilisation centrale (hyperalgésie et allodynie)
• Rachidien / Périphérique, avec hypersensibilité DRG et moelle épinière
• Intra-pancréatique, avec mécanisme neuropathique et nociception.3

La plupart des patients atteints de CP vus dans des centres de soins tertiaires ont des sources de douleur extra-pancréatiques, a expliqué le Dr Conwell. Dans sa propre étude sur 23 patients, les résultats du blocage neuroaxial différentiel ont démontré que 5, soit 22%, présentaient des douleurs viscérales, tandis que 78%, soit 18, présentaient des douleurs non viscérales. Parmi ceux-ci, 11 ont ressenti une douleur centrale, 4 une douleur somatosensorielle et 3 une douleur mixte.4

Chez les patients atteints de CP, la modulation inhibitrice descendante de la douleur peut être altérée, a déclaré le Dr Conwell. En conséquence, il a noté que le traitement devrait inclure la modulation de la douleur à partir des structures supraspinales et la sensibilisation du SNC.

Traitement & La séquence de gestion de la douleur

Parmi les options de traitement standard de soins sont: propoxyphène avec acétaminophène, tramadol, antioxydants, antidépresseurs tricycliques, SSRSS, inhibiteurs combinés de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, enzymes pancréatiques (PERT) et octréotide.1

Après avoir établi le diagnostic de CP, le Dr Conwell conseille aux praticiens de dire d’abord au patient, le cas échéant, d’arrêter de fumer et de cesser de consommer de l’alcool. La gestion non narcotique est la prochaine étape, avec des options comprenant;

• Agents d’appoint, tels que la prégabaline
• Antioxydants
• Tramadol
• PERT non enduit
• Repos pancréatique (alimentation NJ ou TPN)

Ensuite, les analgésiques narcotiques peuvent être une option, notamment:

• Opiacés
• Consultation de traitement de la douleur
• Dose narcotique de désintoxication ou de sevrage.

La caractérisation de la douleur est cruciale, dit-il, en utilisant des tests de capteurs quantitatifs et un blocage nerveux (CPB ou DNB). Pour la morphologie du canal, impliquant le grand canal, les options sont une thérapie endoscopique ou chirurgicale ou une splanchnicectomie thoracoscopique.

Pour la maladie des petits canaux, un traitement médical plus agressif peut être essayé, ainsi qu’une référence pour la gestion de la douleur, un blocage du plexus coeliaque ou des essais de médicaments. Si ces approches échouent, les médecins peuvent se tourner vers la splanchnicectomie thoracoscopique ou la pancréatectomie. « Si vous avez une petite maladie des conduits, c’est beaucoup plus difficile à traiter et à diagnostiquer », a déclaré le Dr Conwell à PPM.

Dr. Conwell recommande également qu’une équipe multidisciplinaire, comprenant un fournisseur de soins primaires, des spécialistes de la gestion de la douleur, des psychologues, des gastro-entérologues et des radiologues, puisse être cruciale pour traiter le patient CP. « La maladie va changer avec le temps », a-t-il expliqué. Une surveillance doit être effectuée pour rechercher un risque accru de diabète, de cancer du pancréas, de maladie métabolique des os et de fracture de la hanche. Les risques sont réels, a-t-il déclaré. Les patients sont également à risque de dépendance aux opioïdes et doivent être suivis à long terme.

Ceux qui souffrent de CP et de douleurs intraitables peuvent être dirigés vers un centre du pancréas, le Dr. Conwell a déclaré, notant les Centres d’excellence du pancréas désignés par la Fondation nationale du pancréas comme des choix optimaux.

Point de vue des experts

L’information la plus importante sur la PC pour le PCP et le spécialiste de la douleur est que « C’est une maladie progressive, très débilitante et généralement incessante », a déclaré Timothy B. Gardner, MD, MS, directeur du programme de bourses de gastroentérologie et d’hépatologie et professeur agrégé de médecine à la Geisel School of Medicine de Dartmouth. Il a examiné la présentation du Dr Conwell pour PPM.

« L’idée d’un correctif avec une intervention peut souvent être vue avec des maux de dos ou d’autres conditions, mais ce ne sera pas le cas avec CP ‘ », a-t-il déclaré à PPM. Et, souligne-t-il, il peut s’agir d’une maladie terminale.

« Les patients sont souvent étiquetés comme des toxicomanes ou des toxicomanes », a déclaré le Dr Gardner, « et ce n’est pas du tout le cas. »La douleur peut être intense, mais « le seul remède que nous avons est la pancréatectomie … et qui est lourde de complications. »

Lui aussi approuve les changements de mode de vie des patients, mais concède qu’un praticien doit « tout faire pour éviter les opiacés, mais chez beaucoup de ces patients, vous devrez utiliser des opiacés. »

Les Drs Conwell et Gardner n’ont signalé aucune divulgation.

1. Congrès Mondial de Gastroentérologie à l’ACG 2017, le 17 octobre, Orlando.

2. Fondation nationale du Pancréas. À propos De la Pancréatite chronique. » https://pancreasfoundation.org/patient-information/chronic-pancreatitis/. Consulté le 18 octobre 2017.

3. Demir, IE et coll. Mécanismes de la douleur dans la pancréatite chronique: d’un maître et de son feu. Landenbecks Arch Surg. Fév 2011. Disponible à: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3026929/. Consulté le 19 octobre 2017.

4. Conwell, DL et coll. Rôle du blocage neuroaxial différentiel dans l’évaluation et la prise en charge de la douleur dans la pancréatite chronique. Amer J de Gastroent. Fév 2011. Disponible à l’adresse suivante : http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002927000022528, consulté le 19 octobre 2017.